讲义综合影像对肝脏病变诊断.docx
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讲义综合影像对肝脏病变诊断
综合影像对肝脏病变
诊断与鉴别诊断的价值
叶慧义等
北京解放军总医院放射科
综合影像
•US:
Ultrasound（Ultrasonography）
•CT:
ComputedTomography
•MRI:
MagneticResonanceImaging
•其他（如：
DSA，核素等）
图像观察
US
•病变的回声类型（低、等、高或强）
•病变内回声的均匀性
•病变周围情况：
有无低回声晕等
•彩色多普勒显示病变内外血流信息
•超声对比剂动态增强观察血流动力学
图像观察
CT
•病变的密度（低、等和高密度）
•病变内外密度的均匀性
•病变周围：
有无假包膜等
•病变动态增强的方式（血流动力学）
•双时相或三时相或多时相扫描
图像观察
MRI
•病变信号强度（低、等和高信号）
•病变信号的均匀性
•病变周围：
有无假包膜等
•病变的血流动力学（多时相动态观察）
•非特异性造影剂（如：
Gd-DTPA） 特异性造影剂（如：
Resovist或/和Feridex）
影像检查流程或程序
肝脏
US + AFP
单发 多发
螺旋CT或MRI 螺旋CT或MRI
术前CTAP 肝穿或TAE
影像诊断思维方式
•定位诊断 定性诊断
•肿瘤 非肿瘤
•良性、恶性 炎性、其他
•准确诊断（具体病名）
肝病变诊断与鉴诊思维方式
•首先确认是局灶、弥漫还是其他病变
•其次确认病变的血供（多或少血供）
•再结合肝脏有无肝硬化背景进行分析
•能否从上述特征确定病变的良、恶性
•能否从上述特征确定病变为某一病种
•如：
肝细胞癌、胆管细胞癌、转移瘤血管瘤、FNH、HAML等
•再逆向思维能否除外上述病变
怎样看CT和MRI片？
•首先观察CT和MRI的质量（特别是清晰度层次感）能否满足最基本的诊断要求
•其次看片子的四角，特别是扫描参数的选择是否适当
•病灶和背景的密度、信号及强化方式
•先定位诊断，再定性诊断
腹部MR扫描参数
•以横轴位为主，辅以冠状或/和矢状位
•脂肪抑制的FSET2WI，屏气梯度回波T1WI*，
•不能屏气的患者可选用SET1WI
•行动态增强者可考虑选用屏气单次激发FSET2WI
•如T1WI可疑高信号或怀疑存在脂质，应采用脂肪抑制和/或化学位移成像（CSI）
•常规用3D多时相动态增强扫描（Gd-DTPA）
•据需要选用肝特异性造影剂（Resovist或Feridex）
肝脏亚段的划分
•三条肝静脉主干和门脉右主支为标记
•I：
尾叶 V：
右叶前下段
•II：
左叶外上段 VI：
右叶后下段
•III：
左叶外下段 VII：
右叶后上段
•IV：
方叶（左内侧段）VIII：
右叶前上段
MRI：
长短、高低和黑白
T1WI T2WI
黑低信号长T1 黑低信号短T2
白高信号短T1 白高信号长T2
肝脏疾病的影像诊断
肝脏局灶病变
肝囊肿
（单纯性、复杂性）
•US：
液性回声，无血流频普
•CT：
水样密度，动脉期、门脉期和延迟期：
无强化
•门脉期和延迟期：
囊肿周围肝实质似见薄环状强化，这由肝实质强化衬托所致
肝囊肿
（单纯性、复杂性）
•T1WI：
低信号，T2WI：
均匀高信号
•动脉期、门脉期和延迟期：
无强化
•门脉期和延迟期：
囊肿周围肝实质似见薄环状强化，这由肝实质强化衬托所致
