医院感染质量检查标准.docx
《医院感染质量检查标准.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院感染质量检查标准.docx(66页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![医院感染质量检查标准.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2023-1/25/e830acd7-14f5-48fd-9fbf-f6a2801e81b0/e830acd7-14f5-48fd-9fbf-f6a2801e81b01.gif)
医院感染质量检查标准
一、医院病区医院感染质量考核标准
二、手术室医院感染质量考核标准
三、供应室医院感染质量考核标准
四、产房人流室医院感染质量考核标准
五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准
六、理疗医院感染质量考核标准
七、检验科医院感染质量考核标准
八、医疗废物质量考核标准
九、洗手操作考核表
一十、外科洗手操作考核表
一十一、手卫生依从性调查表
一十二、手卫生规监督检查表
一十三、安全注射观察表
一十四、2019年院感零容忍项目
附录:
消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值
一、医院病区医院感染质量考核标准
检查科室:
检查者:
检查时间:
一级项目
分值
二级检查项目
减分
减分原因
资料管理
8
按要求完成及时,记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录,每季度有质控讨论记录
院感病例,职业暴露案例有分析,整改措施,效果评价。
科室按要求进行院感相关知识培训(抽查2-4人)
清洁消毒灭菌管理
36
无破损、潮湿,存放规,无复用,无过期
严格执行查对制度,严格执行一人一针一管一用,严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液,查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)。
无过期物品:
无菌物品、一次性医疗用品,消毒剂、指示卡。
一次性医疗用品严禁复用
消毒剂的浓度、配制方确。
标识清楚,每日监测含氯消毒剂浓度并记录,及时更换。
各类物品浸泡时间符合要求
碘伏、酒精等消毒剂在规定时限使用,注明开启时间,瓶盖严密。
不能直接用棉签使用大包装(500ml)的碘伏、酒精。
小包装碘伏、酒精,使用期限为7天。
戊二醛按产品说明书使用。
每周更换。
每天监测浓度。
给氧用物清洁干燥、消毒备用(集中处置)。
湿化瓶及管道一人一用一消毒,持续吸氧患者鼻导管一用一换,湿化瓶的水为灭菌蒸馏水,每日更换。
吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒,液量不能超过2/3瓶,用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用,吸痰管一人一用一换。
雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
体温表、压脉带用后一人一用一消毒,容器每日清洁。
紫外线灯每周清洗擦拭有记录;有更换灯管日期记录;累计时间记录。
每半年有紫外线灯管强度监测记录
治疗室、处置室、换药室干净整齐,无杂物,无食品及私人物品,每班清洁、消毒,定期进行大扫除,无卫生死角
医务人员进入室,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程
抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间,超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装。
治疗车、换药车上物品摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区,治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。
压脉带
无菌包归类,规放置,标记明显,专柜保存,柜清洁,按灭菌日期依次排列,关闭严密,无菌物品外包装完整清洁,无破损,日期标注清晰在有效期,无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间,使用时间不得超过24小时,湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染。
复用器械用后及时清洗晾干保存
各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如:
炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病房)严格隔离,处置后严格终末消毒,不得进入换药室;感染性敷料应放在医疗垃圾桶。
医疗废物管理
6
医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性’字样,各垃圾桶加盖、定期清洁消毒
容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点。
并与接收人员签字。
职业防护
6
正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期
科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确
