一次性物品环节质量控制标准.docx
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一次性物品环节质量控制标准
职业安全防护制度
1．科室仪器设备要严格按要求管理，保养、维修，充分保证其使用安全性；
2．化学因素，内镜室人员配制消毒液剂及进行清洗消毒时，应戴口罩、手套、帽子、护目镜、防护服等，以防消毒液溅到面部、眼睛及皮肤上。
3．在进行内镜下各项手术操作时应特别注意防止锐器损伤，破损的皮肤或粘膜接触患者血液或体液后，按照遵守职业暴露处理方法。
4．每天检查防护用品是否齐全完好，内镜室个人防护用品：
工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、防护面罩、护目镜、手套、专用鞋等；
5．工作后严格洗手，注意自身保护，下班前沐浴和更衣。
6.工作人员应该按时接种乙肝疫苗；
7．建立健全安全防水设施，加强防火的宣教。
一次性用品管理制度
1．由内镜室统一向一次性耗材办公室领取一定数量的一次性医疗用品，在进货的同时，认真检查产品的三证是否齐全，同时，检查批号、生产日期、生产厂家、灭菌日期、外包装消毒标记等各项指标，均合格方可领用。
2．对每一批号的一次性的输液用品均应抽样检查热源、反应，细菌培养，各项指标合格后，方可发放给各临床科室。
供病人使用。
3．随时征求各使用科室的意见，如发现有输液器漏水、漏气现象，及时与设备科联系，
或作退货处理。
4．各种一次性用品由内镜室统一以下送的方式给各临床科室。
5．使用后的一次性用品，在各科室毁形后固定放置，有专人回收至医疗废物暂存处。
6．每天由卫生厅（局）指定的回收单位统一回收一次性用品废物。
内镜室查对制度
1．准备器械包时，查对品名、数量、贡量及清洁度。
2．发器械包时，查对科室、名称、灭菌目期、查灭菌
指标
3．收器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况
4．发包时，查对科室。
室交接班制度
1．内镜室实行周轮流值班制，值班人员接班时应严格进行物品交接手续，接班时发现问题由交班者负责，接班后发现的问题有接班者负责。
2．无菌物品固定一定基数，标记清楚，定期检查无菌物品有无过期，霉变等现象，及时进行处理。
确保无菌物品的供应。
3．清点回收物品的品名、数量、质量，并进行登记。
外借物品必须办理借物登记手续。
4．检查各工作室的常备设施性能是否良好，发现问题及时向护士长报告。
污物回收制度
、凡各类须内镜室回收的污染物品，必须经污物
回收口回收：
二、工作人员坚守工作岗位，回收污染物品时要仔
细清点，糸物相符，如有疑问，当场处理。
三、严格执行消毒隔离制度，回收的各类物品必须先清洗后消毒灭菌。
四、凡传染病人用过物品，回收后应先消毒后清洁处理，并定点放置，不混淆。
五、凡沾有脓、血迹和药迹的物品，不得回收。
须经使用科室初步清洗或消毒后再回收。
六、各科室固定的物品，一律由清洁口进入内镜室，
不得经污物回收口回收。
环境卫生清洁制度
1．内镜室匿量孑境应整洁，无污染源。
2．室内环境茎洁、无蝇、无虫，墙上无裂缝、无灰尘、无霉点、无蜘蛛网．地面无垃圾死角，各班每天一小扫，每周二大扫。
3．每室工作前后均用消毒液擦抹物体表面一次，无菌室、包装间及其他各室抹布，拖把应区分开固定放置，并有标志，地面用消毒液拖擦，每日二次。
4．严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强行通行的方式，不准逆行，严格区分无菌物品、清洁物品，流水操作不道符n
环境卫生清洁制度
1．内镜室周围环境应整洁，无污染源。
2．室内环境整洁、无蝇、无虫，墙上无裂缝、无灰尘、无霉点、无蜘蛛网，地面无垃圾死角，各班每天一小扫，每周二大扫。
3．每室工作前后均用消毒液擦抹物体表面一次，无菌室、包装间及其他各室抹布，拖把应区分开固定放置，并有标志，地面用消毒液拖擦，每日二次。
4．严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强行通行的方式，不准逆行，严格区分无菌物品、清洁物品，流水操作不逆行。
安全管理制度
1．在总护理部的领导下，成立科室安全质控小组。
2．定期组织室内工作人员进行法制法规、消防知识及
