基层慢病管理及健康生活方式实施方案.docx

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基层慢病管理及健康生活方式实施方案

关于《提升基层科普服务能力，慢病管理及健康生活方式科普实施》项目实施方案

为在XX地区开展《提升基层科普服务能力，慢病管理及健康生活方式科普实施》项目，提高农民健康素养，减少疾病危险因素，降低慢性病的危害，全面保障农民健康，制定本实施方案。

一、背景

2021年2月21日，《中共中央国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》（以下简称《意见》）发布，这是21世纪以来第18个指导“三农”工作的中央一号文件。

《意见》明确指出，民族要复兴，乡村必振兴。

要坚持把解决好“三农”问题作为全党工作重中之重，把全面推进乡村振兴作为实现中华民族伟大复兴的一项重大任务，举全党全社会之力加快农业农村现代化，让广大农民过上更加美好的生活。

并且在第（十七）提升农村基本公共服务水平一条中，进一步提出要“全面推进健康乡村建设,提升村卫生室标准化建设和健康管理水平,推动乡村医生向执业（助理）医师转变,采取派驻、巡诊等方式提高基层卫生服务水平。

提升乡镇卫生院医疗服务能力,选建一批中心卫生院。

加强县级医院建设,持续提升县级疾控机构应对重大疫情及突发公共卫生事件能力。

加强县域紧密型医共体建设,实行医保总额预算管理。

加强妇幼、老年人、残疾人等重点人群健康服务”。

为全面贯彻《意见》的精神，巩固脱贫攻坚战所取得的辉煌成果，国家成立了乡村振兴局，其主要任务包括：

一是确立了防止返贫的长效机制，即对处于贫困边缘的弱势群体和弱质地区，通过长效方式保障不返贫；二是确立了长效稳固的提升机制，保证脱贫成效持续稳定发展。

这其中也包括防止“新入贫”的情况，即防止前期非贫困户在面对自然灾害、突发疾病等意外情况时落入贫困陷阱。

近40年来，随着我国经济的快速发展，生活方式的改变、人口老龄化等多种因素驱动下，我国高血压、糖尿病等慢性病患病率呈现了“井喷”态势。

见下图1高血压患病率：

根据图1显示可以看到，1980年我国高血压患病率为7.5%；1991年为9.4%；2002年为12.3%；2015年为25.2%；2020年上升为27.5%。

高血压患病率增长的速度非常快。

见图2：

糖尿病患病率

根据图2显示，1980年，我国糖尿病患病率仅为0.67%；2008年上升为9.7%；2013年为10.9%；2020年已达到11.9%。

高血压、糖尿病不仅患病率高，而且医疗负担也十分沉重。

据北京市2011年~2013年医疗费用数据显示，单纯高血压患者占比为26.5%，而其余73.5%的患者则患有高血压合并糖尿病或卒中、冠心病等疾病。

单纯高血压年均门诊药费为5600元，但同时患上任何两种或两种以上其它慢病的高血压患者年均门诊药费为15759元，达到单纯高血压患者年均药费的2.8倍。

单纯患糖尿病的约占21.2%，而其余78.8%的糖尿病患者则合并患有高血压或卒中、冠心病等疾病。

单纯糖尿病患者年均药费为6200元；糖尿病合并共病的年均门诊药费为12649元，比单纯糖尿病患者年均药费高出1倍。

根据2018年11月，国家老年疾病临床医学研究中心发布的《中国老年疾病临床多中心报告》显示，老年住院患者中，共病比例高达91.36%，人均患病4.68种。

老年慢病和共病导致住院费用的快速增长，人均住院费用由2010年的18778.1元增至2014年的23391.9元，每年增长5%。

另据《2012年世卫组织全球疾病负担评估》报告，中国人45%的DALYs损失是由60岁及以上老年人的健康问题所致。

造成中国老年人疾病负担的首要健康问题包括:

脑卒中、恶性肿瘤、缺血性心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、心理健康状况如抑郁、自杀和老年痴呆症、高血压性心脏病、跌倒。

上述各类疾病总计疾病经济负担折合为78866亿元。

相当于2018年我国GDP总量的8.76%。

以2018年末我国人口数139538万人计算，折合人均损失的GDP为5652元。

上述数据清楚地告知我们，在乡村振兴中倡导并普及推广健康的生活方式，使年轻及老年村民远离慢性病，防止重大疾病及其伤残事件的发生，是村民可以享受因乡村振兴带来红利的重要保障。

因此，普及推广健康生活方式，这已成为乡村振兴中一项非常紧迫和重要的系统工程。

二、项目目的

为保障我国脱贫工程已取得的辉煌成果，使村民在乡村振兴中分享更多更好地收益，提升乡镇卫生院及村医慢病管理及健康生活方式科普实施能力，已成为当务之急、重中之重。

为此，本项目的开展以期实现以下几方面的目的：

1、在乡村形成以生活方式干预管理为主要特色，以基本公共卫生服务、家庭医生签约服务为抓手，实现以健康为中心的县域医疗健康服务模式与体系建设的可行性；

2、通过培训赋予乡镇卫生院及村医哪些方面的服务能力，可以使其成为慢病预防“守门人”；同时，建立怎样的激励机制，使其有积极性承担起慢病防治“守门人”的职能；

3、采用什么样的健康管理服务内容和方法，可以促使村民改善其不良的生活方式，有效提升其健康素养，提高高血压、糖尿病为主的慢性病知晓率、管理率和控制率，减少并发症的发生率；

