吉林省建设项目水资源论证报告表(试行)2020版.docx

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吉林省建设项目水资源论证报告表

（试行）

建设项目名称：

取水申请人名称（签章）：

联系人：

联系电话：

编制单位（或个人）（签章）：

项目负责人：

电子邮箱：

联系电话：

编制时间：

批 准（手签）：

审 定（手签）：

审 核（手签）：

项目负责（手签）：

编制人员（手签）：

编制主要依据（规范、标准、参考资料）：

6

编制单位营业执照复印件粘贴页

（个人编制的附具编制人身份证复印件）

第一部分取水申请人基本情况

取水申请人

指取用水资源的单位或个人，由一个单位（个

人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的

名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办

的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；

单位与个人联合兴办的，填写单位名称。

推举

的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具

的书面证明。

社会统一信

用代码证

（建设单位为个人的填

身份证号码）

法定代表人

职务

单位性质

按登记注册分“国有/集体/私营/股份合作/联

营/有限责任公司/股份有限公司/私营企业/

港澳台投资企业/外商投资企业/其它企业

行业类别

按国民经济行业分类

（GB/T4754－2017）填

写，保留到三级子分类

通讯地址

邮政编码

联系人

职务

联系电话

常用办公电话或手机号码

邮箱

第二部分建设项目概况

建设项目名称

立项或审批名称，与有关支撑文件保持一致

项目位置

指用水单元位置或办公地址。

文字描述详细到街道、村屯；主要参照物的坐标，如厂区大门。

建设性质

（新、改、扩建，整改并限期补办手续）

工程规模

主要产品及产量

审批部门

审批时间

计划投资

职工人数

开工时间

竣工时间

取水方案

水源类型，取水地点，取水方式，取水规模等

退水方案

退水地点，退水量，退水水质，退水方式等

必要性分析

新、改、扩项目论述建设必要性，整改项目的填写整改要求及整改时限

项目进展

简要介绍项目背景及来源、目前进展情况及取得的支持性文件

第三部分用水合理性及节水分析

取水用途

用途1

用途2

用途3

各用途用水量（m3）

年内用水时间

用水年限

是否处于城市管网覆盖范围内

是否属于高耗水行业

用水工艺及流程

主要用水环节

循环用水情况

生产产品产量

产品1

产品2

产品3

生产用水定额

生产用水量（m3）

水质要求

水温要求

生活人口（人）

办公区1

生活区2

生活用水定额（m3/人/

生活用水量（m3）

水质要求

水温要求

主要节水环节及措施

核定项目合理取用水量

日用水量（m3/d）

年用水量

（m3/a）

损失水量（m3/a）

年取水量

（m3/a）

第四部分取水水源论证

取水方案及

水源名称

单一水源

联合供水

取水水源类型

地表水

地下水

再生水

矿坑涌水

其他

取水量（m3）

取水构筑物名称

可供水量（m3）

设计供水能力（m3/h）

水质现状

取水口数量及布局

取水地点及坐标

取水方式描述

月平均取水量（m3）

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

取水水源论证结论

水源方案

可供水量

供水能力

取水工程

取水口

原水水质

合理

不合理

满足

不满足

满足

不满足

合理

不合理

合理

不合理

满足

不满足

第五部分取水和退水影响分析

取水影响范围及用水户分布情况

取水影响解决措施或补偿协议

有关协议另附

退水组成

退水1

退水2

退水3

退水…

退水量（t）

·

退水污染物浓度

（mg/l）

退水处理方案及退水达标情况

入河排污口设置

退水影响范围内受影响对象情况

退水影响解决措施或补偿协议

有关协议另附

结论

第六部分水资源管理及保护措施

工程措施及预算

非工程措施

第七部分水行政主管部门审查意见

取水水源

取水工程

取水口

取用水方式

用水量（m3）

取水量（m3）

原水水质

退水方案

入河排污口

审查结论

（签章）

审查结论：

审查人员（签名）：

负责人（签名）：

审查单位（签章）：

年月日

9

10