诊 断
•术前影像诊断：
囊腺瘤或癌
•术后病理诊断：
肝囊肿并出血
肝脏血管瘤
•长T1，均匀长T2（“灯泡征”）
•动脉期和门脉期：
周边结节状明显强化，延迟期：
显著强化，持续时间>5分钟
•动脉期或门脉期：
整个肿瘤明显强化，持续时间>5分钟
•动脉期和门脉期：
周边结节状明显强化，延迟期：
显著强化，持续时间>5分钟，肿瘤内始终存在不强化的斑痕
病例简介
•男，46岁，US发现肝多发占位
•患者否认乙型肝炎病史
肝血管瘤影像表现
肝血管瘤影像表现
肝血管瘤影像表现
诊 断
•完全性内脏转位
•肝多发海绵状血管瘤
肝血管瘤影像表现
肝血管瘤影像表现
肝血管瘤影像表现
肝血管瘤影像表现
肝血管瘤影像表现
肝血管瘤影像表现
肝脏脂肪肝
•鉴别诊断要点：
无占位效应，可见正常血管穿越
•好发部位：
左叶内侧段和外侧段
•US：
强回声，无异常血流频普
•CT：
稍低或低密度，动脉期无强化门脉期和延迟期轻或中度强化
•T2WI等信号，T1WI稍高或等信号
肝脏局灶脂肪肝影像表现
肝脏局灶脂肪肝影像表现
肝脏弥漫脂肪肝影像表现
肝脏弥漫脂肪肝影像表现
肝脏弥漫脂肪肝影像表现
肝脏弥漫脂肪肝影像表现
肝脏局灶结节性增生
FNH：
focalnodularhperplasia 典型表现
•无肝炎病史，HBsAg（–）；中青年女性多见，可见于其他年龄组的男女性
•临床上常常无症状，多由US查体发现
•病理：
均匀肿块，无包膜，由正常或接近正常肝细胞、胆管和枯否氏细胞构成中心或偏心可见斑痕，很少坏死和出血
FNH典型影像表现
•US：
稍低或等回声，星芒壮丰富血流
•CT：
稍低或等密度，动脉期：
中度~显著强化，门脉期：
“Wash-out”轻度强化，斑痕无强化，延迟期斑痕轻度强化
•MRI：
稍低或等T1，稍高或等T2； Gd-DTPA动脉期：
中度~显著强化，门脉期：
“Wash-out”轻度~中度强化，斑痕无强化，延迟期斑痕轻度强化
•Feridex：
T2WI呈低信号（与肝实质比较）
病例简介
•女，22岁，否认乙型肝炎病史，右上腹不适US发现肝实性占位，血供丰富（彩色多普勒血流呈星芒状）
•CT示等密度病变，动脉血供丰富，增强方式“快进快出”，未见斑痕
FNH典型表现
诊 断
•Gd-DTPA：
FNH
•上海手术切除病理诊断：
FNH
病例简介
•男，38岁，无症状，无乙肝病史
•外院US查体发现肝内多血供块影
FNH典型表现
FNH典型表现
FNH典型表现
诊 断
•Gd-DTPA：
FNH
•Feridex：
FNH
•2001-09-29 手术切除 病理诊断：
FNH病理号：
369385
病例简介
•男，60岁，US发现肝占位
•患者否认乙型肝炎病史
多血供肝肿块
多血供肝肿块
多血供肝肿块
诊 断
•术前影像诊断：
FNH
•2001-10-30 手术切除病理诊断（病理号370677）：
FNH
肝血管平滑肌脂肪瘤
HAML：
HepaticAngiomyolipoma
•1976年首次报道至今，国内外120余例
•中青年女性多见，肿块多单发，可多发
•国外5%~10%合并结节硬化，国内未见
•HAML与结节硬化的关系需进一步研究
•病理分型：
混合型，肌瘤型，血管瘤型脂肪瘤型。
混合型最常见
•影像表现的特异性高，多能术前诊断
HAML典型影像表现
•无肝硬化背景的肝内肿块
•US：
多血供强回声肿块，可有低回声晕
