台账明细医务科.docx
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台账明细医务科
1-1质量与安全管理组织
（责任部门：
医务科）一、相关资料、文件
1.医疗质量管理组织架构图。
2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。
3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
4.医疗质量和医疗安全工作目标。
1-15.质控本。
6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
质7.关于调整各委员会组成人员名单的通知量与13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核安全方案。
管理14.2013年医疗质量考核工作计划。
组织15.即墨市人民医院质量控制计划。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析
1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012年半年及年终质量检查人员安排。
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2医疗质量管理（责任部门：
医务科）一、相关资料、文件
1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析
1.科室100分考核报表。
2-1年半年医疗质量检查。
2.2011年半年医疗质量检查。
3.2012?
年年终医
质量管理与持续改进记录表。
6.医医疗质量自查报告及整改措施。
7.疗科室签字质控汇总表8.质9.医疗质量督查记录。
量10.科室质控员开会、培训照片。
管。
11.急诊科检查（孙斌准备）理输血检查（崔凤娟准备）。
12.13.ICU检查（姜路云准备）。
2
三基三严培训3-1
（责任部门：
医务科）一、相关资料、文件年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工2012、20131.培训计划；年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培20132012、2.
；训培养计划（需修改）年度医师培训培养计划、附、20133.本科室的20123-1安排表多个（体现出分层次）。
二、培训资料及总结
分析
三基1.本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、三严照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成培训绩汇总表、总结分析；
2.本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；
3.本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；
4.缺考人员名单再补考成绩；
5.科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到100%（成绩、排名表）
3
3-2规范、指南、临床路径培训
责任部门：
医务科）一、相关文件
1.规范指南：
（1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》、《药物临床应用指南》；
（2）本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理（规范诊疗）”台账盒】；
2.规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应用抗菌药物）台账盒】
3.临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】
4.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的
常规与措施【见“手术管理（术后管理）”台账盒】
二、培训资料、考核、反馈及总结分析3-2本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲1.
义、签到、总结分析，个人笔记、试卷；合理应用抗生素相关培训资料：
课件、签到，个人笔记、考试（试2
规卷中体现）、总结分析3.对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训?
临床路径及单病种培训及考核资料：
培训内容包括临床路径及单病4.种的诊
疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程南“肺栓塞”的本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、5常规与措施培训及考核资料；*临上述培训资料要求：
签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真实，不通过重新考
试，护士也参与培训、考核）、总结分床径培训
4
（责任部门：
医务科）
一、相关资料、文件1.老版核心制度（12
条）。
新版核心制度（13条）。
2.制度管理规定。
3.年半年医疗质量考核细则。
．20124
二、培训资料、检查记录3-3年半年质量考核表。
20121.
20122.年年终质量考核表。
20123.年半年医疗检查汇总。
医4.年年终医疗检查汇总。
2012疗5.年核心制度考核汇总表。
20136.关于医疗核心制
度学习整改措施。
制度?
职责?
流程培训
5
3-4质量、安全、风险预案培训
（责任部门：
医务科）一、相关资料、文件
1.安全：
（1）突发重大医疗纠纷应急处理预案（见《莱钢医院应急预案手册》）；
（2）医疗技术损害处置预案（见《莱钢医院应急预案手册》）；（3）医疗安全（不良）事件报告制度（见《莱钢医院工作制度》医疗护理分册）；（4）纠纷处理流程、医疗投诉处理流程（见《莱钢医院工作流程》）；（5）鼓励患者参与医疗安全的管理规定；（6）查对制度、（含法律法手术风险评估等；3-4）（；2山东省病历书写基本规范（2010年版）（2.医疗文书：
1）医保知识）规、莱钢医院病历书写相关规定；3）病历书写相关管理制度；（质莱芜钢铁集团有限公司医院电子病历网络质控管理规4）（量范（待发）；?
手术质量安全相关制度3.安依法执业：
有关法律法规的资料；莱钢医院医疗技术准入4.全及监督管理的相关制度；莱钢医院关于规范医务人员执业?
