中医骨伤科学笔记精华.docx

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中医骨伤科学笔记精华

中医骨伤科学笔记精华之巴公井开创作

时间：

二O二一年七月二十九日

锁骨：

后上方及前下方,间接中外1/3多4w粉碎性6w占全身骨折的6％左右,见于少年及儿童.

肱骨外科颈：

2-3cm,无移位1-2w外展-外侧崁插年夜头在腋窝4w移位明显且内收可配合皮肤牵引3w,肩关节置于外展前屈位臂丛神经腋AV

肱骨干骨折：

中下1/3桡N.上3近前内远上外中3近外前远上下3成角内旋间接暴力下3固定屈曲90度中立位成6-8儿3-5中3不愈合若内收型,年夜头垫在肱骨内上髁的上部外展在腋窝直接暴力多致中、上1／3骨折,多为横形或粉碎骨折.2．传导暴力多见于中、下1／3段骨折,多为斜行或螺旋形.3．旋转暴力多可引起肱骨中、下1／3交界处骨折,所引起的肱骨骨折多为典范螺旋形骨折.如骨折平面在三角肌止点上者,近折端受胸年夜肌、年夜圆肌、背阔肌牵拉向内移位,远折端因三角肌、肱二头肌、肱三头肌作用向外上移位.如骨折平面在三角肌止点以下,近折端受三角肌和喙肱肌牵拉向外前移位,远折端受肱二头肌、肱三头肌作用向上重叠移位.闭合性肱骨干骨折合并桡神经损伤时,观察2～3个月,手术探查,腕功能位.

肱骨髁上：

30-50度前倾角正中N肘内翻提携角10-15与脱位鉴别-肘后三角肘内翻固定无移90°-110°2-3w伸直型90-110-3屈曲40-603w再90°1-2w伸直型：

此型多见,颠仆时肘关节半屈位手掌着地,暴力经前臂传导至肱骨下端,招致肱骨髁上部骨折,骨折线由上至下斜形经过屈曲型少见

骨骺呈现与闭合内上髁5-17外上11-17滑车8-16肱骨小头1-15桡骨小头5-15尺骨鹰嘴10-14

肱骨外髁5-10岁呈现骨折无移位90°有移位肘伸直前臂旋后位肘伸直稍外翻2w,改屈肘90°1w也可以屈肘60°3w

肱骨内上髁尺N分Ⅳ度①无或轻度移位屈肘902w②分离旋转,骨折块在肘关节间隙平面③骨块卡到关节内④伴肘关节桡侧脱位屈肘902-3

尺骨鹰嘴成人多见固定无移位20-603w移位0-203w改901-2w

桡骨头：

30度可不复位固定90度2-3W

孟氏骨折：

尺上1/3合并桡骨头桡N伸直儿屈曲成内收幼先复桡后复尺固定以尺骨面为中心,在前臂的掌背侧各一分骨垫,掌侧（伸直）背侧（屈曲）平垫,桡骨头前外侧（伸直）后外侧（屈曲）或外侧（内收）葫芦垫,尺骨内侧上下平垫.伸直固定在屈肘位4-5w,屈曲或内收固定在伸肘2-3w后改屈肘2w.

尺桡骨：

150度旋转复位肩外展肘屈曲90中下1/3前臂中立位,上1/3旋后位,上3先尺,下3先桡固定90成人6-8W儿3-4W

桡骨干：

上1/3近端旋后远前余近中立远旋前

盖氏骨折：

桡下1/3合并下尺桡三型桡骨干下1/3横断螺旋斜行多见先复脱位

桡骨远端骨折：

掌10-15尺20-254-5W

腕舟骨：

多发腰部,除结节部其它易坏死固定腕直尺偏拇指对掌3-6月愈合或腕背伸25°-30°、尺偏10°、拇指对掌和前臂中立位

掌骨骨折：

1基底-间接桡背侧突起成角外展固定4w1基底合并脱位-间接脱位致背侧及桡侧固定同上,也可钢针,也可牵引掌骨颈直接或间接5易受直接2、3次之向背侧成角掌骨头向掌侧旋转,近节指骨向背侧脱位,掌指关节过伸.屈曲90度3-4w.掌骨干：

