慢性心衰病例报告表.docx
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慢性心衰病例报告表
慢性心衰病例报告表.．
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————————————————————————————————日期:
ﻩ
病例报告表
一般资料
姓名：
性别：
□1男2女
出生日期：
□□□□年□□月□□日年龄：
□□岁
职业：
□1工人2农民3行政工作者4服务行业5知识分子6自由职业者
7其他
家庭住址：
联系电话：
身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
身高：
□□□厘米
是否吸烟：
□1是2否是否饮酒：
□1是2否
慢性心力衰竭病例病史
主诉：
现病史：
目前合并其他疾病及用药记录：
□1有2无若有请在相应的空格里填写
各大系统
疾病
名称
药物名称及剂量
病程（月）
病情（1轻2中3重4极重）
1.呼吸系统
2.循环系
3.消化系统
4.泌尿系统
5.血液系统
6.内分泌系统
7.代谢和营养疾病
8.结缔组织和风湿性疾病
9.精神神经系统疾病
10.其他疾病
时间
一般检查
血压（mmHg）
心率（次分）
体重（kg）
舌象
脉象
治疗方案
时间
备注
治疗
依那普利
厄贝沙坦
美托洛尔
螺内酯片
呋塞米片
地高辛
中药
艾灸
中药足浴
健康教育讲座及生活指导
心理疏导
运动指导
实验室检查
项目
年月日
年月日
血
常
规
RBC（102/L）
WBC（109/L）
PLT（109/L）
HGB（g/L）
LYMP%
NEUT%
尿
常
规
尿糖
WBC
RBC
蛋白
大便常规
谷丙转氨酶（ALT）
血尿素氮（BUN）
肌酐（Cr）
总胆固醇（TC）
甘油三酯（TG）
低密度脂蛋白（LDL-C）
高密度脂蛋白（HDL-C）
血
凝血四项
PT
APTT
TT
FIB
心电图（EKG）
NYHA
心功能
分级
年月日
年月日
年月日
I级
II级
III级
IV级
LVEDV
6分钟步行
距离
再住院
时间
天数
生活质量ＳF-36积分（首诊）
１．你认为你的健康状况总的来说：
极好 1
很好 ２
好 ３
一般４
差５
2.你认为你的健康情况与１年前相比：
比1年前好多了 1
比１年前好一些 2
跟1年前差不多 3
比１年前差多了4
以下项目是关于一些活动的。
你的健康状况是否限制了这些活动，如果是,有多严重？
（每一行选一个数字）
ﻩ是的是的ﻩ不
ﻩ很受限制有一点受限制ﻩ根本没限制
3.强体力活动，如，跑步，抬重物，参加紧张的运动会1ﻩ２ﻩ3
4.中强度体力活动,如,搬桌子，打保龄球,或大高尔夫球ﻩ１2ﻩ3
5.搬杂物 1ﻩ2ﻩ3
６.爬几层楼ﻩ１2ﻩ3
７.爬一层楼梯ﻩ1ﻩ2ﻩ3
8.弯腰，屈膝１2ﻩ3
9.行走2里路以上ﻩ1ﻩ23
１０.行走几个街区ﻩ1ﻩ2ﻩ3
１1．行走１个街区ﻩ1ﻩ２3
１2.自己洗澡或穿衣１ﻩ２3
在过去的30天里,你是否因为你的身体健康情况,在工作或其他日常活动中，有以下问题？
（每行选1个数字）
是 否
1３.减少工作或其他活动的时间 1 2
1４.较你所需要的完成得少 １ 2
1５.工作或其他活动的种类受限 1 2
16．工作或其他活动有困难（例如,须额外努力） 1 ２
在过去的３0天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题?
（每行选１个数字）
1７.减少工作或其他活动的时间 １2
1８.较你所希望的完成得少 1 ２
1９.工作或其他活动不如平常 1 2
２0.在过去的３０天里,你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项）
根本没有 1
轻度 ２
中度 3
较严重 ４
极严重 5
２1.在过去的30天里,是否感到身体疼痛？
（请选择一项）
无 1
很轻 2
轻度 ３
中度４
严重 5
很严重 6
22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？
（包括家务及家庭以外的工作）
根本没有 １
有一点 2
中度 3
较严重 4
极严重５
以下问题是有关在过去30天里，你的感觉及与周围关系如何,对每一个问题，请选一个最接近你自己感觉的答案。
在过去的３0天里,你觉得以下情况发生的频率（每题选1个数字）
所有
时间ﻩ大多数
时间ﻩ比较多
时间一些
时间ﻩ很少
时间没有
ﻩﻩ
2３.你觉得劲头十足吗？
123ﻩ4５ﻩ6
24.你曾非常紧张吗?
ﻩ1ﻩ23ﻩ456
25.你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗?
1ﻩ23ﻩ４５6
26.你感觉安静平和吗?
12ﻩ3ﻩ4ﻩ56
27.你觉得自己充满活力吗？
ﻩ１ﻩ2３ﻩ45ﻩ6
2８．你觉得忧伤、沮丧吗？
ﻩ1ﻩ２３ﻩ456
29.你觉得精疲力竭吗?
