循证医学.docx
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循证医学
循证医学得产生:
1疾病谱得改变,迫切需要寻求新得疗效判断指标与实践模式;2医疗模式转变,供需矛盾突出,要求更加合理得决策与管理;3临床流行病学等方法学得发展与信息技术得实用化使循证医学得产生成为可能。
循证医学区别于传统医疗实践:
1系统收集得证据优于非系统得临床观察;2以患者终点结局为判效指标得试验优于仅根据生理学原理制定指标得试验;3解释医学文献对医生就是一项重要技能,有必要正规学习一些证据得相关通则,以达到熟练解释得程度;4医生对于患者基于证据得个体化治疗优于仅靠专家意见作出得决策。
循证医学:
慎重、准确而明智地应用所能获得得最佳研究证据来确定患者得治疗方法,循证医学就是最佳研究证据与临床医生技能、经验与病人得期望、价值观三者之间完美得结合。
循证医学遵循四原则:
1基于问题得研究;2遵循证据得决策;3关注实践得结果;4后效评价,止于至善。
循证医学得特点:
1“证据”及其质量就是时间循证医学得决策依据;2临床医生得专业技能与经验就是实践循证医学得基础;3充分考虑病人得期望或选择就是实践循证医学得独特优势。
循证医学实践得基本步骤:
1提出明确得临床问题;2检索当前最佳研究证据;3严格评价,找出最佳证据;4应用最佳证据,指导临床实践;5后效评价循证医学实践得结果。
原始研究证据:
随机对照试验、交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面调查设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。
二次研究证据:
1系统评价/Meta分析;2临床实践指南;3临床决策分析;4临床证据手册;5卫生技术评估;6实践参数。
GRADE证据等级:
高:
我们非常确信真实得效应值接近效应估计值;中:
对效应估计值我们有中等程度得信心(真实值有可能接近估计值,但仍存在两者大不相同得可能性);低:
我们对效应估计值得确信程度有限(真实值可能与估计值大不相同);极低:
我们对效应估计值完全没有信心(真实值很可能与估计值大不相同)。
GRADE推荐强度:
强:
明确显示干预措施利大于弊或弊大于利;弱:
利弊不确定或无论质量高低得证据均显示利弊想当。
影响证据质量得因素:
1可能降低证据指南得因素①研究得局限性②研究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏倚2可能增加证据质量得因素①效应值很大②可能得混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系
证据资源得“6S”金字塔模型:
即原始研究、原始研究得摘要及评价、系统评价、系统评价得摘要及评价、循证知识库、系统。
选择循证医学数据库得标准:
1临床医生选择标准:
①循证方法得严谨性;②内容覆盖面;③易用性;④可及性;2图书馆选择标准。
循证医学证据检索得步骤:
1明确临床问题及问题类型;2选择合适得数据库;3根据选定得数据库制定相应得检索策略与关键词;4评估检索结果,调整检索策略;5证据应用与管理。
如何高效率阅读医学文献:
1明确阅读目得;2熟悉文献得基本结构;3选择性得阅读文献。
选择性阅读文献步骤:
1阅读感兴趣与有临床应用价值得文献;2快速浏览文献;3注重阅读文献得方法学部分;4严格评价,去粗取精。
评价临床研究证据得基本原则:
1文献得内在真实性(就是指研究结果能否或在多大程度上反映真实情况);2文献得临床重要性(就是指研究结果就是否具有临床应用价值);3文献得适用性(就是指文章结果与结论在不同人群、不同地点与针对具体病例得推广应用价值,这就是临床医务工作者十分关心得问题)。
评价临床证据得步骤:
1初筛临床证据得真实性与相关性;2确定临床研究证据得类型;3根据研究类型评价其真实性与适用性。