单或多背侧成角及侧方移位.分骨垫

指骨：

近节向掌侧成角指骨颈掌侧成角远端背侧旋转末节锤状固定指骨干及颈3w

股骨颈：

颈干角内倾角110-140儿童151成男132成女127年夜-髋外翻前倾角扭转角12-15部位分型3型：

头下部和颈中部囊内股骨头坏死基底部X线分型2：

外展型,好愈合内收型多见牵引固定无移位6-8w有移位股骨髁上骨牵引症状腹股沟中点压痛,肿胀不明显整复：

屈髋屈膝牵引

转子间：

男＞女顺反下顺患肢短缩外旋反近端外展外旋,远端向内向上带接骨板的螺纹钉内固定

股骨干：

上3近屈曲外展外旋远向后上内（近真个前方和外方）（髓内针）中3近外展屈曲远内上向外成角（骨折线的前方和外方）（髓内针）下3远向后（远端前方）（接骨板）伤腘AV坐骨N牵引儿3-41/6成8-101/73Y儿垂直悬吊皮肤牵引小儿老年皮肤牵引股骨髁上牵引-中3或骨折远端后移位的下3股骨髁间牵引-骨折位置低且骨折远端后移位的下3胫骨结节牵引-上3和骨折远端前移位的下3上3患肢屈髋外展中3外展中立下3屈髋屈膝中立复位后第2天练习第3周坐5w踩,7w站

股骨髁上：

腓肠肌起点上2-4cm屈曲型骨折线后上斜向前下远端向后腘NAV（股骨髁部冰钳或克氏针牵引）伸直型远端向前（胫骨结节牵引）

髌骨：

30-50岁直接间接-股四头肌收缩

胫骨髁：

胫骨下端或跟骨牵引6w3月下地

胫腓骨：

胫骨上3腘A腓骨上腓总N并发症：

腘A胫前胫后缺血性肌挛缩创伤性关节炎固定上3膝屈曲40°-80°,超膝10cm,下达踝尖上4cm下320°-30°牵引外高1cm足内翻3-5kg4-6w

踝：

外翻外踝斜行内踝横形内翻反之①度单踝②双踝轻度脱位③三踝脱位无移位中立位3-4w有移位内翻骨折外翻位中立位4-6w

距骨：

3/5为软骨-创伤性关节炎距骨颈-坏死固定距骨颈-外翻8w距骨后唇合并前脱位-功能位4-6w手术-功能位3月

跟骨：

60%重量贝30-456-8w跟骨结节牵引3-4w

跖骨：

行军骨折23

肋骨：

4-9易骨折呼气固定3-4w

脊髓：

31对脊神经,颈8,胸12,腰5,骶5,尾1.L1-2脊髓末端,颈膨年夜（c4-t1）腰膨年夜（T12-S2）

外伤性截瘫：

①脊髓震荡-数小时恢复②脊髓不完全横断损伤：

中央性-上肢重于下肢,恢复由下至上.前部-损伤平面下的完全性瘫痪,痛觉温度觉减弱或消失,位置觉震动觉等深感觉存在.后部-深感觉障碍,浅感觉正常,运动肌力正常.半侧-布朗色夸综合征.③完全横断-脊髓休克,缓慢性瘫痪,后痉挛性瘫痪.

骨骺损伤：

【分型】I型：

纯真的骨骺分离（多病理性）X线看不到骨折线,仅暗示为骨骺中心移位.Ⅱ型：

骨折线先通过骺板成熟层,分离后再折向干骺端.（肱骨近端）X线暗示为骨骺分离加干骺端骨折Ⅲ型：

骨折线从关节面开始经骨骺进入骺板成熟层达骺板边缘,属关节内骨折.（胫骨两端）X线暗示为关节内骨折加骨骺分离IV型：

骨折线从关节面开始贯穿骨骺、骺板和干骺端,亦属关节内骨折.（肱骨内外髁）V型：

由于严重的纵向暴力挤压使骺板软骨细胞压缩严重受损.