手卫生
10
严格执行手卫生规,掌握洗手指针,执行手卫生
手卫生正确性≥90%,手卫生依从性≥65%
各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂物品齐全合格
环境及患者安置管理
7
病室每天至少通风换气2次(条件允许时),每次>30分钟。
地面、物表清洁干燥病人被服清洁无污迹,每周更换一次,污染后及时更换
检查管理区域无积灰,无明显污渍,无异味
传染病、特殊感染等特殊患者安置合理
病床每日湿式清扫,一床一套。
一人一换。
禁止在病房、走廊清点更换下来物品,每周大扫除一次。
病人出院应对床单元进行终末消毒处理
院感病例管理
5
要求发现院感病例24小时上报,病原学检查率≥40%,漏报扣2分,迟报扣1分
及时发现院感暴发疑似病例并上报
传染病管理
5
发现传染病病例按要求及时上报(甲类2h,乙、丙类24h),报卡信息,传染病登记本,门诊日志等记录完整,信息准确,无漏项,缺项现象。
重点人群的管理
15
留置导尿患者落实CRUTI预防核心措施
留置静脉患者落实CRBSI预防核心措施
外科手术患者落实SSI预防核心措施,围手术期用药使用规,外来器械记录清楚
其他
2
总分
100
打分规则:
依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
二、手术室医院感染质量考核标准
检查科室:
检查者:
检查时间:
一级项目
分值
二级检查项目
减分
减分原因
资料管理
8
各种记录本按要求完成及时,记录真实有效
熟悉掌握院感相关知识(抽查)
病人的安置、工作人员要求及手术室环境
10
布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求;分无菌区、清洁区、污染区,区域间标志明确,简洁明亮。
按规定通道出入:
手术人员出入通道和手术病人出通道。
进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩。
帽子将头发完全覆盖。
出手术室穿外出衣及换鞋。
手术衣污染时及时更换。
手术室物品无尘,无污迹,无破损
合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过10人,含患者、医生、护士、麻醉师、实习、参观人员等
清洁消毒灭菌管理
41
无破损、潮湿、存放规、无过期、无复用
持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装禁止消毒液浸泡。
使用后无菌包六项(物品名称,灭菌日期,失效日期,打包者或编号,灭菌器编号,灭菌批次号)指示胶带粘贴于手术护理记录单上。
灭菌物品有相关记录,可追溯,无菌间物品放置有序,分类清晰,保持整齐,湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染
传染病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求,感染病人用过的医疗器材和物品,应按特殊感染污染可复用器械流程处理,术后手术间应严格终末消毒
各类仪器设备定期清洁、消毒,保持完好备用状态,及时维修,有维修记录。
无过期物品:
无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求
麻醉用器械应定期清洁、消毒,接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定,麻醉药品目录清楚,有标识,开启后超过24小时不得使用。
每周进行大扫除清洁工具专区专用,禁止二次浸泡
推车用后清洁消毒,被褥保持清洁,无血迹、污渍。
吸氧面罩、管道、湿化瓶一人一用,使用后按本院常用物品消毒规执行。
医疗垃圾管理
6
医院废物分类清楚,手术废弃的医疗品种及人体组织按医疗废物处理,记录完整
容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点。
并与接收人员签字。
职业防护
6
正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期
科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确
科室能根据手术变化,调整防护措施,急诊手术有传染病,化验结果前做好防控措施
手卫生
10
各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。
查看操作时的手卫生执行情况:
手术前、连台手术。
考核医师、护士外科洗手法。
手卫生正确率100%,依从性100%
环境卫生学监测
6
环境卫生学监测结果合格率≥90%,监测频次合格(院感办检查为准)
知晓环境卫生学采样操作规程
对环境卫生学不合格样本及时分析原因
其他监测
2
及时发现院感暴发疑似病例并上报
其他
3
总分
100
打分规则:
依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
三、供应室医院感染质量考核标准
检查科室:
检查者:
检查时间:
一级项目
分值
二级检查项目
减分
减分原因
资料管理
8
各种记录本按要求完成及时,记录真实有效
熟悉掌握院感相关知识(抽查)
设备设施的管理
25
去污区、检查包装之间应设实际屏障。
去污区与检查包装之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间(带)。
缓冲间(带)应设洗手设施,采用非手触式水龙头开关。
清洗消毒设备及设施应符合相关规定:
应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等,配有洗眼装置。