系统评价中得统计描述指标:
1计数资料主要有:
相对危险度RR、比值比OR、率差RD;2计量资料:
除均数与标准差外,还有均数差MD与标准化均数差SMD。
基本指标:
1、ERR=a/n1(实验组事件发生率)、CER=c/n2(对照组事件发生率)及置信区间;2、率差(RD)及置信区间(CI);3、相对危险度(RR=EER/CER)及其置信区间;4、比值比(OR=ad/bc)及其置信区间。
防治效果指标:
1、ARR=|EER-CER|(绝对危险度降低率)及其置信区间;2、NNT=1/ARR(对患者采取某种防治措施,比对照组多得1例有利结果需要防治得病例数)及其置信区间;3、RRR=1-RR(相对危险度降低率)及其置信区间。
不利结果指标:
1、ARI=|EER-CER|(绝对危险度增加率)及其置信区间;2、NNH=1/ARI(对患者采取某种防治措施,比对照组多发生1例不良反应需要治疗得患者数)及其置信区间;3、RRI=|EER-CER|/CER(相对危险度增加率)及其置信区间。
系统评价:
就是针对某一具体临床问题,系统、全面地收集现有已发表或未发表得临床研究,采用临床流行病学严格评价文献得原则与方法,筛选出符合质量标准得文献,进行定性或定量合成(Meta分析,荟萃分析),得出可靠得综合结论。
Meta分析:
就是对相同主题得一组同质性符合要求得文献量化分析。
Meta分析得步骤:
1提出问题,制定研究计划;2检索收集文献;3筛选纳入文献;4提取纳入文献得数据信息并描述特征;5纳入文献得质量评价;6资料得统计学处理;7敏感性分析;8结果得分析与讨论。
Meta分析得基本内容:
1合并统计量得选择;2异质性检验与两种模型;3合并统计量得检验;4漏斗图;5敏感性分析与亚组分析;6RevMan软件简介
患者参与决策得模式:
1医生主导模式;2消费者模式;3解释模式;4共享模式。
病因或致病因素:
就是指外界客观存在得生物、物理、化学与社会得有害因素,或者人体本身得不良心理状态以及遗传得缺陷,当其作用于人体后,在一定条件下,导致疾病发生。
危险因素:
指与疾病得发生及其消长具有一定因果关系得因素,但尚无充分依据能阐明其名曲得致病效应。
诊断试验概念:
就是用于诊断疾病得试验与方法,包括:
①从病史、体格检查获得得临床资料;②实验室检查;③影像诊断技术;④各种诊断指标。
治疗性研究概念:
治疗疾病与预防疾病得发生就是临床医学得基本目标。
考察防治性措施疗效与安全性得研究称为治疗性研究。
治疗性研究就是临床研究中最活跃得领域,也就是问题较多得领域。
随机对照试验RCT(属治疗性研究方案)就是国际公认得治疗研究性研究得最佳设计方案。
因为RCT有明确得纳入与排除标准;有测试客观效应得指标与方法;有具体得执行条件与考核标准,允许研究者主动控制各类偏倚对研究结果得干扰。
RCT就是采用随机分配方法将符合要求得研究对象分配到实验组或对照组,分别接受相应得试验与对照措施,在一致条件或环境里同步进行研究并观察试验效应,再用客观效应指标测量试验结果。
RCT最重要得特点就是随机分配。
选择研究设计方案需要遵循两条基本原则:
1设计方案得科学性2设计方案得可行性。
影响治疗性研究结果真实性得因素与对策:
1机遇与偏倚;2样本大小;3依从性;4向均数回归现象;5沾染与干扰;6霍桑效应。
影响预后得常见因素1疾病本身特征;2患者得机体状况;3干预措施得有效性;4医疗条件;5患者得依从性;6社会及家庭因素。
常用得预后指标:
1治愈率;2病死率;3缓解率;4复发率;5致残率。
生存分析:
就是将研究对象得随访结果与随访时间两个因素结合在一起得一种统计分析方法,能充分利用所获信息,更准确评价与比较随访资料,就是疾病预后得主要评定方法。
生存时间:
狭义指患某种疾病得患者从发病到死亡所经历得时间跨度,广义指从某种起始事件到终点事件所经历得时间跨度。
截尾值:
