20妇幼卫生监测区县基本情况报表.docx

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20妇幼卫生监测区县基本情况报表

20年妇幼卫生监测区县基本情况年报表

区县编码：

□□□□□□

1.总人口数

□□□□□□□

2.15～49岁育龄妇女总人数

□□□□□□

2-1.其中：

已婚育龄妇女人数

□□□□□□

3.年内活产数

□□□□□

3-1.其中：

在医院活产数

□□□□□

3-2.在家活产数

□□□□□

3-3.计划内活产数

□□□□□

3-4.计划外活产数

□□□□□

4.人均收入（元）

□□□□□

5.财政支出总额（万元）

□□□□□□

5-1.其中：

卫生事业费

□□□□□□

5-1-1.其中：

妇幼卫生事业费

□□□□□□

6.妇幼保健机构总数

□□

7.妇幼保健机构中的人员总数

□□□

7-1.其中：

卫生技术人员总数

□□□

8.街道（乡镇）数

□□□

9.街道（乡镇）卫生院数

□□□

10.街道（乡镇）卫生院中的卫生技术人员数

□□□□

10-1.其中：

专职妇幼卫生技术人员数

□□□

10-2.兼职妇幼卫生技术人员数

□□□

11.行政村数

□□□□

12.卫生室数

□□□□

13.村医人数

□□□□

13-1.其中：

女村医人数

□□□□

14.村卫生员人数

□□□□

14-1.其中：

女村卫生员人数

□□□□

15.接生员数

□□□□

填表人签名（或盖章）：

报出时间：

年月日

表内逻辑关系：

①1＞2＞（2-1）②3＞（3-1）③5＞（5-1）＞（5-1-1）④7＞（7-1）

⑤10＞（10-1）+（10-2）⑥13＞（13-1）⑦14＞（14-1）

监测点活产数和孕产妇死亡季/年报表

表号：

卫统48-1表

制定机关：

卫生部

批准机关：

国家统计局

批准文号：

国统制[2012]184号

有效期至：

2014年12月

20年季

_____省（自治区、直辖市）

编号

区县/街道（乡镇）

本地户籍

非本地户籍

总人口数

活产数

死亡数

活产数

死亡数

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

填报单位填报人填报日期______________

填报说明：

1.本表由监测县区妇幼保健机构填报。

季报填写第

（1）-（4）栏。

年报表填写

（1）-（5）栏全年数。

2.第（3）、（4）栏指非本地户籍在监测地区内发生的活产数和死亡数，不受居住时间限制。

3.本表为季报和年报。

每年2月28日网络直报上年第4季度报表，5月28日直报本年第1季

度报表，8月28日直报本年第2季度报表，10月31日前直报第3季度报表和年报表。

年报

统计起止时间为前一年10月1日至本年度9月30日。

报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。

孕产妇死亡报告卡

表号：

卫统48表

制定机关：

卫生部

批准机关：

国家统计局

批准文号：

国统制[2012]184号

有效期至：

2014年12月

20年

编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村

姓名暂住址省市区县乡村相关联系电话

户籍□

1.本地2.非本地

计划内外□

1.计划内2.计划外

年龄□□

民族□

1.汉族2.少数民族（请注明____）

文化程度□

1.大专及以上2.高中或中专

3.初中4.小学5.文盲

家庭年人均收入（元）□

1.<10002.1000～3.2000～

4.4000～5.8000～

居住地区□

1.平原2.山区3.其他地区

孕产次

孕次□□

产次□□

人工流产、引产次□□

末次月经

年

月

日

分娩时间

年

月

日

时

死亡时间

年

月

日

时

分娩地点□

1.省（地、市）级医院2.区县级医院

3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室

5.家中6.途中7.其他

死亡地点□

1.省（地、市）级医院2.区县级医院

3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室

5.家中6.途中7.其他

分娩方式□

0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产

新法接生□

1.是2.否

接生者□

1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员

产前检查□

1.有2.无

初检孕周□□

产检次数□□

致死的主要疾病诊断

（a）直接导致死亡的疾病或情况

（b）引起（a）的疾病或情况

（c）引起（b）的疾病或情况

（d）引起（c）的疾病或情况

死因诊断依据□

1.病理尸检2.临床3.推断

根本死因分类□□

ICD-10编码□□□□□

区县级医疗保健机构评审结果□

1.可避免2.不可避免

影响死亡的主要因素□□

□□

□□

调查结论□□□

1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误

市地州级医疗保健机构评审结果□

1.可避免2.不可避免

影响死亡的主要因素□□

□□

□□

调查结论□□□

1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误

省级医疗保健机构评审结果□

1.可避免2.不可避免

影响死亡的主要因素□□

□□

□□

调查结论□□□

1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误

国家级评审结果□

1.可避免2.不可避免

影响死亡的主要因素□□

□□

□□

调查结论□□□

1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误

死亡病历摘要或调查小结

（请加附页）

填报单位填报人填报日期______________

《孕产妇死亡报告卡》填写说明

填写的注意事项

1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。

如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地（省、市、县、乡、村名称）。

2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4．时间表示：