脱位病因：

（外伤病历习惯先天）方向（前后下中心）时间（新鲜2.3w陈腐）水平（完全不完全纯真复杂）症状（疼痛压痛肿胀运动障碍）特有体征（关节畸形关节盂空虚弹性固定脱出骨端）并发症（早期：

骨折神经损伤血管损伤感染晚期：

关节僵硬骨化性肌炎骨坏死创伤性关节炎）固定2-3周

月骨脱位易旋转,易坏死,270°；固定掌屈30-401w中立再2w；

肩关节固定60-90°2-3w；合并症：

肩袖损伤,肩胛盂肱骨年夜结节肱骨外科颈骨折,肱二头肌长头腱滑脱,血管神经损伤腋N

肘关节：

后脱位-合并症骨折桡N尺N肱AV固定⑧字绷带,1w后屈肘90度前臂中立位三角巾,2w后去固定,有骨折固定3周.前脱位少见,合并鹰嘴骨折.

掌指关节：

拇多见,次食,掌指关节患指对掌位1-2w,指间关节屈曲位3w；近侧指间关节伸直3W；

髋关节后脱位屈髋90°时内收内旋股骨干前脱位外展外旋股VA闭孔N；固定：

牵引5-7kg3-4w.中心6-8w

膝关节：

前脱位过伸后脱位作用在胫骨上端多见合并ACL腘AV外侧-外翻力内侧-腓总旋转脱位

髌骨：

外脱位多固定20°-30°2-3w合并股四头肌撕裂4-6w

筋伤：

并发症：

小骨片撕脱神经损伤损伤性骨化关节内游离体骨性关节炎

颈椎病：

神经根型（痹痛型）脊髓型椎动脉型交感神经型

肩周炎：

肩外展试验

冈上肌腱炎：

疼痛弧肱骨年夜结节压痛

冈下肌腱损伤肱骨年夜结节顶部外侧压痛

肩胛下肌肱骨年夜结节前下方压痛

网球肘：

MILL前臂肌腱牵拉试验

腕三角软骨：

基底边附着在桡骨远端关节面的尺侧切迹边缘,软骨尖附着在尺骨茎突基底部,掌侧背侧与腕关节囊相连,中间易破

腕管：

正中N、拇长屈、指屈深、指屈浅屈腕压迫试验叩击试验

指伸指屈肌腱断裂：

掌指关节近侧（掌指关节不能伸直,指间关节可伸直）中央束（近侧指间关节不能伸直,远侧指间关节过伸）远侧指间关节平面（锤状指）

指屈肌腱断裂：

指深（指深屈肌试验阳性,固定患指中节,远侧指间关节不能屈伸）指浅（指浅屈肌试验阳性,固定除患指外的其他3手指伸直位,患指近侧指间关节不能屈伸）均断裂（上述均+）固定：

远节伸肌腱全断,铝条板或指骨夹板将患者近侧指骨间关节尽量屈曲,远侧过伸4-6w,指浅、深,固定屈曲位4-6w

踝部：

固定3w,韧带断裂4-6w

腰突：

L4-5腰5小腿前外侧、足背前内侧、足底皮肤感觉异常,拇伸肌力减弱,跟腱反射减弱或消失l5-S1骶1小腿后外侧、足背外侧,踝跖屈及立位单腿翘足跟力减弱,跟腱反射减弱或消失腰4膝反射腰椎管狭窄症：