资格的规定【见“资质、技术授权管理”台账盒】风各类风险预案5.险二、培训资料及总结分析预患者安全管理相关制度及科室患者十大安全目标的培训材1.案料（包括课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析）；培有手术质量安全教育或培训：
课件、签到、考试（试卷中2.训体现）；科室病历书写培训：
课件、授课人、签到表、考试（试卷3.中体现）等相关资料法律法规的相关知识培训材料：
课件、签到、考试（试卷4.中体现）、成绩汇总表、总结分析
科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等5.
进行培训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析；
规范、指南、制度变更再培训3-5
（责任部门：
医务科）一、相关资料、文件有更新后的临床诊疗工作指南、规范的相关制度、批准与1.
试行的管理规定；规范的培训/2.有针对新制定与更新的临床诊疗工作的指南
3-5制度；月版工作制度（必须培训）2013年103.
二、培训资料规1.上述更新后规范、指南、制度等的培训材料：
课件、签
到、范考试（试卷中体现）、总结分析。
?
指
南?
制度变更再培训
7
进修、学习、继续教育管理3-6（责任部门：
医务科）一、相关资料、文件科室人员外出参加学习班的学分证或培训1.合格证2.科室人员外出进修结业证、进修学习协议书3-6进修汇报表3.进修继续教育学分统计表（学分支撑材料复印4.?
学件）习二、培训
资料?
继1.继续教育项目（省、市、院、科）培训材料续教育管理
8
3-7住院医师规范化培训
责任部门：
医务科）以下内容根据《住院医师规范化培训考核标准及考核
记录》中考核标准各项目汇总
1.科室住院医师规范化培训计划。
2.科室住院医师规范化培训理论及操作培训相关资料。
3.住院医师出科理论考试范围及实践技能考核（病历、查体、操作）评分标准（见OA）。
3-7
4.住院医师规范化培训出科及年度考核理论及操作考试成绩。
住院5.住院医规范化培训政治思想考核成绩。
医6.住院医师规范化培训在培人员轮转手册填写。
师规7.科室住院医师规范化培训考核标准及考核记录，并进行年范度总结及阶段总结；化培8.主管部门考核住院医师规范化培训反馈单，并进行整改
训9.每人每轮转一科需书写三份大病历。
10.
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8注：
医院下发文件资料：
住院医师规范化培训计划住院医师规范化培训实施方案医院岗前培训材料带教老师名单培训课程安排基地通知住院医师规范化培训制度与流程各专业卫生部培养标准细则。
准备2012年和2013年
医院感染管理知识培训3-8
（责任部门：
医院感染管理科）一、相关资料、文件
1.医院感染法律法规
2.医院感染实用手册
3.医院感染诊断标准
3-8
4.医院下发医院感染相关文件
医二、培训资料院感1.科室培训课件及相关资料染管2.考核试卷及成绩理知3.医院感染各类演练识培训
10
应急管理4-1
（责任部门：
医务科）一、相关资料、文件突发重大医疗纠纷应急处理预案（见《莱钢医院1.；应急预案手册》）医疗技术损害处置预案（见《莱钢医院应急预案2.）；手册》医疗安全（不良）事件报告制度（见《莱钢医院3.
工作制度》医疗护理分册；4-14.纠纷处理流程、医疗投诉处理流程（见《莱钢医
应院工作流程》）。
急管5.本科室的各种应急预案演练记录本。
理二、培训资料及总结分析
1.科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培
训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分
析【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】；
2.科室发生的医疗纠纷（争议）典型案例分析；2012、2013年重大医疗纠纷案例分析；医疗风险防范、处理典型案例分析。
11
患者安全管理5-1
责任部门：
医务科）一、相关制度、文件
1.鼓励患者参与医疗安全的管理规定
2.患者合法权益相关制度
3.知情同意制度
4.查对制度、手术风险评估等必须有患者参与（患者一定要说出自己姓名）
5.健康教育制度
二、相关资料
1.科室宣传材料、宣传展板【见“转诊、转科、特需服务”台账盒】
2.糖尿病学校、孕妇学校、肾病日活动、糖尿病日活动【见5-1“转诊、转科、特需服务”台账盒】科室护理上的转科、手术、产房等交接记录；3.患上述相关制度及科室患者十大安全目标的培训材料（包括4.者课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析）安；【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】全三、考核、反馈及总结分析管患者安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析；1.理手术安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见2.