用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。

时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称（全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明

1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。

2．户籍：

本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的

公安系统注册户口，

3．编号：

不填写，由系统自动生成。

4．填写实足周岁。

5．文化程度：

以已毕业的文化程度为标准。

如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。

6．居住地区：

“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。

7．孕产次：

凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。

产次包括孕满28周及以后的分娩。

双胎妊娠分娩，算一孕次、二产次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三产次，依此类推。

人工流产、引产次：

包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

8．末次月经：

如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。

9．分娩时间：

日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。

10．分娩地点：

指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。

未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。

（1）省（地、市）级医院：

指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

（2）区县级医院：

指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

（3）街道（乡镇）卫生院：

包括街道（乡镇）卫生院及平级的厂矿医院。

（4）村接生室：

为村医或接生员接生的场所。

11．分娩方式：

臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

12．新法接生：

指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

13．接生者：

（1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士。

（2）乡村医生指村医或个体开业医生。

（3）接生员指受过培训的接生人员。

（4）其他人员指未受过培训的接生人员及家属、周围邻里等。

14.致死的主要疾病诊断：

填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，应按a、b、c顺序分别将各疾病的全称填写清楚，如：

某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡，在（a）中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤情况，胎盘早剥；在（b）中填写引起（a）的疾病或情况，此处应填的疾病是妊娠期高血压疾病，而根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。

15.死因分类：

根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤。

根据所附的“孕产妇常见疾病死因分类编号”及ICD-10编码对根本死因进行分类。

如果上级单位评审确定的根本死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。

各级孕产妇死亡评审的根本死因和相应的ICD-10编码通过网络直报系统填写。

ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码。

16.死因诊断依据：

按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。

17.医疗保健机构评审结果：

应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。

调查结论如果无“延误”，请填“9”。

如有“延误”，请在方框内填写相应的编码（可多选），并根据评审结果填写依据。

孕产妇死亡

监测

孕产妇死亡调查报告附卷

姓名住址省（区、市）区县

调查对象：

死亡者家属或知情者

1．该孕产妇孕期情况：

（可多项选择）

a是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病。

b是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病。

c是否为高危妊娠（①是②否）

2．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：

a是b否

该孕产妇是否配合医生治疗：

a是b否

治疗效果：

a好转b减轻c无变化d加重

3．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：

a是（注明疾病）b否

医生是否建议及早终止妊娠：

a是b否

如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：

（单项选择）

a非常想要小孩，宁愿冒风险

b医生言过其实，不相信

c已经太晚了

d其他（注明）

4．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?

a有b无（如有，注明疾病）

5．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?

（可多项选择）

a是（①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生）b否

6．医生是否劝其住院或转院治疗：

a是（家人是否同意：

①是②否）b否

7．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?