40YL4-5L5-S1

梨状肌：

起2、3、4,坐骨结节,止股骨年夜转子

脱症：

气脱独参汤血脱当归补血汤人参养营亡阴生脉散和增液汤亡阳参附汤气胸30%1-2w吸收

血胸小500肋膈角中500-1500到达肩胛中年夜1500

化脓性骨髓炎10Y儿童金葡X片2w骨质疏松、骨小梁紊乱,黑点状骨质吸收髓腔内透亮区,骨膜反应慢性（骨质硬化,包壳,死骨、死腔）

Ewing肉瘤-葱皮治疗急性期脓未成清热解毒、活血通络仙方活命饮黄连解毒汤五味消毒饮外金黄散双柏散脓已成托里消毒饮慢性期八珍汤十全年夜补汤生肌膏

化脓性关节炎浆液渗出期浆液纤维卵白渗出期脓性渗出期

骨肿瘤骨肉瘤长骨干后端股骨下端及胫骨上端Ewing肉瘤长骨干后部骨干部级骨盆骨巨细胞瘤四肢长骨的骨端,股骨远端多于近端胫骨近端多于远端骨肿瘤转移多到骨盆（正虚斜乘气滞血瘀肾虚精亏）

肢体长度：

上肢肩峰到桡骨茎突尖（或中指尖）上臂肩峰-肱骨外上髁前臂肱骨外上髁到桡骨茎突或尺骨鹰嘴到尺骨茎突下肢髂前上棘到内踝下缘或肚脐到内踝下缘年夜腿髂前上棘到膝关节内缘小腿膝关节内缘到内踝或腓骨头到外踝下缘

骨关节结核脊柱多见病因虚阳虚痰凝阳和汤回阳玉龙膏,阳和解凝膏阴虚内热六味地黄丸清骨散透脓散肝肾亏虚左归丸生肌玉红膏

晋.葛洪肘后备急方下颌竹片夹板开放性创口桑白皮肠缝合烧灼止血复苏南齐.龚庆宣刘涓子鬼遗方处置骨病隋.巢元方诸病缘侯论唐.孙思邈备急千金要方备急千金翼方王焘外台秘要蔺道人《仙授》最早的伤科专著髋关节脱位最早记载前后脱位危亦林《世医得效方》八纲辨证《正体类要》

骨病的特殊体征：

畸形肌萎缩肌肉挛缩肿块疮口与娄道

骨伤内治早期1-2W攻下逐瘀（年夜成桃核鸡鸣）行气消瘀（四物系列柴胡疏肝散复元通气散金铃子散血府逐瘀汤活血疏肝汤）清热凉血（五味消毒饮龙胆泻肝汤普济消毒饮四生丸小蓟饮子十灰散犀角地黄汤）开窍活血（头部晕厥期：

黎洞丸夺命丹三黄宝蜡丸苏和香丸苏气汤复苏期熄风宁神化痰祛浊复苏汤羚角钩藤汤桃仁四物汤热毒蕴结紫雪丹）中期3-6w合营止痛（合营止痛汤橘术四物汤定痛和血汤合营通气散）接骨续筋（续骨活血汤新伤续断接骨丹正骨紫金丹）后期7w补气养血（四君子四物八珍十全参附补中益气当归补血）补益肝肾补养脾胃舒筋活络

部位药头面-通窍活血汤清上瘀血汤四肢-桃红四物汤胸胁-复原活血腹部-膈下腰及小腹-少腹年夜成桃核上肢-桑枝桂枝羌活防风癫顶-高本细辛太阳-白芷后枕-羌活肩部-姜黄胸部-柴胡郁金香附苏子胁肋-青皮陈皮延胡索腰部-杜仲补骨脂川续断狗脊枸杞桑寄生山萸肉腹部-枳壳槟榔厚朴木香小腹-小茴香乌药下肢-牛膝木瓜独活千年健防己泽泻

