郑州市工程质量监督站监制A类表.docx
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郑州市工程质量监督站监制A类表
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的
工程，已完成了以下
各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发
开工/复工
指令。
附件：
0
0
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
郑州华润中心一期
编号：
1
致：
中咨工程建设监理公司
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了
郑州华润中心一期基坑支护工程
工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A3
分包单位资格报审表
工程名称：
郑州华润中心一期工程
编号：
1
致：
中咨工程建设监理公司
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的
中铁十九局集团第一工程有限公司
（分包单位）具有承担下
列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进度施工。
分包后，我方仍
承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附件：
1、分包单位资质材料。
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
基坑支护
1
/
/
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A4
报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了
工作，现报上该工程报
验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A5
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已完成了
工作，
按施工合同的规定，建设单位应在
年月日
前支付该项工程款共（大写）
（小写：
），现报上
工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单。
2、计算方法
承包单位（章）
项目经理
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方接到编号为
的监理工程师通知后，已按要求完
成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款
条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款
条的规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写）
，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于
年月日
进场的工程材料/构配件/设备数量如
下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位:
请予以审查。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A10
施工测量放线报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据合同约定，我方已完成（部位）
，
（内容）
的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：
0
页
0
页
测量员（签字）：
岗位证书号：
承包单位（章）：
验收人（签字）：
岗位证书号：
日 期：
查验结果：
查验结论：
0
0
专业监理工程师
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A11
施工进度计划报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
现报上
年月日
工程施工
进度计划，请予以审查和批准。
附件：
份
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
审查结论：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A12
分项/分部工程质量报验认可单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
（分项/分部工程）已完成施工，
按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格
，请查验。
附件：
1、
页
2、
页
3、
页
4、
页
5、
页
6、
页
专职质量检验员
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查质量等级：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A13
承包单位通用申报表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
事由：
内容：
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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A14
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了
工程，
经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注：
本表各相关单位各存一份。
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