（单项选择）

a害怕离开家

b没有用处，她快死了

c担心费用，付不起

d担心医疗服务，不知道是否有帮助

e因计划外生育，不敢去医院

f路途远，无交通工具

g没想到病情那么严重，未引起重视

h听信所谓有经验人的“指教”

i其他（请注明）

8．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时

9．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有天小时

10．为什么在家里分娩?

（单项选择）

a无钱去医院（或想省钱）

b这里都是在家里分娩，自己人处理

c到最近乡卫生院太远

d缺少交通工具

e因计划外生育，不敢去医院

f分娩太快，来不及去医院

11．在家里分娩，请谁接生的?

（单项选择）

a医院医生（①乡②县③市④省）

b村接生员

c其他曾接过生的人

d家人

e自己

12．该村接生员已接生年；取得接生许可证年

13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院?

a是b否

转诊或入院经过

14．该孕产妇在诊治过程中是否转过院：

a是b否如是，共转过次

15．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到?

用什么交通工具：

a汽车b拖拉机c摩托车d自行车e牛拉车f担架g其他

从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟

16．为什么转院?

a原就诊医院（①乡级②县级）无产科医生

b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来

c原就诊医院（①乡级②县级）无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源

d该孕产妇需（①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科）手术治疗，原就诊医院（①乡级②县级）不具备手术设施及技术

e原就诊医院（①乡级②县级）缺少必需的药品及器械

17．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：

a是b否

在第一就诊医院停留小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留小时分钟，第二次转院途中用小时分钟

18．转院前该孕产妇血压脉搏呼吸

病情：

a轻b中c重

调查对象：

负责诊治的医生或查阅病历

19．该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：

a发作前b发作后

20．转入最后的医院时，该孕产妇血压脉搏呼吸

21．待产期间是否得到医生的监护：

a是b否；

有无待产记录：

a有b无

22．该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：

a是b否

剖宫产指征①②③

该院有无足够的技术或经验实施手术：

a有b无

手术是否及时：

a是b否

该院平均每年做剖宫产手术例

23．该医院处理产科大出血，能否提供血源：

a能（该失血孕产妇是否得到及时输血：

①是②否）b不能

如不能，有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：

a有b无

24．该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：

a是b否

25．医院对该孕产妇的诊断是否正确？

a是b否

处理是否正确：

a是b否

处理是否及时：

a是b否

26．你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？

（请简要总结）

a

b

c

27．如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？

（单项选择）

a医生告之无治愈希望

b自认为无治愈希望

c无钱

d医院拒绝治疗

28．调查结论（省级专家评审意见）

决定就诊的延误：

a是b否；如是，依据

交通的延误：

a是b否；如是，依据

医疗处理的延误：

a是b否；如是，依据

医疗处理延误为：

a村级接生员

（可多项选择）b乡卫生院

c县级医院

d省级医院

e计划生育指导站

该例孕产妇死亡是不可避免的，依据

孕产妇死亡

监测

孕产妇死亡监测质量调查表

省（自治区、直辖市）区县

抽查

时间

被抽查

地区

活产漏报情况

孕产妇死亡漏报情况

错误情况

完整性

上报数

漏报数

漏报率

%

上报数

漏报数

漏报率

%

项目数

错误率

%

卡片数

完整率

%

合计

注：

1.此表由区县、地市级、省级妇幼保健机构进行质量检查时填写。

2.每年10月31日前，要求完成监测区县级质控，填写此表，报地市级妇幼保健机构。

3.每年11月10日前，要求完成地市级质控，填写此表，报省级妇幼保健机构。

4.每年12月10日前，要求完成省级质控，填写此表，经省卫生厅（卫生计生委）妇幼（妇社）处审核后，报全国妇幼卫生监测办公室。

填写单位填表人

孕产妇死亡

监测

育龄妇女死亡登记表

省（自治区、直辖市）区县

编号

育龄妇女

姓名

年龄

丈夫

姓名

家庭

住址

育龄妇女

死因

死亡

日期

死亡地点

未次

月经

避孕

措施

是否

孕产妇

是否

漏报者

医院

途中

家中

填报单位填写人