检查、包装设备:
应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、及带光源放大镜、压力气枪等
防护用品:
根据工作岗位的不同需要,应配备相应的个人防护用品,包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。
使用的清洗剂、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合相关标准和规定
下收下送车辆洁污分开,有明显标识,每次用后清洗消毒,分区存放。
有消毒记录
灭菌后物品应标识清楚,容齐全,按有效期顺序排列,在有效期使用,严禁不合格的无菌物品出科。
存放环境、条件符合要求,包布干净无破损。
清洗质量的管理
42
日常监测(科室人员掌握):
每次在检查包装时进行,应目测和(或)借助带光源放大镜检查。
清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
(查现场)
定期抽查(查记录):
每月应至少随机抽查3个-5个待灭菌包全部物品的清洗质量,检查的容同日常监测,并记录监测结果。
灭菌器械包应小于7公斤,敷料包布不超过5kg,应使用医用润滑剂进行保养,棉布包装材料一用一清洗,无污渍,灯光检查无破损,高度危险性物品放化学指示物
手工清洗应按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行,管腔器械应用清洗刷清洗腔后压力水枪冲洗,用干燥设备进行干燥,超声清洗时间不应超过10分钟
特殊感染物品按特定处理流程处理
清洗后的器械,器具和物品应进行消毒处理,湿热消毒温度,时间符合要求
无菌物品发放应记录日期,名称、数量、物品领用科室及灭菌日期
与县中医院灭菌器械交接有原始记录,记录清楚准确,可追溯
外来器械管理按相关文件执行,植入物应在生物监测合格后方可发放,紧急情况灭菌植入物时,使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测,化学指示物合格可提前放行,生物监测的结果应及时通报使用部门
灭菌标识的要求如下:
灭菌包外应有标识,容包括物品名称、检查打包者或代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期;或含有上述容的信息标识。
医疗垃圾管理
6
医院废物分类清楚,记录完整
容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点。
并与接收人员签字。
职业防护
6
正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期
科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确
手卫生
10
各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。
手卫生正确率100%,依从性100%
其他
3
总分
100
打分规则:
依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
四、产房人流室医院感染质量考核标准
检查科室:
检查者:
检查时间:
一级项目
分值
二级检查项目
减分
减分原因
人员
环境
管理
8
所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
进入分娩区更衣、换鞋
采用湿式清洁,用后擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
室布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。
整洁干净
凡患有或疑似传染病的产妇,应隔离待产、分娩,按隔离技术规程护理和助产,所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理
清洁消毒灭菌管理
41
无破损、潮湿,存放规,无复用,无过期
空气消毒器(紫外线)清洁消毒记录规
消毒液现用现配,持续使用有监测记录,使用中的消毒液浓度符合规定标准
每日接产前后或连台之间应及时消毒,遇污染随时清洁消毒。
对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇,应采取隔离待产、隔离分娩,按消毒隔离制度及规程进行助产,所用物品做好标识单独处理。
分娩结束后,分娩室应严格进行终末消毒。
新生儿辐射台箱用床单一用一消毒,有污染随时更换。
冰箱的清洁消毒符合要求。
温湿度监测合格,不得有私人物品。
产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。
哺乳用具一婴一用一消毒,隔离婴儿用具单独使用,应双消毒。
母婴一方有感染性疾病时,应予隔离,产妇在传染病急性期应暂停哺乳。
助产器械及物品必须一用一灭菌。
使用者应检查灭菌包合格后方能使用,包外六项标识清楚,公用护理用具按规进行消毒处理(体温计、袖带、听诊器等)
各类仪器设备定期清洁、消毒,保持完好备用状态,及时维修,有维修记录。
.新生儿出生使用的吸痰管,应一次性使用,吸痰用生理盐水一婴一甁。
磅秤上铺有消毒巾,每个新生儿一用一换
科自行消毒物品处理得当,合理保存,配备相关清洗用物(刷、酶、桶、池等)
分娩室管理
20
吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后,及时清洗、消毒或灭菌,干燥保存。
婴儿洗澡水为流动水,沐浴用具一婴一用一消毒.
