常见疾病及医嘱附二.docx

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常见疾病及医嘱附二

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常见急症处理

发热

高热的对症治疗包括物理降温以及非甾体类抗炎药物。

注意发热原因，38℃以下多喝温开水，

38℃以上给予处理。

成年的>39℃才须药物降温，老年人38℃多就可酌情降温。

体温高于41℃

时，常采用物理降温，如冰袋、酒精擦浴、冰水浴等。

一定要记得看一眼医嘱单！

超过38.5℃时需抽血作血培养及药敏，同时注意物理降温（冰袋、酒精擦浴等）。

物理降温：

温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用）、冷盐水灌肠、冰袋、冰帽

退热药物：

（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数）

口服：

泰诺林650mg；尼美舒利50-100mg；对已氨基酚1-2片；巴米尔0.3-0.5g；地塞米松

0.75~1.5mg

置肛：

消炎痛栓1/3-1/2支

肌注：

安痛定2ml，消化道出血慎用；阿沙吉尔0.9-1.8g；复方氨基比林2ml

静脉：

阿沙吉0.9-1.8g；人工冬眠：

异丙嗪

高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人。

对于高热的病人，必须充分补

液和补充电解质，可选用葡萄糖、葡萄糖氯化钠、林格液等。

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低血容量性休克

由大量失血、失水、严重灼伤或创伤引起，当总血容量突然减少30%~40%以上，静脉压下降、

回心血量减少，心排出量下降。

如果超过总血量的50%，会很快导致死亡。

一般失血量估计：

（1）休克指数（脉率/收缩压）为0.5，说明正常或失血量为10%；休克指数为1.0，说明失

血量约为20%~30%；休克指数为1.5，说明失血量约30%~50%；

（2）收缩压<80mmHg或原有高血压比平日下降30%，失血量约为1500ml以上；

（3）凡有以下一种情况，失血量约为1500ml：

①苍白、口渴；②静脉静脉塌陷；③快速输平

衡液1000ml，血压不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。

失血量的估计附表

收缩压

失血量占全身总血量的%千帕（

10.7~9.3（80~70）20~30

9.3~8.0（70~60）30~40

8.0~5.3（60~40）40~50

<5.3（40）>50

急救处理

1.紧急处理建立2条以上静脉通道及使用血管活性药；吸氧；心电监护；中心静脉压；心

电图；止血、包扎和固定；采血（查血型、合血、血常规、血气分析、血生化）；导尿；查明

伤情，必要是进行胸、腹腔穿刺和床旁超声、X线片等辅助检查，在血压尚未稳定前限制搬动

患者；必要时手术

2.补充血容量

（1）补液量：

常为失血量的2~4倍，晶体液与胶体液比例为3：

1，当血细胞比容<0.25或血

红蛋白<60g/L时，应补充红细胞；

（2）补液速度：

原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，右旋糖酐500ml或羟乙

基淀粉500ml，如休克缓解可减慢补液速度，如血压不回升，可再快速输注平衡液1000ml，如

仍无反应，可输红细胞600~800ml，或用5%~7.5%盐水250ml，其余液体可在6~8小时内输入。

输液的速度和量必须根据临床监测结果及时调整。

复方氯化钠注射液1500mlivgtt

羟乙基淀粉500mlivgtt

或右旋糖酐500mlivgtt

悬浮红细胞600~800mlivgtt

（3）监测方法：

循环回复灌注良好指标为：

①尿量>0.5ml/（k·h）；②SBP>100mmH；g③脉

压>30mmH；g④CVP为5.1~10.2cmH2O.