•CT：
多血供含脂肪密度的肿块，强化方式快进快出（wash-out）或快进慢出
•MRI：
多血供含脂肪信号的肿块，假包膜常见，强化方式快进快出（wash-out）或快进慢出，延迟强化较明显
•MRI对脂肪和血管的敏感性和特异性最好
病例简介
•女，33岁，无症状，无乙肝病史
•US查体发现肝内多血供块影
肝多血供肿块
诊 断
•活检前影像诊断：
HAML
•病理诊断：
HAML（混合型）
HAML影像表现
（混合型HAML典型表现）
HAML影像表现
（混合型HAML典型表现）
HAML影像表现
（混合型HAML表现）
HAML影像表现
（肌瘤型HAML表现）
HAML影像表现
（血管瘤型HAML表现）
HAML影像表现
（混合型HAML伴囊变和出血）
HAML影像表现
肝脏与肾脏和结节硬化的关系
肝脏炎性假瘤
IPL：
InflammatoryPseudotumorof theLiver
•IPL是一种较少见良性病变，近年来有逐渐增多的趋势，已报道100余例。
多单发、可多发
•IPL是一种原因不明、非特异性炎性病变；组织学检查：
慢性炎细胞浸润和纤维组织增生
•病理分为浆细胞肉芽肿型；黄色肉芽肿型；血管炎型和坏死型等，两种以上病理类型常并存
•病理基础的多样化导致影像表现缺乏特异性
肝脏炎性假瘤影像表现
血管炎型
肝脏炎性假瘤影像表现
血管炎型
肝脏炎性假瘤影像表现
血管炎型
肝脏炎性假瘤影像表现
浆细胞肉芽肿型
肝脏炎性假瘤影像表现
浆细胞肉芽肿型
炎性假瘤（坏死型）
炎性假瘤（坏死型）
肝腺瘤
•无肝炎病史，HBsAg（–）
•国外：
中青年女性多见，与口服避妊药有关
•国内：
男性不少见，与口服避妊药无关
•影像表现缺乏特异性
•无肝硬化背景、信号混杂、T1WI呈高信号有假包膜的多血供肿块应考虑腺瘤的可能性
肝腺瘤影像表现
肝腺瘤影像表现
肝腺瘤影像表现
肝腺瘤影像表现
肝癌的发生
Hepatocarcnogenesis
肝炎、肝硬化（再生结节）
不典型腺瘤样增生结节（癌前病变）
癌前病变（局灶癌变）
小肝癌、大肝癌
再生结节
弥漫分布毫米~3cm大小的结节
病理：
分为小结节和大结节型
US和CT表现缺乏特异性
MR平扫，T1WI：
稍高或等信号T2WI：
低或等信号
动态增强，动脉期：
无强化，门脉期和延迟期：
周边轻度强化
再生结节
再生结节
再生结节
再生结节
再生结节
对肝硬化
（再生结节）患者
尽可能（常规）行 MR（亦可CT） 多时相动态增强扫描以便早期发现小癌灶
肝硬化再生结节的基础上
出现单发或多灶肝细胞癌
肝硬化再生结节的基础上
出现单发或多灶肝细胞癌（3月后）
肝癌癌前病变
肝脏不典型腺瘤样增生结节
肝癌癌前病变名称术语繁多、复杂
曾用名：
腺瘤样增生，腺瘤样增生结节，巨大再生结节，不典型腺瘤样增生，结节增生，早期肝癌等
不利于交流，不利于标准化管理
国外统一用：
dysplasticnodules
我国习惯：
不典型腺瘤样增生结节
不典型腺瘤样增生结节
DysplasticNodules
结节性肝细胞增生，其中至少有1mm以上的肝细胞呈不典型增生，但组织学上无任何恶性肿瘤的证据
大体标本：
dysplasticnodules与周围硬化或非硬化的肝实质不同，推压临近组织
组织学上分为：
lowgrade和highgrade
肝癌癌前病变的影像表现
US、CT表现缺乏特异性，能帮助判断血流动力学（多或者少血供）