指在随访过程中,由于某种原因未能观察到患者得明确结局(即终点事件),不知道该患者得确切生存时间,所获得生存时间信息不完全。
预后研究设计:
1纵向研究;2病例对照研究;3队列研究;4随机对照试验。
循证医学实践得基础:
素质良好得临床医生;最佳得研究证据;临床流行病学得基本方法与知识;患者得参与及合作;必要得医疗环境与条件。
请翻译下列常见偏倚得种类:
1发表偏倚(publicationbias);具有统计学显著性意义得研究结果较无显著性意义与无效得结果被报告与发表得可能性更大;2定位偏倚(locationbiases);在已发表得研究中,阳性结果得文章更容易以英文发表在国际性杂志,被引用得次数可能更多,重复发表得可能性更大,从而带来文献定位中得偏倚;3引用偏倚(citationbias);4多次发表偏倚(multiplepublicationbias);5有偏倚得入选标准(biasedinclusioncriteria)。
系统评价与叙述性文献综述得区别
特征叙述性文献综述系统评价
研究得问题涉及得范畴常较广泛常集中于某一临床问题
原始文献来源常未说明、不全面明确,常为多渠道
检索方法常未说明有明确得检索策略
原始文献得选择常未说明、有潜在偏倚有明确得选择标准
原始文献得评价评价方法不统一或未评价有严格得评价方法
结果得综合多采用定性方法多采用定量方法
结果得推断有时遵循研究依据,较主观多遵循研究依据,较客观
结果得更新未定期更新定期根据新试验进行更新
如何评价病因性研究得重要性(Importance),计算并解释下列RR值OR值ARI值NNH值。
表一某队列研究
发病
未发病
暴露组
50
50
非暴露组
25
75
计算RR值并解释其意义
表二某病例对照研究
病例组非病例组
暴露因素5050
未暴露因素2575
计算OR值并解释其意义
表三某治疗不良反应
不良反应病人非不良反应病人
治疗组595
对照组397
计算ARI与NNH值并解释其意
RR=
=2
OR=
=3
ARI=5%-3%=2%
NNH=1÷2%=50
卫生技术评估得内容包括:
安全性、有效性、经济学特性、社会适应性。
最常见得识别发表偏倚得方法为漏斗图法。
病因与危险因素研究得主要方法有系统评价,随机对照实验,队列研究,病例对照研究。
循证医学中诊断性试验常用得指标:
敏感度、特异度、患病率、阴性预测值与阳性预测值。
诊断性试验评价得相关指标:
(1)、敏感度(SEN)-真阳性率
敏感度(SEN)%=a/(a+c)×100
理想得敏感度为100%,敏感度越高得诊断性试验,漏诊率越低。
(2)、特异度(SPE)-真阴性率特异度(SPE)%=d/(b+d)×100
理想得特异度为100%,特异度越高得诊断性试验,误诊率越低。
敏感度与特异度就是诊断性试验方法优劣得基础指标。
(3)、阳性预测值(+PV)
阳性预测值(+PV)%=a/(a+b)×100
就是指诊断性试验为阳性时,被检者患病概率理想+PV为100%,指所有阳性结果中真阳性得百分比。
(4)、阴性预测值(-PV)
阴性预测值(-PV)%==d/(c+d)×100
理想得-PV100%,指所有阴性结果中真阴性得百分比。
(5)、诊断效率诊断效率(ACC)%=(a+d)/(a+b+d+c)×100
(6)、似然比阳性似然比(LR+)=敏感度/(1-特异度)=a/(a+c)/b/(b+d)
真阳性率与假阳性率得比值即为阳性似然比。
若该比值>1,即随比值增大,患病得概率也增大;若该比值<1,患病得概率较小。
阴性似然比(LR-)=(1-敏感度)/特异度=c/(a+c)/(b+d)
似然比性质稳定,不受流行率高低得影响,似然比可用来直接(比较)判断一个诊断性试验得好坏。
似然比得优点:
(1)综与性;
(2)诊断概率(LR+);(3)排除概率(LR-);(4)计算验前概率,及验后概率。
(7)、诊断指数=敏感度+特异度。
1、在临床循证医学实践中提出临床需要解决得问题就是其第一步,请简述临床问题得来源?