无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。
(分类分层放置,无菌物品上层)持物筒、持物钳灭菌干燥保存,4小时更换,禁止消毒液浸泡
助产用的器械必须与处理脐带的器械分开使用,严禁用侧切剪刀断脐,缝合侧切口前应更换新的无菌手套。
母婴出院后,其床单位、婴儿床等应行终末消毒
医疗垃圾管理情况
6
医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性’字样,各垃圾桶加盖、定期清洁消毒
容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点。
并与接收人员签字
产房有胎盘记录本,记录详细,产妇放弃的胎盘按医疗废物处置。
胎盘记录,临床产妇,及医疗废物记录保持一致。
死胎死婴按规处置
污物间或垃圾暂存点干净整洁,无卫生死角
职业防护
10
正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期
科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确
科室能根据手术变化,调整防护措施,急诊手术有传染病,化验结果前做好防控措施
手卫生
10
各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格
查看操作时的手卫生执行情况:
分娩前、连台分娩。
考核医师、助产士外科洗手法。
手卫生正确率100%,依从性大于100%
熟悉掌握手卫生相关知识
其他
5
总分
100
打分规则:
依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准
检查科室:
检查者:
检查时间:
一级项目
分值
二级检查项目
减分
减分原因
资料管理
8
各种院感资料记录齐全,每季度进行生物监测,对监测不合格样本及时分析原因
熟悉掌握院感相关知识(抽查)
人员及环境管理
10
室清洁,每个治疗结束后对工作台面、诊椅、诊室进行清洁,无杂物,无食品及私人物品,每周大扫除
执行无菌操作规程,戴外科口罩、帽子、必要时护目镜或面屏,医用手套,手套一人一换,更换时洗手或手消毒
清洁消毒灭菌管理
46
无破损、潮湿,存放规,无复用,无过期
紫外线消毒记录正确,消毒液现用现配,持续使用有监测记录使用中的消毒液浓度符合规定标准。
接触破损的粘膜、血液、穿破口腔软组织或骨组织的器械:
手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周挂治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器必须灭菌,灭菌保存
接触皮肤或可能暴露在体液、唾液飞沫中的器械、可能被手污染的器械:
口镜、探针、牙科镊子等必须消毒,清洁保存
镜消毒选用五槽法:
流动水清洗(两头见毛刷3次)-酶灌洗(每清洗一条换一次)-水洗-消毒(10分钟)-水洗-干燥
凡穿破粘膜的镜附件,如活检钳、高频电刀等,必须灭菌,建议使用一次性。
结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的镜浸泡不少于45分钟
每日诊疗工作结束,用75%的乙醇对消毒后的镜各管道表面进行干燥,储存于专用洁净柜或镜房。
镜体应悬挂,弯角固定钮应置于自由位,储柜表面或者镜房墙壁表面应光滑、无缝隙、便于清洁,每周清洁消毒一次。
无菌物品开启包装后有效期24小时,标明开启时间
每日诊疗工作结束,必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒,吸引瓶、吸引管经清洗后,用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟,刷洗干净,干燥备用。
清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后,用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭
每日诊疗工作开始前,必须对当日拟使用的消毒类镜进行再次消毒,每日工作结束后对仪器进行终末清洁消毒
镜操作及其他无菌操作规,工作环境清洁,无生活用品、食品,清洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干
镜每季度进行生物监测
医疗垃圾管理情况
10
医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性’字样,各垃圾桶加盖、定期清洁消毒,一次性活检钳等用后毁形处理。
容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点。
并与接收人员签字
医疗废物管理本,正确记录,科室定期检查
职业防护
10
正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期
科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确
手卫生
10
各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。
查看操作时的手卫生执行情况
考核医师、护士洗手法。
手卫生正确率90%,依从性大于65%
熟悉掌握手卫生相关知识
其他
6
总分
100
打分规则:
依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部分值。
一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分。
六、理疗科医院感染质量考核标准
一级检查项目
分值
二级检查项目
减分
减分原因
资料管理
10
按要求完成及时,记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录,每季度有质控讨论记录
院感病例,职业暴露案例有分析,整改措施,效果评价。
科室按要求进行院感相关知识培训(抽查2-4人)
手卫生
10
各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格。
查看手卫生执行情况,考核六步洗手法。
手卫生正确率90%,依从性大于65%
职业防护
6
正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期
科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确
清
洁
消
毒
灭
菌
管
理
41
治疗室、处置室干净整齐,无杂物,无食品及私人物品,每班清洁、消毒,定期进行大扫除,无卫生死角
病房每日开窗通风,紫外线照射消毒有记录
保持物体表面及诊疗床清洁,定期更换床单、枕套等,如被污染应及时更换。
无过期物品:
无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。
进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程,正确进行穿刺部位的皮肤消毒;针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”,火罐“一人一用一消毒”。
进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程,必要时进行操作部位的皮肤消毒;相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。
一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用,用后按损伤性医疗废物处理;可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。
感染病例及传染病管理
18
要求发现院感病例24小时上报,病原学检查率≥40%,漏报扣2分
及时发现院感暴发疑似病例并上报
发现传染病病例按要求及时上报(甲类2h,乙、丙类24h),报卡信息,传染病登记本,门诊日志等记录完整,信息准确,无漏项,缺项现象。
医疗废物管理
10
医疗废物分类放置,无混放现象,标识清楚,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性’字样
2容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点。
并与接收人员签字。
其他
5