安全教育，树立安全意识
3．消防设备有专人定期检查和管理，并保证消防设备的性能完好。
贵重仪器设专人管理。
4．加强对各工作室的安全检查，每日下班前，应仔细检查各工作室水电设施及其它安全设施，做到防火、防盗、防水、防爆。
5．做好假日前的安全检查，发现问题应及时解决。
6．严格执行各项技术操作规程，确保常规器械灭菌合格率100％，防差错事故发生。
7．无菌物与非无菌物品明显标记，分开放置，不能混放。
8．在配制消毒液及清洗器械时，必须配带劳保用品，加强劳动保护。
事故、差错、缺点登记报告制度
一、建立事攻差错登记本，由当事人及时登记发生差错事故的经过、原因、后果、护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
二、发生事鼓、差错，要积极采取抢救措施，以减少由于事故差错所造成的不良后果。
三、发生事故、差错，当事者要立即向护士长报告，护士长24小时之内写出书面检查材料。
四、发生事故，差错的有关各种记录，发生错误的各种器械，治疗包、针管均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备研究鉴定。
五、事故、差错发生后，即召开科室会议讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，并请上级及有关部门确定差错性质，吸取处理意见。
六、发生差错的个人，如不按规定报告，有意隐瞒或护士长不及时向护理部报告，经检查发现，要按规定严肃处理
七、对当事人要本着教育的原则，认真分析事故原因，从思想上提高认识，同时要客观的考虑条件，妥善处理以防止差错事故再次发生。
库房物资管理制度
1．专人管理，负责计划、请领内镜室必备的各种器材、敷料、消毒及检测用品：
2．严格执行物品存放制度，包装完好，无锈蚀、霉变及破损。
3．管理者定期抽检各类器材的外观质量，检查产品及中小包装、消毒及检测物品的有效期，有计划使用，防止人为的浪费
4．库房必须清洁、干燥、阴凉、通风良好，无鼠害。
5.储存的物品摆放有序，货架距离地面》20cm，距离
墙壁》5cm，离天花板》50cm。
6．物品发放有记录，发放者和领物者签名，帐物相符。
7．库房不得存入私人物品。
8．加强库房安全管理，每日下班前，常规进行安全检查，消除安全隐患。
停电的应急预案及程序
一、应急预案
1．消毒每日检查电源开关及线路，高压灭菌仔细检查，发现异常立即通知电工班。
2．高压灭菌过程中突然停电时，当班人员立即报告护士长，及时联系电工班或总务科，来电后及时消毒灭菌，保障供应。
3．若临床急用物品，应手动打开高压锅取出物品，帮助高压灭菌。
二、程序
立即查找原因一通知电工班一急用物品一联系其他医
院协助高压灭菌
医护人员职业暴露的应急预案及程序
一、应急预案1．医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。
如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘就和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播的检查和随访。
2．被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内抽血查乙肝、丙肝抗体，同时注射乙肝免疫高价球蛋白，接种乙肝疫苗。
3．被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内抽血查HIV抗体，按艾滋病病毒职业暴露防护原则执行。
二、程序立即挤出伤口血液——反复冲洗——消毒——伤口处理——抽血化验检查——注射乙肝免疫高价球蛋白——按艾滋病病毒职业暴露防护原则执行
超声图像质量评价指标
1.仪器操作规范：
熟悉每台仪器的操作规范及流程。
2.检查医师规范操作：
熟悉各个检查部位的技术操作规范，脏器标准切面的手法及个人经验的总结。
3.超声仪器的探测深度、发射功率（必须限制声功率在安全剂量阈值内，其技术指标常用声强来表示，即声强应不大于10mW/cm）、增益要适中、工作频率
4.轴向分辨力（纵向分辨力）：
轴向分辨力是指沿声束轴线方向，在B超图像显示中能够分辨两个回波目标的最小距离。
该值越小，声像图上纵向界面的层理越清晰。
