门诊电子病历基本内容架构和模板.docx
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门诊电子病历基本内容架构和模板
一、电子病历的基本内容和信息来源
(一)基本内容
根据电子病历的基本概念和系统架构,结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范(试行)》和《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》相关要求,电子病历的基本内容由:
病历概要、门(急)诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊(院)记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。
分别为:
1、病历概要
病历概要的主要记录内容包括:
(1)患者基本信息
包括人口学信息、社会经济学信息、亲属(联系人)信息、社会保障信息和个体生物学标识等。
(2)基本健康信息
包括现病史、既往病史(如疾病史、手术史、输血史、用药史)、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。
(3)卫生事件摘要
指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动(卫生事件)摘要信息,包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
(4)医疗费用记录
指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。
2、门(急)诊诊疗记录
主要包括门(急)诊病历、门(急)诊处方、门(急)诊治疗处置记录、门(急)诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。
其中包括的子记录分别为:
(1)门(急)诊病历:
分为门(急)诊病历、急诊留观病历。
(2)门(急)诊处方:
分为西医处方和中医处方。
(3)门(急)诊治疗处置记录:
指一般治疗处置记录,包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
(4)门(急)诊护理记录:
指护理操作记录,包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
(5)检查检验记录:
分为检查记录和检验记录。
检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录;检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
(6)知情告知信息:
指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属,或需要患者(或患者亲属)签署的各种知情同意书,包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重(危)通知书、麻醉同意书等。