如达到上述指标，且肢体渐变温暖，说明补液量已接近丢失液体量。

如成人在5~10分钟

输液200ml后血压无改变，可继续补液，血压稳定说明已补足液体。

如补液量已足且无出血征

象而血压仍低，则表明心肌收缩力差，应给正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，对有心功

能不全患者可联合应用血管扩张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可减慢补液速度，并考

虑用镇静药，应慎用降压药。

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心源性休克

长期医嘱：

内科护理常规；一级护理；病危通知；心电、血压、氧饱和度监护；吸氧；中心静

脉置管；血流动力学监测；留置导尿管；记24h小时出入量

临时医嘱：

血常规；血生化全套；心电图；心脏彩超（床旁）；胸部正位片（床边）；心肌酶

学；心肌蛋白定量；动脉血气分析；血型、血交叉配合试验

5%碳酸氢钠150~250mlivgtt

低分子右旋糖酐（必要时）500mlivgtt

或0.9%氯化钠注射液500mlivgtt

5%葡萄糖注射液250ml

多巴胺

①100mg

或葡萄糖注射液5%250ml

ivgttst

多巴胺40mgivgttst

间羟胺40mg

5%葡萄糖注射液250ml

多巴酚丁胺

②250mg

ivgtt

5%葡萄糖注射液100ml

去甲肾上腺素

③1mg

ivgtt

5%葡萄糖注射液250ml

异丙肾上腺素

④0.5~1mg

ivgtt

10%葡萄糖注射液40ml

西地兰

⑤0.4mg

iv

5%葡萄糖注射液250ml

⑥[50mg]50mg

硝普钠

ivgtt

或5%葡萄糖注射液250mlivgtt

⑦[5mg1ml]20mg硝酸甘油

或5%葡萄糖注射液250ml

酚妥拉明[10mg]20mg

ivgtt

1,6-二磷酸果糖

⑧ivgtt

①多巴胺，低剂量（每分钟2~5μg/kg静脉滴注时，以β受体为主，使体循环阻力下降；中等剂量静

脉滴注（5~10μg/kg）时，可激动心脏β1受体和使交感神经末梢释放去甲肾上腺素，增加心排血量；

大剂量静脉滴注（每分钟10~20μg/kg）时，可进一步增加心排血量；多巴胺剂量为每分钟2~4（~8）μ

g/kg，多巴酚丁胺为每分钟2.5~10μg/kg；

②特别适用于心排血量下降、低血压不严重和前负荷增加的患者；

③去甲肾上腺素时很强的血管升压药，用于严重低血压<70mmH；g

④异丙肾上腺素仅偶用于治疗缓慢性心律失常所致血流动力学障碍，随后用临时起搏代之，应密切监测

心率和其副作用；

⑤快速型心房颤动（房颤）或反复发作室上性心动过速（室上速）时可用洋地黄，如西地兰缓慢静推，

必要时2~4h再注射0.2mg。

另外，在急性心肌梗死发病24小时以内原则上不实用洋地黄类药物，如果

出现心力衰竭、肺水肿时建议小剂量、分次应用。

临床已趋于应用血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药

物，如氨力农，静脉负荷量0.75mg/kg，维持量5~10μg/kg。

⑥心源性休克再心排血量和血压较低，肺小动脉楔入压较高，外周血灌注不良的情况下，可合用血管扩

张药；血管活性药与血管扩张剂联合应用有利于减轻心脏前、后负荷，防止肺水肿。

硝普钠尤其是用于

记性心肌梗死合并心源性休克；乌拉地尔：

适用于周围灌注不足而无肺淤血者，20~80μg/min.

⑦初次使用，应平卧，以防止低血压、头痛等不良反应；

⑧1,6-二磷酸果糖在心源性休克中具有一定的心肌保护作用。

注：

1.心源性休克病因较多，病情危重，应积极寻找病因，如急性心肌梗死、病毒性心肌炎.

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2.根据临床体征和中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCW）P来决定输液量。

CVP<0.59千帕

（6cmH2O）提示血容量不足。

CVP>1.47千帕（15cmH2O），PCWP<2千帕（15mmH）g时，可在5~15分内

输液100ml，若PCWP不升高，可继续输液，若PCWP升高，应减慢输液，改用血管扩张剂。

若CVP>1.47

千帕,PCWP>2.67千帕（20mmH）g、心率>120次/分，应慎重或停止输液。

心功能不全，肺循环障碍，成

人每日入液体量应控制在1500ml左右，输胶体或盐水时速度宜慢，如CVP≥10cmH2O或PAWP>12mmH使g

注意补液速度应适当，避免心力衰竭家中，并发生肺水肿。

3.顽固性休克短期加用糖皮质激素；

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过敏性休克

过敏性休克是一种极为严重的过敏反应，若不及时进行抢救，重者可在10分钟内发生死亡。

绝大多数为药物所引起。

临床表现为用致敏药物后，迅速发病，常在15分钟内发生严重反应，

少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应，又称“迟发性反应”。

早期表现为全身不适，

口唇、舌及手足发麻，喉部发扬，头晕目眩、心悸、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等；随即不