“手术安全管理”台账盒】3.主管部门考核患者安全反馈单，并整改（在质量分析中体落实患者十大安全目标，知晓率达100%4.
现）关于临床药师在临床指导工作的有关文件（心内、呼吸、5.肿瘤、儿科、神经内科）6.临床药师指导用药的药历（找赵济忠、许雷）
危急值管理6-1
（责任部门：
门诊部）、危急值报告制度1病房危急值记录本，（门诊记录本放到门诊）、2、危急值培训课件、签到、考核3、危急值半年分析。
45、门诊、病房危急值自查分析6-1
危急值管理
13
输血管理7-1
（责任部门：
医务科）
1.临床输血相关制度；
2.科室输血培训、考试等资料（存于医务科）；
3.输血患者登记本（存于血库）；
4.发生过输血不良反应的反馈单（存于血库）；
5.科室用血月分析报表（存于血库）；（除外7-16.加强输血监管有关内容的材料；
7.临床输血质量考核标准及考核记录（存于医输血科）；管理
8.主管部门考核临床输血质量反馈单，并进行整改；
9.科室对医师合理用血评价情况综合分析；
10.科室定期对输血监管内容进行阶段总结分析。
主管部门对血库定期检查及整改（暂缺）
14
患者合法权益8-1
（责任部门：
医务科）
一、相关资料、文件医患沟通制度1.知情同意制度2.
3.保护患者的隐4患者健康教育制5鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新制定6应用保护性约束管理制度（新制定7尊重民族风俗习惯和宗教信仰规定（新制定8尊重和维护患者合法权益的管理制度（新制定9实验性临床医疗管理制度（新制定10开展实验性临床医疗的审核程序（新制定）关于满足特殊需要患者需求的管理规定（新制定11手术（有创诊疗操作）管理制12患者知情同意书见电子病历列13个；（入院病情告知278-1个；通用特殊治疗拒绝或放弃治疗；麻醉知情告知术知情告知一次性特殊材料麻醉药品、第一精神药品使用；劝阻患者外出用；自动出院；超说明书用药；含碘对比剂使用；康复治疗知情同；输血知情；胃镜检查；新生意书；通用特殊检查（快速病理）置胃管协议书精神科住院期间保护性约束遗传代谢病筛查；神科住院期间患者陪护知情同意书；转科知情告知；自费药品、料。
二、培训资料、考核、反馈及分析总1上述制度培训资料：
课件、签到、考试（试卷中体现；成绩汇总表、总结分析【见“医疗制度、职责、流程培训台账盒2住院诊疗管理质量考核标准及考核记录，并进行阶段总分析【见“诊疗管理（规范诊疗”台账盒3手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分【见“手术管理（手术科室质量安全指标”台账盒
4患者合法权益及知情告知考核标准及考核记录，并进行段总结分析5主管部门考核患者合法权益及知情告知反馈单，并整改6住院病历书写考核标准及考核记录，并进行阶段总结分【见“诊疗管理（病历质量”台账盒
7知情同意书签署规范，合格100（分析中体现
15
9-1医疗技术管理
责任部门：
医务科）
一、相关制度、文件
1.卫生部《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
2.山东省卫生厅《关于进一步规范医疗技术准入程序的通知》（鲁卫医字〔2013〕
36号）
3.莱芜钢铁集团有限公司医院《医疗技术临床应用管理制度》（包含流程）
4.莱芜钢铁集团有限公司医院《技术准入制度》
5.莱芜钢铁集团有限公司医院《新技术、新业务审批、评估、备案制度》
6.莱芜钢铁集团有限公司医院新技术项目管理制度
7.医学伦理委员会工作职责医学伦理审核的回避程序8.高风险诊疗操作
的资格许可授权制度9.10.医疗技术风险预警机制及处理程序医疗技术损害
处置预案11.医疗质量安全（不良）事件报告制度与流程12.13.重大医疗过
失行为、医疗事故报口制度
一、相关资料科室一类技术审报表1.莱芜钢铁集团有限公司医院第类医疗技术目录及本科室2.第类医疗技术目录来芜钢铁集团有限公司医院已批准和申报的第二类医疗技3.术目录及
本科室已批准和申报的第一类医疗技术目录年第一类技术登记
本（信息可追踪）、4.科室2012201320135.科室第二类技术开展情况分析总结：
2012年年度总结，年季、半年阶段总结（包括自
查资料）科至咼风险诊疗技术目录6.