骨病内治：

清热解毒（骨痈疽五味消毒饮黄连解毒汤仙方活命饮五神汤）温阳祛寒（骨痨及附骨疽阳和汤）祛瘀散结（二陈汤温胆汤苓桂术甘汤）祛瘀通络（蠲痹汤独活寄生汤等）

神经损伤神经断裂轴锁断裂神经失用症神经安慰

肌力0无Ⅰ有不能动Ⅱ水平Ⅲ抗重不抗阻Ⅳ抗一般阻Ⅴ正常

望远镜试验30°上下股骨干

颅骨牵引重量C1-24Kg每加1椎加1kg复位后3-4Kg维持

尺骨鹰嘴牵引肱骨髁上髁间下端年夜斜形及开放仰卧屈肘90°前臂中立尺骨鹰嘴下2cm尺骨嵴旁1横指内到外2-4kg

股骨下端牵引股骨干转子间髋脱骶髂脱骨盆骨折向上移位髋关节术前松解粘连仰卧牵引架膝屈40°内收肌结节上2cm（股骨下端前后中点）内到外1/8-1/6维持3-5kg

胫骨结节牵引股骨干伸直型股骨髁上胫骨结节向后外-内7-8kg维持3-5kg

跟骨牵引胫骨踝部胫腓骨不稳定踝部粉碎跟骨向后上移位膝关节屈曲挛缩内踝尖与足跟连线中点（内踝尖下3cm,向后划3cm垂线）针与踝15°进针低3-5kg

失血休克4500-500015%代偿25%轻度休克35中45重收缩压＜100休克裤血管扩张剂①α受体阻滞酚妥拉明酚苄明②β受体兴奋异丙肾上腺素多巴胺美芬丁胺③胆碱能神经阻滞阿托品山莨菪碱血管收缩剂升压去甲肾上腺素甲氧明间羟安

筋膜间隔区综合征五P征无痛苍白或紫绀或年夜理石花纹感觉异常肌肉瘫痪无脉

挤压综合征少尿休克肌红卵白血症及尿高钾血症酸中毒及氮质血症

骨折病因直接暴力-横断粉碎性间接转达扭转-斜行螺旋形肌肉牵拉如颠仆股四头肌收缩髌骨骨折疲劳骨折无移位愈合慢

骨折临床愈合标准：

局部无压痛无纵轴叩击痛无异常活动X线显示骨折线模糊,有连续骨痂通过骨折线上肢平举1kg1min下肢步行3min30步连续观察两周不变形骨性愈合骨小梁通过骨折线

骨折愈合过程血肿机化2-3w纤维骨痂骨外膜骨内膜原始骨痂形成膜内化骨（24H内）内骨痂外骨痂软骨内化骨4-8w骨痂塑形改造8-12w

影响因素全身（年龄健康）局部（断面的接触断端血供损伤水平感染固定和运动）

时间锁骨4-6肱骨外科颈4-6肱骨干4-8肱骨髁上3-6尺桡骨双6-8桡远3-6掌指3-4股骨颈12-24转子间7-10股骨干8-12髌骨4-6胫腓骨7-10踝4-6跖4-6

复位对线成10儿15对位＞1/3干后端＞3/4长度儿2cm成1cm

脊髓上颈段C1-4下颈段C5-8胸腰段T4乳头T6剑突T7-8肋下T9上腹T10脐T11下腹T12腹股沟腰骶段（腰膨年夜）L1-S2

夏--石针、骨针商「刀」作为手术工具（肘后救卒方）首先记载用竹片夹皮固定骨折（诸病源候论）清创疗法四要点︰清创要早,要完全,分层缝合,正确包扎唐.孙思邈（备急千金要方）治法︰补骨髓,长肌肉,坚筋骨蔺道人（仙授理伤续断秘方）我国现存最早一部骨伤科专著杠杆（永类钤方）牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折危亦林（世医得效方）世界上最早施用「悬吊复位法」治疗脊柱骨折撰（正体类要）重视整体疗法,强调突出八纲、脏腑、气血辨证论治（医宗金鉴.正骨心法要旨）治伤八法︰摸、接、端、提、推、拿、按、摩治疗骨折四年夜原则︰动态结合、筋骨偏重、内外兼治、医患合作桡神经损伤︰腕下垂,拇指不能外展和背伸﹔感觉障碍减退或消失尺神经损伤︰爪形手﹔第4、5指屈伸不全﹔第4、5指不能外展和内收；第4、5指不能夹紧纸片（夹纸试验+）﹔感觉障碍区正中神经损伤（猿手）：

