科室日常医疗质量与持续改进记录讲解学习.docx

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科室日常医疗质量与持续改进记录讲解学习

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：

施启国主任

成员；李梦

质控员：

刘福萍

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

施启国主任：

对科室的医疗质量负总责。

刘福萍主治医师：

负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

李梦医师：

协助管理。

2018年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术 

1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

（三）医院感染管理

1.各班职责落实情况；

2.急救药品、器械的管理；

3．手卫生与自身防护落实；

4．抗菌药物合理使用；

5．医疗废物的管理；

6．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

2018、01、26

检查人员

主要检查内容

质量教育

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

1、未能持之以恒。

2、知识陈旧。

责任人：

主任

改进措施

1、加强学习，更新相关知识。

2、形成制度，持之以恒。

3、结合实际，警示教育。

效果评价

有所改进

质控员签字

2018年01月26日

科主任签字

2018年01月26日

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

用药安全

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

1、老年患者药物使用存在浓度过大

责任人：

各位医生、主任、护长

改进措施

老年患者药物使用要减量

效果评价

有所改进

质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

2018、2、26

检查人员

主要检查内容

药品不良反应监测和报告制度的落实

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

1、科室相关组织不健全，责任不明确。

2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。

3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。

责任人：

主任、医生

改进措施

1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。

2、加强相关知识的培训。

3、加强督导。

效果评价

有所改进

质控员签字

2018年2月26日

科主任签字

2018年2月26日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2018、3、28

检查人员

主要检查内容

医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。

2、各种记录不够及时，详细。

3、医生与家属的沟通不够。

责任人：

主任、医生

改进措施

1、加强工作责任心。

2、及时上报医疗安全上报表。

3、重视和及时处理患者投诉。

4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态

效果评价

有所改进

质控员签字

2018年3月28日

科主任签字

2018年3月28日

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

2018、4、28

检查人员

主要检查内容

安全制度的落实

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。

2、提示牌、安全标识不足。

3、有个别人在病区内吸烟。

责任人：

主任、护长

改进措施

1、加强安全教育。

2、完善各种安全标识和提示牌。

3、病区内严禁吸烟。

效果评价

有所改进

质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期

2018、5、30

检查人员

主要检查内容

医疗设备安全

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

1、各种设备操作规程尚未设立。

2、设备安全检查制度未设立。

责任人；主任

改进措施

1、完善相关制度。

2、加强设备检查。

3、严格按规程操作。

3、及时保养维护。

效果评价

有所改进

质控员签字

2018年5月30日

世界上的每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将这些饰品汇集到一起再进行新的组合，便可以无穷繁衍下去，满足每一个人不同的个性需求。

科主任签字

大学生的消费是多种多样，丰富多彩的。

除食品外，很大一部分开支都用于。

服饰，娱乐，小饰品等。

女生都比较偏爱小饰品之类的消费。

女生天性爱美，对小饰品爱不释手，因为饰品所展现的魅力，女人因饰品而妩媚动人，亮丽。

据美国商务部调查资料显示女人占据消费市场最大分额，随社会越发展，物质越丰富，女性的时尚美丽消费也越来越激烈。

因此也为饰品业创造了无限的商机。

据调查统计，有50%的同学曾经购买过DIY饰品，有90%的同学表示若在学校附近开设一家DIY手工艺制品，会去光顾。

我们认为：

我校区的女生就占了80%。

相信开饰品店也是个不错的创业方针。

2018年5月30日

调研提纲：

（二）创业弱势分析

“碧芝自制饰品店”拥有丰富的不可替代的异国风采和吸引人的魅力，理由是如此的简单：

世界是每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将其汇集进行再组合可以无穷繁衍。

科室日常医疗质量与持续改进记录

2003年，上海市总人口达到1464万人，上海是全国第一个出现人口负增长的地区。

检查日期

2018、6、28

检查人员

标题：

上海发出通知为大学生就业—鼓励自主创业，灵活就业2004年3月17日

体现市民生活质量状况的指标---恩格尔系数，上海也从1995年的53.4%下降到了2003年的37.2%，虽然与恩格尔系数多在20%以下的发达国家相比仍有差距，但按照联合国粮农组织的划分，表明上海消费已开始进入富裕状态（联合国粮农组织曾依据恩格尔系数，将恩格尔系数在40%-50%定为小康水平的消费，20%-40%定为富裕状态的消费）。

主要检查内容

据了解，百分之八十的饰品店都推出“DIY饰品”来吸引顾客，一方面顺应了年轻一代喜欢与众不同、标新立异的心理；另一方面，自制饰品价格相对较低，可以随时更新换代，也满足了年轻人“喜新厌旧”的需要，因而很受欢迎。

手卫生与自身防护落实

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

（5）资金问题1、洗手不够认真。

2、接触病人污物有时不戴手套。

3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到看每个病人都洗手。

责任人：

主任、护长、医务人员

改进措施

1、加强相关知识培训，提高认识。

2、申请安装非接触式水龙头。

3、申请购买便携式手消毒剂。

4、加强检查，发现问题及时纠正。

效果评价

有所改进

质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2018、7、30

检查人员

主要检查内容

医务人员职责落实

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。

责任人：

主任、各级医生

改进措施

1、提高认识

2、加强学习

3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。

效果评价

有所改进

质控员签字

科主任签字

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

病历书写

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

1、病历不及时完成

2、首页漏项目

3、医嘱用商品名

4、病历书写简单欠分析

5、辅助检查不完善

改进措施

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习

2、强调加强工作责任心

3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价

病历书写质量有所改进

质控员签字

科主任签字

每月医疗质量控制重点

一月份：

病历书写

二月份：

三级查房制度落实

三月份：

死亡病例讨论和疑难病例讨论

四月份：

交接班制度的落实

五月份：

查对制度的落实

六月份：

会诊制度的落实

七月份：

知情谈话制度的落实

八月份：

抗菌药物的合理使用

九月份：

分级护理制度

十月份：

药品不良反应报告

十一月份；医院感染报告

十二月份：

医院感染暴发的应急处理

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任，加强责任追究。

每月医疗质量控制重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份；

十二月份：

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

一、加强教育、提高认识

二、加强业务培训，提高业务能力

三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理

四、明确责任，加强责任追究。

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日