对于连续超声波，可达到理论的分辨率等于半个波长。
因此，频率越高，分辨率越好。
由于生物组织界面并不是完全相同的靶点，所以实际不可能达到理论分辨率的数值，而是相当于2〜3个波长数值。
在超声脉冲回波系统，轴向分辨力与超声脉冲的有效脉宽（持续时间）有关。
脉冲越窄，轴向分辨力越好，为了提高这一特性，目前换能器普遍采用多层最佳阻抗匹配技术，同时在改善这一特性中，为了保证脉冲前沿陡峭，在接收放大器中各厂家都采用了最好的动态跟踪滤波器。
5.侧向分辨力（横向分辨力）：
侧向分辨力指在超声束的扫查平面内，垂直于声束轴线的方向上能够区分两个回波目标的最小距离。
该值越小，声像图横向界面的层理越清晰。
其影响因素包括：
4．1声束宽度：
声束越窄，侧向分辨力越好。
而声束宽度与晶片直径和工作频率有关。
但是换能器尺寸不可能做得很大，频率不能无限高。
因此设计者采取了透镜、可变孔径技术，在设计中应用分段动态聚焦和连续动态聚焦，从而提高了侧向分辨力。
4．2系统动态范围：
在换能器产生的有方向性声场内，声压（或声强）并不是均匀分布的。
一般有这样的规律，随着增益的升降声束宽度相应地变宽和变窄，而目标回波声像的横向尺寸也相应地拉长和缩短。
4．3显示器亮度和媒质衰减系数：
显示器亮度和媒质衰减系数等都会影响侧向分辨力，所以在测量侧向分辨力时，一定要将设备的增益和亮度调到最佳状况。
6.对比度分辨力：
对比度分辨力指在图像上能够检测出的回波幅度的最小差别。
对比度分辨力越好，图像的层次感越强，细节信息越丰富，图像越细腻柔和。
影响这一因素的原因主要取决于声信号的频宽和显示电路的灰阶。
7.图像的均匀性：
清晰均匀性包括对比清晰度和图像均匀性。
对比清晰度是指超声仪可显示出的相似振幅，和不同于灰阶细微差别的回声能力，或在低对比度条件下鉴别软组织类型和分清细微结构的能力。
图像均匀性是指整个显示画面的均匀程度。
8.声像图的特征：
回声强弱：
在声像图描述中根据回波信号分为强回声、中等回声、低回声和无回声。
回声形态描述有光团、光斑、光点、光环、光带；回声分布有均质性、不均质性、实质性、液性暗区、囊性等。
9.伪像的识别：
声像图伪像的识别及辅助诊断。
彩色血流的显示：
血流色彩、充盈、外溢等调节
B超室医疗质量与安全管理考核标准
内容及标准
分
值
检查评比方法
扣分
方法
扣分
存在的问
题
一、基础质量
15
1.基础知识、基本理论达
6
查资料
每下降1分扣1
分
标分数＞80分
＜75不得分每下降1%扣1
2.基本操作、基本技能达
6
查应考人员名
分
标分数＞80分
单
3.应考率100%
6
二、环节质量
26
执行工作制度及岗位职责
6
查制度及职责
无制度不得
开展项目齐全
6
现场检杳
分
报告单字迹清楚、符合要
6
现场检杳
查出一处不
求
现场检杳
合格扣2分
要求立刻写出B超报告单
8
三、终末质量
34
报告单合格率100%
8
查当日报告单
每下降1%扣
B超阳性报告率＞30%
8
查记录看资料
2分
报告诊断符合率》90%
8
查记录资料
不达标不得
万元以上设备仪器完好率
5
查记录资料
分
>95%
万元以上医疗设备使用率
5
查记录资料
>30小时/周
四、管理质量
22
1•科室有质量管理人员
8
检查科室质量
材料不全一
2•科室有年度质量管理方
管理小组材料
处扣1分，
案
8
3.每月检查一次本科室质
量工作
6
检查日期：
检查人：
总分:
B超室医疗质量与安全管理考核标准
内容及标准
分
值
检杳评比
方法
扣分
方法
扣
分
存在的问题
一、基础质量
15
1.基础知识、基本理论达
5
查资料
每下降1
分扣1分
标分数>80分
<75不得分每下降1%
2.基本操作、基本技能达
5
查应考人
扣1分
标分数>80分
员名单
3.应考率95%
5
二、环节质量
1.执行工作制度及履行岗
位职责
4
查制度及
职责
无制度
不得分
2.开展项目齐全
4
现场检杳
查出一
3•报告单字迹清楚、符合
处不合
要求
4
现场检杳
格扣1
4.科室有诊断报告书与规
分
范、审核制度与流程
4
现场检杳
5.影像报告由具备资质的
影像诊断专业医师出具
4
现场检杳
6.出具报告时限：
急诊病
人检查完立即出报告，普
通病人不超过15分钟
4
现场检杳
7.报告书有精确报告时
间，普通报告精确到“时”，