4、健康管理技术与服务模式在乡村地区的应用，政府购买服务中，应提供什么方面的政策配套支持。

三、项目内容

为保障本项目达到预期目标，我们将开展以下方面的工作：

1、干预对照样本的选择

我们将在XX地区选择2个乡（镇）作为干预和对照组，每个乡镇再抽取2个村开展干预与对照工作。

以每个村为基地，依托村医开展各项所需工作。

2、对乡镇卫生院参与本项目的医务人员以及村医（以下简称“项目组”）进行培训，使其掌握健康管理的基本原理及其操作流程。

结合“xx健康管理信息化系统”对项目组进行培训，使他们掌握健康管理服务内容和流程，以及如何为村民建立健康档案，制定健康计划，提供健康咨询、高危人群指导、患者运动营养干预和随访管理等个性化服务，形成防、治、管、康整体融合。

根据实际，持续提高村医服务能力，满足村民的健康需求。

3、宣传普及健康知识，倡导健康文明的生活方式。

项目组将在门诊宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。

因地制宜，开展形式多样的宣传教育，在中小学生中，通过小手拉大手，动员村民参加健康管理。

并围绕“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等，开展宣传活动，增强村民维护和促进自身健康的意识。

4、实施早诊早治，进行个性化健康干预。

项目组为全村35岁以上村民提供血压测量，血糖、血脂等检测、口腔保健、简易肺功能测定、骨密度和大便隐血检测；开展癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查，发现患者和高危人群；提供体质辨识、戒烟、运动、营养干预和疫苗预约服务等。

5、强化规范诊疗，提高治疗效果。

项目组与高血压、糖尿病患者签约服务，强化非药物治疗；对慢性期、恢复期慢性病患者，根据不同需求为其提供治疗—康复－长期护理等服务，并与上级医院建立双向转诊程序。

6、统筹社会资源，创新驱动医养融合。

项目组将与养老、互联网、检测企业等合作，探讨建立多元化资金筹措机制，拓宽投融资渠道，与养老机构、老年家庭建立签约服务，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务的可能性。

7、探索政策，切实减轻村民就医负担。

项目组将与相关部门共同探索对慢性病患者按人头打包付费，创新基本医疗保险支付制度，推动有资质的商业保险机构开发商业健康保险、重疾险等互惠保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务，以满足村民集老年人各项医疗和健康保障需求以及减轻其医疗负担的可行性。

四、试点目标

通过上述各项工作的开展，以期实现以下各项目标：

1、试点高血压患者管理人数增加，规范管理率提高20%

2、试点糖尿病患者管理人数增加，规范管理率提高20%

3、15岁以上村民吸烟率下降10%

4、35岁以上村民血压、血糖、血脂检测率提高20%

5、健康管理村民人均每日食盐摄入量下降10%

6、健康管理村民经常参加体育锻炼的人数提高10%

7、健康管理村民健康素养水平提高10%

8、试点村民健康档案建档率增加30%。

五、试点采用的技术与方法

“能量平衡、有效运动、量化指导、规范管理”的健康管理技术与服务模式，通过对基层医生（村医）培训，可以使他们在较短时间内掌握对不良生活方式进行管理的技能与技巧。

通过健康管理，可以在较短时间内（一般半个月至20天），使患者的血糖、血压下降、好转，健康状况得到有效的改善；社区医生得到了居民们的赞誉和尊敬。

同时，慢病患者的医疗费用有了较大幅度的下降，据北京市医疗保险中心对4308个参加知己健康的糖尿病、高血压以及高血压合并糖尿病患者的医疗费用进行了分析。

其结果为：

经过三个月的知己健康管理，高血压患者每人每月医疗费用降低383.04元；糖尿病患者每人每月医疗费用下降394.86元；高血压合并糖尿病患者每人每月医疗费用下降446.49元。

1、健康管理技术流程：

2、健康管理解决方案：

3、健康管理服务开展的条件：

1）服务室要求：

建立相对独立的办公室（或诊区）,必备的办公设备，如桌、椅、档案柜等。

2）信息设备要求1：

计算机，打印机等

3）检查设备要求：

身高体重称、台式血压计、皮尺

4）化验设备要求：

血糖仪、血压计、血脂检测等

5）人员要求:

经短期培训，并考核合格的乡镇卫生院的医生、村医等。

六、保障措施

（一）成立试点专家工作组。

专家组成，制定试点方案，并以政府购买服务的形式，委托项目组完成任务，并对试点实施过程及效果进行评价和指导。

（二）政府领导支持。

政府领导要支持试点工作，组织相关部门参加，将试点工作任务作为健康中国建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入工作计划，建立协调会议制度，定期解决工作中的问题。

（三）协调各个部门支持。

依托科协、卫体局联合成立试点协调办公室，协调有关部门具体按照方案给予支持。

财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。

人力资源社会保障部门和卫生计生部门要完善村医相关保障政策和支付机制，探索单病种打包支付政策。

协调教育、科技、民政、环境保护、农业、商务、广电、体育、食品药品监管、中医药等部门提供政策支持。

（四）制定村医岗位职责。

村医工作内容包括：

健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等。

卫生健康委按照试点工作需要，明确村医岗位职责，建立农村需要的复合型、实用型村医的评价方法，及合理的激励制度。

（五）召开启动和总结会。

邀请领导、基层医生、慢病患者出席，宣传健康管理意义和效果，举办优秀医生与健康达人评选活动，要广泛宣传，增强社会对健康管理普遍认知，形成全社会关心支持健康管理的良好氛围。

（六）开展考核与评估。

试点专家工作组会同卫生健康委制定评估方案，各负其责，及时掌握试点工作进展，评价效果，将试点评估与绩效考核结合，推动试点目标任务落实。