MRI T1WI：
高信号，用脂肪抑制后高信号无变化；T2WI：
低信号
特异性造影剂（Feridex）：
低信号
肝癌癌前病变的影像表现
肝癌癌前病变的影像表现
癌前病变局灶癌变的影像表现
血流动力学的变化：
常常从少血供向多血供转变（US、CT等）
T1WI：
高信号向等和低信号转变T2WI：
低信号向等和高信号转变
病变内出现脂肪：
T1WI的高信号用脂肪抑制后部分或完全消失
癌前病变局灶癌变的影像表现
（癌变征象：
脂肪变）
小肝细胞癌的影像表现
（SHCC典型表现：
多血供）
有明确的乙肝病史，HBsAg（+）
US：
低回声，低回声晕，高速A血流频谱
CT：
低密度，可有假包膜，动脉期：
轻~中度强化，门脉期：
“Wash-out”,延迟期无强化（偶有轻度强化）
MRI：
T1WI呈低信号，T2WI为稍高信号，可有假包膜；动脉期：
轻度~中度强化，门脉期：
轻度~中度强化“Wash-out”存在，延迟期：
轻度~中度强
SmallHCC：
Hypervascular
SmallHCC：
Hypervascular
SmallHCC：
Hypervascular
SmallHCC：
Hypervascular
（含脂肪）
SmallHCC：
多灶
肝细胞癌影像表现
Gd-DTPA 与 Feridex的比较
小肝细胞癌的影像表现
（SHCC典型表现：
多血供）
US、CT和MRI表现均典型（诊断容易）
MRI呈典型表现，US和CT表现不典型
这种情况下，常常以MRI的表现更准
US和CT的表现典型，MRI不典型
这种情况下，常常以MRI的表现为准
小肝细胞癌的影像表现
（SHCC不典型表现：
少血供）
US和CT：
不均匀低或稍强回声、低密度或高密度；无明确的A样血流，A期无明确强化，门脉期和延迟期可轻度强化
MRI：
肝硬化背景明确，T1WI呈低~高信号，T2WI为低~高信号，A期无强化，门脉期和延迟期可轻度中度强化
SmallHCC：
Hypovascular
SmallHCC：
Hypovascular含脂肪
病例简介
女性，66岁，95年5月查体发现丙肝
US未见明确病灶
HBsAg（–），丙肝抗体（+）
AFP正常（参考值：
0~20）
小肝细胞癌？
其他？
诊 断
术前影像诊断：
多血供小肝细胞癌可能性大，不能完全除外炎性肉芽肿
腹腔镜切除术后病理诊断：
高分化肝细胞癌，（病理号：
384116）
肝内胆管细胞癌
intrahepaticchoangiocarcinoma:
典型表现
无明确的肝炎病史，HBsAg（–）
US：
强回声或混杂回声（低回声晕少见）
CT：
低密度（假包膜少见），动脉期：
轻度强化，门脉期：
轻度~中度强化，延迟期：
强化最明显（中度~显著强化）
MRI：
T1WI低信号，T2WI混杂高信号，（假包膜少见）；动脉期：
轻度强化，门脉期：
轻度~中度强化，延迟期：
强化最明显，中度~显著强化
肝内胆管细胞癌
intrahepaticchoangiocarcinoma:
典型表现
26/M 96-Aug-07 检查 96-Aug-23 手术完整切除
肝内胆管细胞癌
intrahepaticchoangiocarcinoma:
典型表现
26/M 99-Aug-26 检查 术后复发
肝内胆管细胞癌
混合细胞癌
（肝细胞和胆管细胞癌）
常常无肝炎病史
肝细胞癌和胆管细胞癌混合并存
影像表现取决于占大多数那种癌