123ﻩ４５ﻩ6
３０.你是个快乐的人吗？
1ﻩ２ﻩ3ﻩ4ﻩ56
３1.你觉得累吗？
ﻩ1ﻩ２ﻩ3456
３2.在过去的30天里,你的社会活动（例如拜访朋友，亲戚等）受你的健康情况及情绪影响吗?
（选1个数字）
所有时间 １
大多数时候 ２
有些时候 3
偶而 4
从无 ５
以下情况对于你是否正确？
（每题选１个数字）
ﻩ非常正确比较正确不知道错误ﻩ非常错误
３3.我似乎比其他人稍易得病ﻩ1ﻩ2ﻩ３ﻩ４5
34.我和我认识的人一样健康ﻩ１ﻩ23ﻩ4ﻩ５
３5.我估计我的健康情况将更差ﻩ1２ﻩ３ﻩ4ﻩ5
３6.我的健康很好１23ﻩ45
生活质量SＦ-36积分（末次随访）
1.你认为你的健康状况总的来说：
极好1
很好 2
好 ３
一般 4
差 5
2．你认为你的健康情况与１年前相比：
比1年前好多了 １
比1年前好一些2
跟１年前差不多3
比1年前差多了 ４
以下项目是关于一些活动的。
你的健康状况是否限制了这些活动，如果是,有多严重?
（每一行选一个数字）
是的是的ﻩ不
很受限制ﻩ有一点受限制ﻩ根本没限制
3.强体力活动，如,跑步,抬重物,参加紧张的运动会ﻩ1２ﻩ3
4.中强度体力活动,如,搬桌子,打保龄球,或大高尔夫球ﻩ1ﻩ２３
5．搬杂物ﻩ 1ﻩ2ﻩ3
6．爬几层楼1ﻩ２ﻩ３
7.爬一层楼梯ﻩ１ﻩ23
8.弯腰,屈膝ﻩ1ﻩ2ﻩ3
９.行走２里路以上ﻩ123
1０.行走几个街区ﻩ1ﻩ２3
11．行走1个街区1ﻩ２ﻩ3
１2.自己洗澡或穿衣1ﻩ２3
在过去的3０天里,你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？
（每行选1个数字）
是 否
13.减少工作或其他活动的时间 1 2
14．较你所需要的完成得少 1 2
15.工作或其他活动的种类受限 1 2
16.工作或其他活动有困难（例如,须额外努力） 1 2
在过去的３０天里,你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？
（每行选１个数字）
17.减少工作或其他活动的时间 1 2
1８.较你所希望的完成得少 1 2
19．工作或其他活动不如平常 １ 2
２0．在过去的30天里,你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交,影响程度（请选择一项）
根本没有 1
轻度 ２
中度 3
较严重 4
极严重5
21．在过去的３0天里，是否感到身体疼痛？
（请选择一项）
无 １
很轻 2
轻度 ３
中度 ４
严重 ５
很严重 ６
22．在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重?
（包括家务及家庭以外的工作）
根本没有 １
有一点 2
中度３
较严重 ４
极严重 5
以下问题是有关在过去30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题,请选一个最接近你自己感觉的答案。
在过去的３0天里,你觉得以下情况发生的频率（每题选１个数字）
所有
时间ﻩ大多数
时间ﻩ比较多
时间ﻩ一些
时间很少
时间ﻩ没有
ﻩﻩﻩﻩ
2３．你觉得劲头十足吗?
ﻩ1ﻩ2３ﻩ４ﻩ56
２４．你曾非常紧张吗？
１２3ﻩ456
2５.你觉得沮丧,以至于任何事物都不能使你振奋吗？
ﻩ1ﻩ2ﻩ３4ﻩ56
2６.你感觉安静平和吗?
1ﻩ2ﻩ34ﻩ5ﻩ6
2７.你觉得自己充满活力吗？
ﻩ1ﻩ23４5ﻩ６
28.你觉得忧伤、沮丧吗?
123ﻩ4ﻩ５ﻩ6
29.你觉得精疲力竭吗？
ﻩ１ﻩ2ﻩ3ﻩ456
30.你是个快乐的人吗？
1ﻩ2ﻩ３4ﻩ5ﻩ6
31．你觉得累吗？
ﻩ1ﻩ２ﻩ34５6
32．在过去的30天里,你的社会活动（例如拜访朋友,亲戚等）受你的健康情况及情绪影响吗?
（选1个数字）
所有时间 1
大多数时候 2
有些时候 ３
偶而 ４
从无 5
以下情况对于你是否正确?
（每题选1个数字）
ﻩ非常正确比较正确不知道错误非常错误
33.我似乎比其他人稍易得病12ﻩ34ﻩ5
34．我和我认识的人一样健康1ﻩ2345
35.我估计我的健康情况将更差ﻩ１ﻩ2ﻩ34ﻩ5
36.我的健康很好1ﻩ２3ﻩ4ﻩ5
研究者签名:
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