顺德区困难群众医疗救助实施办法.docx

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顺德区困难群众医疗救助实施办法

顺德区困难群众医疗救助实施办法

（征求意见稿）

第一章总则

第一条　为进一步完善我区医疗救助制度，保障困难群众基本医疗权益，根据国家、省、市有关法律法规和相关政策，结合本区实际，制定本办法。

第二条　医疗救助制度遵循下列基本原则：

（一）公开、公平、便民、高效。

（二）保障基本医疗权益。

（三）与经济社会发展水平相适应。

（四）与其他社会保障制度相衔接。

（五）以自救为主、社会救助为辅。

第三条　为切实推进全区医疗救助工作，成立佛山市医疗救助工作委员会顺德分会（以下简称区医疗救助分会），分会主任由区政府分管领导担任，区政府分管副秘书长及区人社局常务副局长担任副主任，成员由区人社局、区人口和卫生药品监督局、区财税局，区社会保险基金管理局等部门分管领导组成。

区医疗救助分会下设办公室，负责区医疗救助工作日常工作。

办公室设在区人社局，由区人社局分管副局长担任办公室主任。

各镇人民政府、街道办事处及各村（居）委会在区分会的指导下，负责医疗救助制度的具体实施。

第二章医疗救助对象

第四条　具有本区户籍的以下人员：

（一）城乡最低生活保障对象；

（二）低保临界对象；

（三）城乡“三无”人员，即无收入来源，无劳动能力，无法定赡养人、扶养人或者抚养人，或其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的城乡居民；

（四）农村五保供养对象。

第三章医疗救助项目和标准

第五条免费参加本区的城镇居民基本医疗保险（低保临界对象除外）。

第六条本区范围内实行门诊基本医疗减免，包括以下项目：

（一）区、镇（街道）医院总院免收普通门诊挂号费、诊查费；基层医疗卫生机构按顺规通【2011】113号文执行，即“非参保人员一般诊疗费按50%收取，参保人员一般诊疗费按规定享受医保基金报销后，超出部分再按50%收取。

”

（二）药费（不含自费药及保险赔付部分）8.5折优惠；

（三）“三大常规”检验费、出诊费8折优惠。

第七条购买了本区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的救助对象可享受重大疾病住院“一站式医疗救助”服务。

（一）救助对象患重大疾病到佛山市内各医保定点医疗机构住院治疗时，住院起付线纳入救助项目，全免住院诊查费、空调降温费、肌肉注射费等。

（二）重大疾病住院的医疗费用，其个人核准医疗费用的自付部分救助报销比例：

在一级医保定点医疗机构就医的报销比例为70%；在二级医保定点医疗机构就医的报销比例为60%；在三级医保定点医疗机构就医的报销比例为55%；在市外医保定点医疗机构就医的报销比例为50%。

年累计救助金额不超过5万元。

救助对象住院时免收住院押金,出院结算时救助对象只需支付除基本医疗保险等报销补偿、救助后的个人缴费金额。

报销规则：

困难救助对象救助金额=个人自付金额*救助比例。

个人自付金额=总费用—自费金额—各类医疗保险单位报销赔付金额—其他补助金额。

（三）本办法所称的“一站式医疗救助”是指困难群众在享受了各类医疗保险单位报销赔付金额、其他补助后，对其个人核准医疗费用的自付部分，给予适当比例救助。

个人核准医疗费用是指符合本区社会基本医疗保险制度所规定《用药目录》的药品、诊疗项目目录、医疗服务设施的费用。

第四章救助程序

第八条　免费参加区的城镇居民基本医疗保险（低保临界对象除外）的，具体参保手续由各镇（街道）人社局与当地社会保险基金管理局的派驻机构衔接投保手续，不需要救助对象本人申请。