高风险诊疗技术登记本（信息可追踪）7.年季、半年开展高风险技术总结：
8.20122013年年度总结，阶段总结（包括自查资料）年高风险技术开展动态官理资料9.2013考核、反馈及总结分析三、医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段1.总结分析（已做表未检查）【见“资质、技术授权管理”台账盒】主管部门考核反馈单，并整改【见“资质、技术授权管理”2.台账盒】
16
9-1
医疗技术管理
技术、新项目、重大手术管理10-1新（责任部门：
医务科）一、相关资料、文件1、新技术、新业务审批、评估、备案制度年新技术项目实施方案莱钢医院20132、莱钢医院新技术项目管理制度、3、科室开展新技术项目申报批准资料42012年科室新技术项目开展情况年度总结5、
10-1
年科室新技术项目动态管理资料6、2013、7医疗技术风险预警机制及处理程序新医疗技术临床应用管理制度8、技、重大手术报告审批管理制度与流程9术重大手术报告审批手术目录（各科）10、?
重大（高风险、资格准入、新技术新项目、科11、新研及其他特殊手术）手术报告审批表及资料项12、科室术前讨论记录目?
上述制度培训资料：
课件、签到、考试（试卷13、重【见“医疗制度、职责、流程培训”台账中体现）大盒】手二、考核、反馈及总结分析术手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶1、管理段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】；危重、疑难、重大手术医疗质量考核记录，并2、进行阶段总结分析【见“诊疗管理（危重疑难讨论”台账盒】；会诊管理）医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记3、录，并进行阶段总结分析【见“资质、技术授权管理”台账盒】主管部门考核反馈单，并整改。
、
17
11-1资质、技术授权管理
（责任部门：
医务科）
一、相关制度、文件
I.手术医师资格分级管理制度
手术医师能力评价与再授权制度及程序2.
手术（有创诊疗操作）管理制度3.
麻醉医师分级管理制度4.麻醉医师资格分级授权管理制度5.麻醉医师能力评价与再授权制度及程序6.
授权管理流程7.
莱芜钢铁集团有限公司医院关于下发20138.年高风险技术授权以及相关规定的通知
9.介入诊疗技术临床应用管理制度（未下发）
10.介入诊疗技术临床应用管理制度
II.重大手术报告审批制度12.有复评和取消、降低操作权利的相关规定（医务科提供，未发）
13.莱芜钢铁集团有限公司医院关于进一步规范医疗技术授权管理通知14.授权文件：
关
于下发2013年高风险技术授权以及相关规定的通知（含各科室高风险技术目录及授权人员名单）二、相关资料1.手术分级目录
手术医师业务能力评价与再授权资料（每2年）2.再授权后更新手术医师权限资料3.医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库（医务科与信息科协作4.制定，科室人员会使用）
5.手术、介入、腔镜、麻醉操作考核标准，及医师考核原始资料6.科室根据情况准备（手术分级授权管理档案、麻醉分级授权管理档案、介入分级授权资料、腔镜分级授权管理资料、风险操作授权管理档案）7.科室
高风险诊疗技术目录【见“医疗技术管理”台账盒】8.相关制度培训材
料：
签到、课件、考试（试卷中体现）【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】三、考核、反馈及分析总结
1.医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析
2.手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管
理（手术科室质量安全指标）”台账盒】
3.主管部门考核反馈单，并整改。
四、依法执业
1.有关法律法规的资料（执业医师法、护士条例、侵权责任法、医师外出会诊管理暂行规定、医务人员医德规范及实施办法）
2.莱芜钢铁集团有限公司医院医疗技术准入及监督管理的相关制度（见制
度书）
3.莱芜钢铁集团有限公司医院关于规范医务人员执业资格的规定（见制度书）
4.外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序
5.院外专家会诊申请单
6.上级医院会诊登记
7.排班表，保证值班人员符合资质、有足够的人员
8.法律法规的相关知识培训材料：
课件、签到、考试（试卷中体现）【见
“质量、安全、风险预案培训”台账盒】
9.医护技人员的各种证件（执业证、医师证、职称证、培训证书、规18范化培养证书、进修证书、论文证书、计算机证书、各种上冈证、妇保培训
证、疫苗注射证等），最好放入医师个人档案中
主管部门考核依法执业的反馈单，并进行整改10.
