三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室).doc

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创建“三级甲等综合医院”

临床、医技科室必备资料盒目录

（以下仅供参考）

一、《科室概况》

目录：

1.科室简介

2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历结构图。

7.科室人员职称结构图。

8.科室大型仪器设备清单。

9.科室获得的荣誉和奖励。

二、《人力资源管理》

目录：

1.科室人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：

姓名

性别

出生年月

学历

职　　称

工作年限

职称年限

2.各类人员资质管理（包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排）。

三、《科室管理》

目录：

1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设：

（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。

（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：

近三年开展情况：

如：

心脏骤停：

2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：

2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：

住院号******诊断：

出院诊断。

（３）近三年出院病人情况。

5.科内各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。

9.职能部门的监管记录。

10.科室的持续改进记录。

四、《制度建设》

目录：

1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

6.行业标准。

五、《医疗技术准入管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。

４.科室的一、二、三类技术目录。

５.职能部门的监管记录。

６.科室的持续改进记录。

六、《医疗技术及风险管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

２.紧急情况下人员替代方案。

３.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。

４.科室高风险患者管理记录本。

５.医疗技术管理报表（月报与年报）。

６.科室的持续改进记录。

七、《医疗质量与安全管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。

3.医疗核心制度的有关规定。

4.住院患者（手术患者）的病情评估制度。

5.科室“灾害易损性”分析。

6.本科室质量管理小组：

组长：

科主任

副组长：

带组副主任医师或主治医师

成员：

科室所有医生

7.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：

（1）可以分专题每月有侧重：

病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……

（2）手术科室：

除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。

（3）格式：

①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号****，执行好的或存在的问题；⑤改进意见：

存在哪些问题，如何改进、改进措施。

8.科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）。

9.临床科室医疗质量自查资料。

10.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。

11.科室的持续改进记录。

八、《医疗安全、不良事件投诉管理》

目录：

１.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录》

（1）《医院投诉管理办法》（医院文件）

（2）科室投诉管理办法（流程）

（3）投诉记录处理：

投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。

（4）科内每季度一次投诉管理分析会：

　对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）。

２.《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录》

（1）《医院不良事件管理办法》（医院文件）。

（2）***科不良事件上报规定：

（自己制定）。

（3）***科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）。

（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。

　例：

坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。

坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑倒问题加强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）。

（5）科室分析讨论意见。

（6）医院组织的安全分析记录。

３．高风险患者分析：

13项

（1）低收入阶层的患者。

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者。

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者。

（4）预计手术等治疗效果不佳者。

（5）本人对治疗期望值过高者。

（6）对交代病情重表示难以理解者。

（7）有发生征兆或已发生院内感染者。

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。

（9）有医疗纠纷倾向的患者。

（10）高风险手术患者。

（11）需要使用贵重自费药品或材料者。

（12）由于交通事故有可能推诿责任者。

（13）特殊身份的患者。

九、《科室各级医师医疗授权管理》

目录：

１.医院下发的相关文件。

２.各级医师处方授权表。

３.各级医师手术授权表。

４.各级医师操作授权表。

５.一类医疗技术授权档案。

６.各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表。

７.职能部门的监管记录。

８.科室的持续改进记录。

十、《教学管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科教信息。

3.教学组职责和制度。

4.教学组名单。

5.进修、轮转和实习医生（护士）带教计划（近2年）。

6.中专、大专、本科生见习、实习管理。

7.进修医生管理。

8.带教小讲座记录（图片、课件、签到）。

9.本年度实习生轮转表。

10.临床实习教学记录本。

11.临床教学查房记录本。

12.临床实习讲座记录本。

13.临床病历讨论记录本。

14.实习生签到本。

15.出科考试成绩汇总及试卷。

16.实习生请假条。

17.医教科、护理部督导持续改进记录。

十一、《科研管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.在研课题。

3.可持续性的科研发展情况：

（1）年度科研发展计划、人才梯队（医护）。

（2）近五年各级科研立项登记表（医护）。

（3）各级在研项目阶段性小结（或中期评估表）。

（4）近五年各级获奖科研项目登记表（医护）。

（5）近五年获授权专利登记表（医护）。

（6）科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护）。

（7）医教科、护理部对科室督导及持续性改进记录。

4.获奖成果。

5.近几年科室人员发表的论文登记（附论文复印件）。

年度

作者

期刊

论文名称

十二、《临床诊疗指南及操作规范》

目录：

1.常见病（内、外科系统至少15种疾病）专科诊疗规范。

2.临床技术操作规范。

3.外科手术操作技术规范。

4.常见病诊疗流程（前五种）。

5.持续改进记录。

十三、《单病种质控管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.单病种质量控制实施小组成员及分工表。

3.单病种质量控制的相关制度与工作流程。

4.单病种质量信息登记本。

5.职能部门的监管记录。

6.科室的持续改进记录。

十四、《临床路径管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.***科实施临床路径工作计划。

3.***科实施临床路径工作小组名单：

组长：

科主任

副组长：

带组副主任或主治医师

成员：

全体科室医师、护士长、责任护士

4.科室实施的临床路径病种目录及临床路径文本。

5.临床路径患者的入组率和入组完成率。

6.变异和退出原因分析记录。

7.临床路径定期评估记录（半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施）。

8.临床路径检测指标汇总表。

9.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。

10.科室的持续改进记录。

十五、《“危急值”管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医院危急值报告范围。

3.危急值管理制度、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录。

4.科室常见的“危急值”项目表。

5.科室“危急值”登记本（时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见）。

6.职能部门的监管记录。

7.科室的持续改进记录。

十六、《临床病例讨论记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.疑难危重病例讨论记录。

3.术前病例讨论记录。

4.住院超过30天患者上报表及讨论分析。

5.院内多学科综合诊疗会诊记录。

6.死亡病例讨论记录本。

十七、《院内、外会诊记录》

（一）《院内会诊记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.一个或多个专科同时会诊：

（1）会诊登记本。

（2）会诊小结。

3.职能部门的监管记录。

4.科室的持续改进记录。

（二）《院外会诊记录》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医师外出会诊登记表。

3.院外专家来院会诊：

（1）来院会诊登记表。

（2）会诊记录本。

4.职能部门的监管记录。

5.科室的持续改进记录。

十八、《药事管理》

目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.医院抗菌药物分级使用制度。

3.201x年x月修订《xxx抗菌药物分级管理目录》。

4.抗菌药物临床应用管理制度。

5.抗菌药物处方权限名单（医院发文）。

6.临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）

7.科室抗菌药物临床应用管理小组名单。

组长：

副组长：

成员：

全体医师、护士长、科室院感责任人

8.科室医师抗菌素处方权限：

姓名

职称

抗菌素权限

主任医师

非限制性、限制性、特殊级

主治医师

非限制性、限制性

医师

非限制性

9.科抗菌药物临床应用管理实施目标：

（1）门诊抗菌素使用率：

<20%。

（2）住院抗菌药物使用率：

<60%。

（3）住院抗菌药物使用强度DDD值。

（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：

？

%。

（5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：

？

%。

（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：

？

%。

（7）手术科室预防性使用抗菌药物目标：

①预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过３小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。

预防用药选用：

外科头孢一代、特殊情况头孢三代.