第九条实施门诊基本医疗减免的，执行以下救助程序：

（一）救助对象持《顺德区医疗优惠证》可在区内定点医疗救助单位的任何一间医疗机构使用，挂号、入院时必须先出示优惠证。

（二）《医疗优惠证》一年换发一次，每年申请救助对象待遇期间同时核发，医疗优惠证为一卡两证。

其中一面为《顺德区医疗优惠证》并加盖区人口和卫生药品监督局公章。

另一面为《顺德区低保证》，或《顺德区低保临界证》，或《顺德区五保证》，并加盖区人力资源和社会保障局公章。

（三）如持证人在证件有效期内死亡或不符合救助条件的，由村（居）委会收回证件并及时交回所在镇（街道）人社局进行注销登记。

第十条“一站式医疗救助”申请程序：

（一）救助对象到市内各医保定点医疗机构住院治疗时凭本人身份证、“顺德区低保证”、“顺德区低保临界证”、“顺德区五保证”直接在其就医的医疗保险定点医疗（服务）机构办理医疗费减免。

救助对象出院结算时应主动申报各类保险单位报销赔付金额及其他补助金额。

（二）救助对象患重大疾病在市外各医保定点医疗机构住院治疗时，先由个人支付医疗费用，治疗结束后到户口所在地镇街人社部门提出医疗救助申请并提供以下相关材料：

1、申请人身份证或户口簿原件及复印件（委托他人申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件）,《顺德区低保证》或《顺德区低保临界证》或《顺德区五保证》。

2、相关定点医疗机构出具的疾病证明书、用药及诊疗项目清单、转诊证明、转院通知及医疗费用的有效票据。

3、获得各类医疗保险单位报销赔付金额的凭证、其他救助的凭证。

4、其他需提供的资料。

（三）镇街道人社部门应自受理材料之日起15个工作日内对申请人的材料进行审核，符合申请条件的，按医疗救助报销规则给予救助；不符合申请条件的，镇街人社部门应将处理结果书面告知申请人，并说明理由。

第十一条"一站式医疗救助"资金的审核结算与支付：

（一）救助对象在佛山市范围内医疗保险定点服务机构住院发生的医疗费用，按照本办法的医疗救助报销规则，救助对象只需支付除基本医疗保险等报销补偿、各种救助后的个人缴费金额。

佛山市内医保定点机构定期对本机构发生的我区户籍救助对象结算费用进行汇总，并将汇总表及住院单据（按佛山市社保局在信息系统自动生成支付数据的格式）提交到区医疗救助分会办公室进行核算。

区医疗救助分会根据审核结果将医疗救助金划拨给佛山市内各医疗定点机构，结算时间：

每年7月结算本年度上半年费用，每年1月份结算上年度下半年的费用。

（二）救助对象在佛山市外的医疗保险定点服务机构发生的医疗费用，由镇街人社局审核后，通过银行发放给申请人。

第五章资金的筹集和管理

第十二条　“一站式医疗救助”项目由区级财政设立医疗救助专项资金，“一站式医疗救助”资金的来源：

（一）各级财政每年按当地城乡居民最低生活保障标准人月增加14%的比例（当年低保标准×0.14×12个月×当年低保人数）预算安排的医疗救助资金。

（二）各级每年社会福利彩票公益金地方留成部分中按20%比例安排的医疗救助资金。

（三）上级下拨的医疗救助资金。

（四）社会各界捐赠的定向用于医疗救助的资金。

（五）各级财政补充安排的医疗救助资金。

（六）其他资金。

第十三条“一站式医疗救助”资金纳入人民银行佛山市辖区内各支行最低生活保障资金专户，在低保金专户中设立专项，专款专用。

财政安排的医疗救助资金划拨、支付不得与低保资金相互混账核算，要按有关规定办理医疗救助资金的汇集、核拨、支付等业务。

第十四条救助对象患重大疾病到市内各医保点医疗机构住院治疗时，全免住院诊查费、空调降温费、肌肉注射费，全免项目费用由市内各医保定点医疗机构和医疗救助资金各承担50%。