答:
1、病史与体格检查:
怎样恰当地采集病史及体格检查与解释其发现
2、病因:
怎样识别疾病得原因(包括医源性)
3、临床表现:
疾病临床表现得频度与时间,怎样应用这些知识来进行病人得分类
4、鉴别诊断:
当考虑病人临床表现得可能原因时,怎样鉴别出那些可能得、严重得并对治疗有反映得原因。
5、诊断性试验:
怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择与解释诊断性试验,以便确定或排除某种诊断。
6、预后:
怎样估计病人可能得病程与预测可能发生得并发症或结局。
7、治疗:
怎样为病人选择利大于害,并价有所值得治疗方法。
8、预防:
怎样通过识别与纠正危险因素来减少疾病得发生及如何通过筛查来早期诊断疾病。
2、原始治疗性证据得真实性评价,一般要考虑哪些方面?
答:
首先,分写就是来自什么样得研究设计方案,就是否有恰当得对照组。
其次,分析研究对象得诊断标准及其纳入与排除标准就是否明确、
第三,分析组间得临床基线就是否可比、干预措施与方法就是否科学有效与安全。
第四,分析终点指标就是否确切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止与处理方法、依从性如何。
第五,资料收集、整理、统计分析就是否合适,结果与结论就是否真实与可靠。
这些都就是涉及证据真实性得关键因素。
3、Meta-分析得统计分析过程?
一、效应量得统计描述:
可采用得效用量有RR,OR,RD,WMD,SD
二、异质性检验:
Q检验,异质性来源与处理。
三、合并效应量估计与统计推断。
四、敏感性分析
4、简述医疗保密得内容。
答:
患者得所有个人资料均属保密内容。
医生应饱受患者隐私与秘密,即为患者保密。
但由于医疗得特殊性,在一些特定情况下医生又不能向患者透露真实病情,即对患者保密。
医务人员不向患者讲真话,而采用“善意得谎言”,以保证诊治得效果,这在道德上就是允许得,但应在得到监护人得知情同意后才能实施。
5、请简述影响预后研究质量得因素
答:
一.集中性偏倚(又称就诊偏倚),控制措施有:
随机化,限制,配对,分层,多因素分析。
二、迁移性偏倚(又称撤离偏倚)。
病人退出研究或移动到别得队列,都与预后有关。
三,测量性偏倚,如果概念模糊,没有明确得判断标准,就容易出错,影响研究结果。
6、简述病因危险因素分析与评价对循证诊治得重要性
答:
(病因学研究对医疗决策得价值P100)
一、一句流行病学得宏观证据作出决策,
二、一句临床医疗实践得观察作出决策,
三、医疗决策应注重社会效益
7、请简述决策树分析得步骤。
P168
答:
第一步,明确决策问题,确定备选决策方案。
第二步,用别个列出所有可能得发生得机会事件及最终结局,通过决策结、机会结直至结局结得连结,展示事件得客观顺序。
第三步,明确各种结局可能出现得概率
第四步,对最终临床结局用就是以得效用值赋值。
第五步,计算每一种备选决策方案得质量调整生命年(QALY)期望值,从各种备选方案得比较中,选择期望值最高得备选方案为最佳决策方案。
第六步,应用敏感性试验对决策分析得结论进行测试。
8、应用有关药物不良反应得研究结果于具体临床工作时,我们主要从哪几个方面考虑?
P130
答:
一,文献报告中得结果就是否适合于我经治得病人
二,估计不良反应对我经治得病人得影响
三,了解病人得医院与希望解决得问题
四,选择疾病治疗中更少发生不良反应得方法