11-1资质？
技术授权管理
12-1临床路径及单病种质量管理
（责任部门：
医务科）1.临床路径及单病种制度
1.1临床路径管理指导原则（医务科下发）
1.2临床路径实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室）（医务科即将下发）
1.3临床路径开发及实施的规划和制度（医务科即将下发）
1.4路径实施小组及职责（科室制定）1.5卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知（医务科即将下发）12-11.6卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（医务科即将下发）
临1.7卫生部办公厅关于印发《第二批单病种质量控制指标》床的通知（医务科即将下发）路1.8单病种实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室）径（医务科即将下发）及2.培训及考核记录（科内自己完成）单培训内容包括：
临床路径及单病种的诊疗指南，临床路径病种及单病种实施方案、流程。
质要求：
考核试卷（要求真实，不通过重新考试，护理也参量与培训、考核）【见“规范、指南、临床路径”培训】管3.病种登记及分析理3.1临床路径登记本。
3.2数据分析及总结（根据上报表进行分析，补今年1月到9月，月分析进科室质量分析，每季度、每年做单独分析）（形式及内容）
3.3临床路径变异及出径分析记录（补今年1月到9月）（病例运行过程中随时分析）
4.临床路径及单病种质量管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析；
5.主管部门考核临床路径及单病种反馈单，并进行整改；
6.临床路径及单病种月报表（一种疾病一个上报表，见附表一，一份上报医务科，一份科内留存做数据分析。
补今年1月补到9月）。
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转诊、转科、特需服务13-1
责任部门：
医务科）一、相关制度、文件1.急诊观察室制度2.入院制度患者出院、随访及复诊预约制度3.转科制度、转院制度4.床位调配及跨病区收治患者管理制度5.危重患者协调管理制度6.病人入院服务流程7.病人出院服务流程8.急诊入院收治流程9.转接流程ICU10.急诊与患者转科
13.患者转院流程13-114.门诊病人协调入院工作流程15.急诊病人协
调入院工作流程双向转诊流程16.转17.急诊绿色通道管理规定急诊患者入院流程诊住院流程18.急诊患者入ICU19.首诊医师负责制？
转诊患者知情同意书20.转21.健康教育制度科22.患者出院、随访及复诊预约制度？
23.预约诊疗工作制度特患者健康教育工作流程24.需二、相关资料月服1.教育手册、处方出院健康教育卡2.务健康教育大讲堂（内分泌糖尿病、产科孕妇学校等）3.
患者转科护理交接单或转科交接记录本【见“患者安全管理”台4.账盒】手
术患者交接单或记录本【见“患者安全管理”台账盒】5.
特需病房的科室需有病房服务设施明细及入住病6.有温馨病房、VIP人登记本科室制度流程培训及考核记录【见“医疗制度、职责、流程培训”7.
台账盒】新修订的制度及流程的再培训【见“规范、指南、制度变更再培8.训”台账盒】三、考核、反馈及总结分析急诊督导考核记录（仅限于急诊科有）1.
2.医疗服务质量考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析
住院诊疗管理考核标准与考核记录，并进行总结分析【见“诊疗3.管理（规范诊疗）”台账盒】4.主管部门考核医疗服务质量反馈单，并整改
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