第十五条　门诊基本医疗减免费用由定点医疗救助单位负责。

第十六条购买城镇居民基本医疗保险（低保临界对象除外）的费用由各镇（街道）负责。

第六章部门职责

第十七条　区人社部门负责所辖区域内医疗救助综合协调工作，可委托专业社会组织，负责提供医疗救助相关医学专业意见和业务咨询，开展医疗救助相关调查和制度评估等工作。

履行以下职责：

（一）及时收集汇总“一站式”医疗救助对象的详细信息。

（二）负责享受“一站式”医疗救助对象在本市医保定点医疗机构发生的救助对象参保病人结算的费用进行审核，并协调财政部门及时将救助资金划入相关的医疗机构。

（三）对镇人民政府、街道办事处的医疗救助工作进行指导、管理和监督。

第十八条镇人民政府（街道办事处）履行以下职责：

（一）负责本办法规定的救助对象在市外医保定点医疗机构就医后的申请救助，并做好发放工作。

（二）负责本级救助对象医疗救助资金的预算安排和落实，确保专款专用。

第十九条　财税部门履行以下职责：

（一）负责救助对象医疗救助资金的预算安排和落实，确保专款专用。

（二）配合人社部门制定“一站式”医疗救助标准。

（三）将“一站式”医疗救助资金纳入人民银行佛山市辖区内各支行最低生活保障资金专户，在低保金专户中设立专项，专款专用。

（四）会同人社部门拨付医疗救助金。

第二十条　区人口和卫生药品监督部门履行以下职责：

（一）负责辖区内定点医疗救助单位服务的管理和监督，制定并落实相关优惠措施，规范医疗救助服务行为，提高服务质量和效率。

（二）负责对辖区内的承办医疗机构进行监督管理，负责对医务人员进行业务培训，规范医疗行为，为各类参保人员提供基本医疗服务。

（三）加强对救助对象就医、用药的指导和管理，确保救助对象的就医、用药符合我市城乡居民基本医疗保险和城乡居民门诊基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施使用范围以及支付标准的相关规定。

第二十一条　区社会保险基金管理部门履行以下职责：

（一）协助人社部门制定“一站式”医疗救助标准。

（二）协助医疗救助信息化建设工作。

（三）负责对参加区城镇居民基本医疗保险的救助对象按章管理和服务。

第二十二条监察、审计部门负责对医疗救助资金的管理使用情况进行监督检查。

第二十三条慈善会、红十会等公益性社会组织积极开展募捐活动，开展个人实际负担医疗费用超过政府限额救助标准的本区户籍居民及居住在本区的外来人员的人道主义医疗救助工作，具体救助办法由社会组织自行制定实施。

第七章法律责任

第二十四条医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取救助金的，由区人力资源和社会保障局给予通报批评，并追回其冒领的医疗救助金，取消其医疗救助资格；情节严重的，依法追究法律责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

医疗保险定点医疗（服务）机构有骗取医疗救助金等欺诈行为的，由相关主管部门依法进行处理。

第二十五条从事医疗救助工作的相关部门及其工作人员有下列行为之一的，由上级机关、主管机关或所在单位责令改正，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）对符合医疗救助条件的申请不予受理，或未依法说明不予受理理由的。

（二）对符合医疗救助条件的申请拒不签署同意意见，或对不符合医疗救助条件的申请故意签署同意意见的。

（三）玩忽职守、徇私舞弊，贪污、挪用、扣压、拖欠、虚报医疗救助金，擅自提高或降低医疗救助水平的。

第二十六条医疗救助申请人或相关当事人对医疗救助申请不被受理、审批结果及行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第八章附则

第二十七条本办法的报销比例可由顺德区人力资源和社会保障局根据我区社会经济发展需要，会相关部门研究，作出相应调整。

第二十八条本实施办法自2012年XX月XX日起执行，《顺德区城乡医疗救助实施办法》同时废止。

第二十九条本办法由顺德区人力资源和社会保障局负责解释。