急诊报告精确到“分”
4
现场检杳
8.诊断报告按流程经过审
核，有审核医师签名
4
现场检杳
9..做好特殊病例的随访
和危急值报告
4
核对记录
10.良好的工作环境和秩
序、保护病人隐私
4
现场检杳
三、终末质量
1•报告单合格率100%
10
查当日报
每下降
2.漏诊、误诊率<3%
10
告单
1%扣1
3.万元以上设备仪器完好
查记录看
分
率>95%
5
资料
不达标
不得分
四、管理质量
1•科室有质量管理小组并
10
检查科室
材料不
有明确分工
质量管理
全一处
2.有年度质量管理方案
5
小组材料
扣1分，
3.每月检查一次本科室质
无材料
量工作，有记录
5
不得分
检查日期：
检查人：
总分:
三基三严考核培训与管理制度
第一条：
根据中华人民共和国国务院令（第149号）《医疗
机构管理条例》规定，中华人民共和国卫生部令（第35号）
《医疗机构管理条例实施细则》第五十七条：
“医疗机构应当经常对医务人员进行‘基础理论、基本知识、基本技能’的训练与考核，把‘严格要求、严密组织、严谨态度’落实到各项工作中”的要求，特制定本管理制度。
第二条：
加强“三基三严”训练，是不断提高我院医务人员业务技术水平的重要措施，是不断提升我院基础医疗质量的重要手段，各级管理干部和医务人员应高度重视，切实把“三
基”训练贯穿于医疗工作全程，以严谨的态度，严格要求，严密组织，真正取得实效。
第三条：
医院成立以分管院领导为组长、相关部门负责人为成员的“三基三严”训练工作领导小组，负责领导全院“三基三严”训练工作；根据医院业务发展和上级卫生行政部门的要求，制订院年度训练计划；督促、检查、考核“三基三严”训练情况；对科室“三基三严”训练工作提出奖惩意见。
第四条：
在医院“三基三严”训练工作领导小组的领导下，由医务科、护理部牵头，负责医、药、技、护人员的“三基三严”训练工作，院年度训练计划的拟定、院年度计划实施、年度考试考核、资料收集整理、归档等日常工作。
第五条：
各科室成立以科主任、护士长为主体的“三基三严”训练管理小组。
科室应根据专业特点，明确本专业“三基”训练内容，特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初（1月份）制定适合本专业的年度实施计划；由科室组织实施，年中（6月）、年末（12月）由医务科、护理部进行基础理论、基本知识考试及技能考核；并做好原始资料的收集、整理、归档等日常工作。
第六条：
医院决定把“三基三严”训练工作纳入基础医疗质量管理，与科室质控挂钩；对“三基”训练工作做得好的给予表彰，对成效突出的科室和个人给予奖励；对不重视“三基”训练工作，教育培训管理混乱，缺乏规范的原始记录，
“三基”考试考核不合格者，给予通报批评、限期整改，根据情节轻重，扣罚科室质控分及个人绩效工资。
第七条：
各科室应根据院的管理制度，制定本科室的制度及年度实施计划。
第八条：
本管理制度由医院医务科、护理部负责解释。
第九条：
此“三基三严”管理制度是在医院已有的制度上进行修订完善而成，请按此执行。
“三基三严”培训考核制度
基础理论、基本知识、基本技能的培训是发展医学的基础和提高医护质量的重要保证，是提高医疗服务安全性和有效性的重要措施，对医护人员强化三基训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的三严作风，是提高医护人员整体素质的有效途径，为此特制定“三基三严”培训考核制度。
一、全体医护人员参入讨论制定各级医护人员分级培养目
标、培训计划及考核制度。
各科室负责人和质量控制小组组织实施对各级医护人
员的分级培训及考核。
三、三基三严培训教材以《三基训练护理分册》、《三基训
练医师分册》为基础。
四、培训形式以自学、函授、专题讲座、个案护理查房等形式进行。
五、考核以理论知识笔试、实际操作等形式进行定期或不
定期抽查考试。
六、培训内容包括：
规范化培训、在职继续教育培训、急救知识、应急预案、相关法律法规、核心制度及技能培训。
七、对学习的时间、内容、培训和受培训者、考试成绩进行详细记录，对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。
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