COPD患者的护理查房.docx

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护理病例书写表

所在科室：

呼吸科 患者姓名：

年龄：

85岁

床 号：

21床 住院号：

入院日期：

2019.8.1

诊 断：

COPD 病例完成日期：

2019.8.25

主诉：

反复咳嗽、咳痰10余年，气急9年余。

现病史：

患者10余年来反复咳嗽、咳痰，每年秋冬季节及冬春季节交替时多发，持续3个月

以上。

９年前患者咳嗽咳痰逐渐加重，同时出现活动后胸闷、气促，行肺功能检查示“重度

阻塞性通气功能障碍”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。

此后患者症状反复发作，多次在我

科治疗，诊断“慢性阻塞性肺病慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病”。

现患者仍时有咳嗽、

咳痰，痰色白稀易咳出，痰量不多，活动后稍感气急，无畏寒发热，无恶心呕吐，为复查评

估于2019年8月1日09点00分再次入院。

入院时患者体温36.4℃，脉搏60次/分，呼

吸18次/分，血压140/73mmHg，神志清，精神软，消瘦貌，口唇轻度发绀，颈软，颈静脉无

怒张，气管居中，桶状胸，叩诊过清音，听诊两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心界不大，心

率60次/分，律齐，未及明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿

既往史：

既往体质一般。

有“骨质疏松”病史，曾有“腰椎骨折”3年余，现无腰痛等不适。

否认“高血压”史、“糖尿病”史、“心脏病”史、“肾病”史；否认“肺结核”史、其他

传染病史；否认食物药物过敏史。

辅助检查：

影像学检查：

胸部CT:

1）慢支、肺气肿、局部肺大泡伴右肺上叶感染性病变；两下

肺局部支扩伴感染。

2）左肺上叶小结节影。

3）两下胸膜

增厚粘连、局部钙化。

4）主动脉、冠脉硬化。

5）右肝及

双肾囊肿考虑，必要时增强CT检查。

6）左侧第4肋骨片

状低密度影，建议随访。

7）左侧第8肋骨陈旧性骨折；

胸9、10、12、腰1-3椎体变扁。

实验室检查：

血常规全套：

白细胞4.65×10^9/L；血红蛋白130g/L；超敏C反应蛋白

1.3mg/L；血小板计数180×10^9/L；中性粒细胞百分比

49.9%；小生化全套谷丙转氨酶7U/L；谷草转氨酶19U/L；

白蛋白35.3g/L；尿素氮4.82mol/L；肌酐62μmol/。

血气分析：

PH值7.38;二氧化碳分压54mmHg;氧分压85.2mmHg;