第1、2指不能屈曲,第3指屈曲不全；姆指不能对掌腓总神经损伤：

足下垂+感觉障碍区

骨瘤是一隆突于骨面的肿瘤,几乎全部局限于颅面骨,少见于四肢骨.X线暗示：

边缘光滑的致密圆形骨性突起,没有骨质破坏和骨膜反应,基底部呈海浪状与骨板相接或暗示为鼻窦内的骨性突起.

骨软骨瘤也称外生骨疣,是发生于骨概况的一骨性突起,顶端有一软骨帽覆盖,实质上是生长方向的异常和长骨干骺区再塑形的毛病,是最罕见的良性骨肿瘤,约占良性骨肿瘤的半数,占所有原发性骨肿瘤的l／4左右.骨软骨瘤有单发性和多发性两种,两者发病率之比为7．6:

1,后者有家族史,常可引起骨骼发育异常.临床暗示：

主要症状是缓慢生长的局部肿块,突出于皮肤概况,概况皮肤无改变、质硬.小的软骨瘤概况光滑,年夜的概况粗拙或呈分叶状,没有明显的压痛,如果并发病理性骨折,则可引起局部肿胀和剧痛.X线：

长骨干骺端向皮质外突起一菜花状肿块,基底部与皮质相连.瘤体概况可见钙化点,如果呈现下列征象,则有恶性变的可能：

①肿瘤短时间内突然长年夜.②钙化影增多.③基底部骨质有破坏.④软骨帽边缘有棉絮状钙化影,边缘模糊.

骨巨细胞瘤是一种以单核基质细胞和多核巨细胞为主要成份的溶骨性肿瘤,也称破骨细胞瘤.本病比力罕见,约占所有原发性骨肿瘤的1／5.临床暗示：

患部常感酸痛或钝痛,偶有剧痛或夜间痛,肿胀多为骨质膨胀扩张的结果,触之有乒乓球样感觉.若穿破骨进入软组织,则发生明显的软组织肿块,多局限于骨端一侧.所在关节活动多不受限,压痛及皮温增高普遍存在,并有表浅静脉充盈,脊椎部位病变可有脊髓或神经根受压症状.晚期常合并病理性骨折,如果初始即为恶性,则疼痛剧烈,并有贫血和营养不良等全身症状.X线：

骨端呈局限性、偏心性溶骨性破坏,无骨化和钙化.按X线变动可分为三级（Campanacei分级）：

I级：

肿瘤有一个成熟骨为薄层的鸿沟,骨皮质无明显受累或仅有变薄但无变形.Ⅱ级：

尚有鸿沟,但无骨的高密度薄层,骨皮质仍存在,但较I级薄,有中等度的肿瘤体扩张.Ⅲ级：

无明显鸿沟,肿瘤已侵入软组织.

骨肉瘤：

患者多为儿童及青少年,局部疼痛明显,肿瘤发展迅速.X线罕见骨膜反应,为放射状日光射线现象或成Codman三角.病理切片可以确诊.

成软骨细胞瘤：

也好发于长管骨的一端,但患者多在20岁以下.X线检查可见棉絮状或沙粒样钙化黑点.病理检查也见有多核巨细胞,但数目少且有许多局限性钙化区域.

骨纤维肉瘤：

也多见于四肢长管状骨干骺端或骨端.X线暗示为溶骨性破坏,界限不清,但患者年龄较年夜.病程短、疼痛、肿胀较重,有时需借助病理检查才华最后确诊.

时间：

二O二一年七月二十九日