混合细胞癌
（肝细胞和胆管细胞）
混合细胞癌
（肝细胞和胆管细胞）
肝脏原发淋巴瘤影像表现
肝脏继发淋巴瘤影像表现
肝脏淋巴瘤
肝内肿块伴有肝门和/或腹膜后多发淋巴结肿大应考虑到肝脏淋巴瘤的可能性
肝转移瘤
有恶性肿瘤的病史，肝新出现实性占位
可分为多血供和少血供转移
典型表现：
“靶征”等
肝脏疾病的影像诊断
肝脏弥漫性病变
肝脏融合性纤维化
（ConfluentFibrosis）
肝融合性纤维化的影像诊断
以肝右叶前段或左叶内侧段最常见
自肝门向外的楔形分布，亦可表现为肝脏外周部分条带状的结构而且不延伸至肝门，还可表现为亚段或肝叶体积萎缩
T1WI稍低信号、T2WI稍高或高信号
动脉期无强化或轻度强化、门脉期轻度或中度强化、延迟期中度或明显强化
病例简介
女性,37岁,无自觉症状
肝炎病史多年
B和CT：
斑痕性病灶？
肝脏融合性纤维化
肝脏融合性纤维化
肝脏融合性纤维化
肝脏融合性纤维化
肝脏铁过载
（血色素沉着症或血色病）
原发和继发
（IronOverload）
肝脏原发性铁过载
亦称之为特发性或基因性血色素沉着症（genetichemochromatosis）：
从肠道吸收过量的铁，并沉积在肝脏、心脏、胰腺、垂体前叶、关节和皮肤等脏器
早期，铁仅沉积在肝脏，可采用放血疗法；如未治疗，铁沉积进展可累及其他脏器，主要是胰腺和心脏
可出现肝硬化和肝细胞癌
肝脏继发性铁过载
主要由多次输血和溶血性贫血所致，很少引起肝硬化
铁沉积在网状内皮系统导致脾脏、肝脏和骨髓信号明显降低（短T2）
溶血性贫血所致铁过载的肝脏信号取决于铁重组入骨髓的速度、口服铁吸收的速度和有无输血史
地中海贫血的患者口服铁吸收增加，且无输血，可出现红细胞性血色素沉着症，主要累及肝脏
大多数溶血性贫血的患者接受输血，故出现多次输血所致的铁过载
镰刀细胞性贫血因肝脏铁迅速转载、代谢，一般肝实质的信号正常
病例简介
男,50岁,乏力、肝脾肿大、贫血2年余
否认输血史、无肝炎病史
B和CT：
肝脾肿大、血色病？
肝脏原发性铁过载
肝脏原发性铁过载
肝脏疾病的影像诊断
肝脏血管性病变
Budd-Chiari综合征
肝静脉回流受阻所引起一系列改变即Budd-Chiari综合征
也有人将下腔静脉肝内段阻塞导致的变化称之为Budd-Chiari综合征
可分为急性、亚急性和慢性
青少年多见
急性Budd-Chiari综合征
肝尾叶及中心部分肝实质的信号正常
外周肝实质在T1WI上为稍低或低信号脂肪抑制T2WI上为不均匀稍高或中等程度高信号
动脉期肝尾叶及中心部分肝实质轻度至中度不均匀强化、门脉期和延迟期强化程度下降，而外周肝实质轻度或无强化
亚急性Budd-Chiari综合征
侧枝血管不明显，肝尾叶轻度或中度增大
外周肝实质在T1WI为稍低信号、脂肪抑制T2WI上为不均匀稍高信号
动脉期外周肝实质在呈轻度不均匀强化、门脉期和延迟期呈轻度或中度不均匀强化
慢性Budd-Chiari综合征
肝内、外侧枝血管明显
外周部分肝实质在脂肪抑制T2WI的信号下降
注射Gd-DTPA后，中心与外周部分肝实质在动脉期、门脉期和延迟期强化程度的差异明显减少。
病例简介
男性,48岁,上腹部闷胀3月余
B和CT拟诊“Budd-Chiari”
亚急性Budd-Chiari综合征
亚急性Budd-Chiari综合征
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