碳酸氢根浓度31mmol/L;实际剩余碱5mmol/L;标准剩余碱6mmol/L。

粪便隐血试验（0B）+

粪便常规、尿八样：

均无殊。

主要治疗及护理：

1. 完善相关辅助检査，如三大常规、生化常规、痰培养等。

2. 予布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合噻托溴铵粉吸入剂吸入缓解气道痉挛，桉柠蒎肠

溶软胶囊化痰，艾司唑仑片镇静助眠，莫沙必利片促进胃肠蠕动，加强营养等对症支持治疗。

3. 中医治则补益肺肾，纳气平喘，金匮肾气丸加减，药用：

熟地15g、山药20g、山萸肉12g、附子6g、仙灵脾12g、枸杞子12g、黄芪15g、

党参15g、白术12g、茯苓12g、炙甘草6g共7剂，水煎至200m1，1日1剂，每日二次，空腹服。

（暂缓）。

4. 给予内科护理常规，Ⅱ级护理，普食，持续鼻导管吸氧，监测血压、血氧饱和度，体温。

避风寒，调饮食，适起居，畅情志，做好健康宣教。

目前患者情况，生命体征平稳，体温36.4，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压

124/71mmHg，活动后气急较前缓解，咳嗽咳痰不多，无恶寒发热，无胸痛咯血，无

恶心呕吐，纳眠一般，二便调。

查体：

神志清，消瘦貌，两肺呼吸音低，可闻及湿啰

音，心率76次/分，律齐，未及明显杂音，腹软无殊，双下肢无浮肿。

已做好健康宣

教和出院计划，停潜在并发症。

（2019.8.24）

MarjoryGordon健康功能形态评估

1.健康感知—健康管理型态

患者出生于浙江省杭州市，既往体质一般，无高血压、无糖尿病，无药物或事物过敏

史。

对自己的疾病有基本的了解，缺乏肺康复相关知识。

2.营养—代谢型态

患者体型为无力型，饮食规律，食欲欠佳，口腔无黏膜破损，皮肤组织完整。

饮食以米

饭为主，3餐/日。

身高160cm，体重42kg，BMI为16.4；血生化：

白蛋白35.3g/L，

NRS2002营养筛查评分1分。

3.排泄型态

大小便自解，尿色清，夜尿偏多，大便偏稀。

4.活动—运动型态

患者自动体位，四肢肌力均为5级。

肺功能示中度阻塞性通气障碍，慢性咳嗽、咳痰，

活动后稍感气促。

ADL评分90分，生活可自理。

Morse跌倒评分30分。

5.睡眠—休息型态

患者睡眠欠佳，睡眠事件5小时左右，觉醒期患者精神状态一般。

6.认知—感知型态

神志清，精神软。

MMSE认知功能评定30分，认知功能正常。

7. 自我感知—自我概念型态

生活自理，自我形象良好。

8.角色—关系型态

患者适应病人角色，对治疗护理配合，医患沟通好，家人关心，社会支持系统完整。

9.性—生殖型态

患者已婚，配偶体质一般，育有一儿一女，均体健。

护理诊断/问题 护理计划与依据

1 气体交换受损与肺功能

障碍通气不足有关

（2019.8.1）

2 清理呼吸道低效与痰

液粘稠年老体弱咳嗽无力有

关（2019.8.1）

护理目标：

患者住院期间喘息症状减轻。

护理措施：

① 保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜。

② 给予舒适的体位，如：

抬高床头、半坐位、高枕卧位。

③ 给予持续低流量吸氧1~2L/min（22h/d）。

④ 指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。

⑤ 鼓励病人积极咳岀痰液，保持呼吸道通畅。

⑥ 定时监测动脉血气分析值的变化。

密切观察病情变化，如有

无压痛、头晕烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。

⑦ 必要时遵医嘱应用支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。

护理评价：

8.5患者喘息症状减轻。

护理目标：

患者住院期间呼吸道通畅，能有效咳嗽。

护理措施：

① 评估患者痰液的颜色、量、性质并向病人讲解排痰的意义。

② 遵医嘱使用抗生素及祛痰药物，给予雾化吸入。

③ 适当增加饮水量，利于痰液稀释。

④ 指导有效咳嗽：

首先尽可能采取坐位→深和慢的腹式呼吸5-

10.应对—应激耐受型态

患者能较好的适应医院环境，积极配合康复治疗、护理等，应对应激有效。

11.价值—信念型态

无宗教信仰，家庭为其主要的精神支柱。

患者及家属都希望早日康复，回归社会。

主要护理问题

3活动无耐力与心肺功

能下降有关（2019.8.1）

6次→最后一次深吸气后屏气3-5秒，继而缩唇将气呼出→再

深吸一口气，屏气3-5秒，身体前倾，进行2-3次短促有力的咳嗽。

⑤胸部叩击：

定时翻身拍背，利于痰液排出。

原理：

借助叩击

所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，并

移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外。

方法：

患者取坐位

或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢状，

用手腕的力量自下而上，由外向内，力量均匀地叩击胸背部。

叩击时若发生空而击音表示叩击手法正确，并遵守注意事项合理采用。

护理评价：

8.10患者掌握有效排痰技巧，可以顺畅排出痰液。

护理目标：

患者入院一周内学会腹式呼吸和缩唇呼吸，和

康复锻炼方法。

护理措施：

① 评估引起患者活动无耐力的原因和活动耐受能力。

② 鼓励患者下床活动，并指导患者循序渐进增加活动量。

③ 根据患者病情和需要，协助日常生活活动，把常用的生活用

品放在患者容易接触到的位置。

以减少能量消耗。

④ 指导缩唇呼吸锻炼:

可以帮助控制呼吸频率，使更多的气体

进入你的肺，减少呼吸功耗。

具体方法为：

通过你的鼻子缓慢

深吸气直到无法吸入为止→缩唇，如吹口哨那样，保持缩唇姿

势缓慢呼气→作两次呼吸呼出吸入的气体，不需用力将肺排

空。

⑤ 指导缩唇呼吸锻炼：

主要是靠腹肌和膈肌收缩而进行的一种

呼吸方式。

肺气肿患者胸式呼吸效率差。

通过腹式呼吸锻炼，

加强膈肌活动，可以增加肺通气量。

膈肌位于胸腔底部，呈穹

隆状向上隆起。

当膈肌收缩时，穹隆部下降，从而使胸腔上、

下径增大，肺随之扩张，产生吸气。

在吸气时腹肌放松，腹部

4 营养失调：

低于机体需要

量与胃纳差、呼吸费力消

耗过多、摄入不足有关

（2019.8.1）

5 有跌倒坠床的风险与

夜尿偏多、安眠药物服用和

年事高等有关（2019.8.1）

隆起；呼气时腹肌收缩，膈肌复原，腹部凹陷。

方法：

放松双

肩→左手置胸部，右手置腹部、通过鼻子吸气时腹部膨出→收

紧腹部肌肉→缩唇呼气。

感觉腹部下沉→每次休息两分钟，重复三次为一组→每天重复此练习多次。

⑥根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如快走、打太极拳等，提高机体抵抗力。

护理评价：

8.4患者掌握胸-腹式呼吸锻炼方法，按时锻

炼；8.15患者掌握有氧康复锻炼方法。

护理目标：

患者3天内掌握高蛋白、高热量、高维生素饮食的方法和良好膳食习惯的要点。

护理措施：

① 定期测量体重，关注血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平以了解患者的营养状况。

② 鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时请营养师共同制定饮食计划。

③ 为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激。

护理评价：

8.4患者掌握能够讲出高蛋白、高热量、高维生素

饮食的方法和良好膳食的要点，患者能够做到饮食规律，3餐/日。

护理目标：

患者一周内掌握预防跌倒的要点，病区环境适宜。

护理措施：

①地面、卫生间应保持干燥，地面的水迹和污物及时去除，尽

量清除走廊内的杂物，保证畅通无阻；刚擦过地应有明显标志，

提醒注重防滑；洗手间和走廊内照明光线要充足；将日常物品放于患者易取处。

6 知识缺乏：

缺乏对慢性阻

塞性肺疾病的病因、治疗、

康复等知识的了解

（2019.8.1）

7 潜在并发症：

肺性脑

病、呼吸衰竭、心力衰竭

（2019.8.1）

② 限制睡前和夜间液体摄入量，并在睡前排尿。

③ 加强跌倒的健康宣教：

向患者及其家属讲解跌倒的不良后

果；嘱咐患者穿着稳定性良好的防滑鞋，大小合适；在服用安

眠药后，尽量卧床，起床不宜过猛，在床别休息一会儿，再下

床；适当的活动，保持骨关节的灵活性和防止肌肉萎缩无力。

④ 护士宣教到位，加强责任心，及时巡视，尤其是夜间；跌倒

床头警示标识、列入交班内容。

护理评价：

住院期间，患者未发生跌倒事件。

护理目标：

患者及其家属出院前了解COPD康复锻炼的知

识。

护理措施：

① 向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的

因素，结合患者病情，介绍疾病临床表现，加深患者印象。

② 祛除病因和诱因：

告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱

病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，

加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。

③ 避免或减少急性发作，预防感冒，进行疫苗注射。

④ 指导患者应坚持长期家庭氧疗。

⑤ 指导患者正确进行呼吸操的锻炼。

护理评价：

8.21住院期间患者能简单讲述慢阻肺康复知识。

护理目标：

患者住院期间发生相关并发症能够被及时发现并处理。

护理措施：

观察患者病情变化，按等级护理巡视患者：

具体观察内容如下：

①观察患者的神志，呼吸，血气分析，血生化情况，有无躁动，行为改变，性格异常，胡言乱语等神志改变。

② 观察患者有无突发的呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音和湿罗音。

③ 观察患者突发的胸痛、胸闷气促，呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，胸痛发生时警惕栓子脱落的危险。

护理评价：

8.24住院期间，患者无呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病发生。

出院