能支持、全身大汗、面色苍白、口唇发绀、喉头阻塞、咳嗽、气促，部分患者有垂危濒死恐怖

感；严重者有昏迷及大小便失禁等表现。

查体可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟

钝，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮肤弥散潮红或（或）皮疹、受阻水中，心音减弱，心

率加快，脉搏细数难以触及，血压下降，严重者测不出。

有肺水肿者，双下肺可闻及湿罗音。

急救处理：

凡药物过敏性休克患者，必须立即停药，检测血压，检查脉搏，观察呼吸，取平卧

位，撤掉枕头，保持安静，伴呼吸困难者可取半卧位，保暖，吸氧，立即给予肾上腺素、糖皮

质激素、升压药、脱敏药等，休克常能够及时纠正。

肾上腺素

①0.5~1mgstih或im

地塞米松10~20mg/次im或iv

或甲泼尼龙100~300mgiv

或0.9%氯化钠注射剂500ml

氢化可的松200mg

ivgtt

0.9%氯化钠注射剂500ml

多巴胺100mg

阿拉明50~100mg

ivgtt

异丙嗪25~50mgim

或苯海拉明50~100mgim

氨茶碱

②0.25gim

或氨茶碱0.25g稀释后静推

青霉素酶

③80万Uim

10%葡萄糖酸钙

③10~20ml静注

5%葡萄糖液500ml

维生素C3g

ivgtt

低分子右旋糖酐500mlivgtt

①成人首次0.5mg皮下或肌内注射，随后0.025~0.05mg静注，效果不佳可在15分钟内重复注射。

心跳

呼吸停止立即心肺复苏。

[紧急时，可应用0.3mg~0.5mg稀释后静注]；

②伴哮喘发作者，可选用氨茶碱，但应注意肌注与静注知己不同，不可错用，伴严重喉头水中或痉挛者，

可行环甲膜穿刺或切开；

③青霉素过敏者原部位肌注青霉素酶；如为链霉素过敏可选用10%葡萄糖酸钙静注。

注：

由于外周血管扩张，血容量不足，故应加速补液，有利于改善全身及局部循环，促进过敏物质的排泄。

一般开始为5%葡萄糖盐水1000ml，静脉滴注。

如有肺水肿则应减慢补液速度。

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感染性休克

长期医嘱：

内科护理常规；一级护理或特级护理；禁食或流质饮食；病危通知；平卧位；吸

氧；测血压、脉搏、呼吸；留置导尿管；记24h出入量

0.9%氯化钠注射液250ml

头孢唑肟粉针[0.5g]

①2.0g

bidivgtt

或0.9%氯化钠注射液250ml

头孢他啶粉针[0.5g]2.0g

bidivgtt

或0.9%氯化钠注射液250ml

头孢曲松钠2.0g

qdivgtt

或0.9%氯化钠注射液250ml

左氧氟沙星0.2g

bidivgtt

或5%葡萄糖注射剂250ml

哌拉西林2~4g

bidivgtt

0.9%氯化钠注射液500ml

地塞米松注射剂[5mg1ml]

②20~40mg

qdivgtt

或0.9%氯化钠注射液500ml

氢化可的松注射剂[100mg20ml]200~400mg

qdivgtt

0.9%氯化钠注射液[500ml]500mlqdivgtt

5%葡萄糖注射剂[500ml]500mlqdivgtt

右旋糖酐-40注射剂[30g500ml]500mlqdivgtt（快速）

5%葡萄糖注射液250ml

多巴胺[20mg2ml]

③200mg

qd2~5ml/h

或5%葡萄糖注射液250ml

间羟胺[10mg1ml]100mg

qdivgtt

④10~20mgiv1次/（10~30分）山莨胆碱

临时医嘱：

血常规、尿常规、粪常规；分泌物培养及药物敏感试验；血培养及药物敏感试验；

电解质测定；心、肝、肾功能；出凝血时间；动脉血气分析；心电图检查；床旁胸部X线摄片；

腹部B超；血型、血交叉配合试验

血浆200mlprnivgtt

碳酸氢钠注射剂[250ml]250mlprnivgtt

人血丙种球蛋白2.5~5gprnivgtt

5%葡萄糖注射剂20ml

毛花苷C（西地兰）0.4mg

iv

①药物选择参考：

原则是早期、足量、疗程充分、联合用药。

革兰阳性球菌感染可选用青霉素G，耐药

菌株可选用新型青霉素如苯唑西林、美沙西林等，也可用头孢菌素类，如头孢唑林、头孢呋辛，也可选

用红霉素类、利福平等，对与极少数耐甲氧西林的菌株则可选用万古霉素、亚胺培南-西司他丁。

革兰

阴性杆菌感染选用氨基糖苷类抗生素（休克、少尿时需选用肾毒性小的品种如奈替米星）、第三代投保

菌素类（如头孢唑肟、头孢曲松等）。

临床上多采用较强抗生素，否则会失去抢救时机。

休克、肝和肾

功能异常时，抗生素的给药剂量需相应调整；

②肾上腺素皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克等作用，可降低感染性休克的病死率；

③感染性休克要重视血管活性药物和血管扩张药的应用。

临床上多用多巴胺和间羟胺；

④小儿患者，山莨胆碱用量每次0.5~2mg/kg，每10~15分钟静注1次，可连用数次至十多次，直至面

色转红，四肢变暖，血压上升延长间隔时间至停药。

注：

1.控制感染是救治感染性休克的主要环节。

根据感染部位、细菌种类、分泌物培养、血培养及药物敏感

试验结果、病人个体特性等合理选择应用抗生素。

原则是早期、足量、疗程充分、联合用药；

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2.感染性休克时均有血容量不足，有条件可监测中心静脉压，根据中心静脉压、血容量比容选用补液种

类，调整输液速度。

原则上晶体、胶体交叉输注，盐水宜缓，糖水可快，有利于防止肺水肿和心力衰竭

的发生。

此外，尚需注意纠正酸中毒；

3.注意营养支持，可行静脉补充三磷腺苷（ATP）、二磷酸果糖、氨基酸等；

4.抗休克分秒必争，迅速补充血容量，纠正酸中毒，调整微循环，保护心、脑、肾，防治DIC；同时积

极防治各种并发症，如肝功能损害、心衰、肾衰、弥散性血管内凝血（DIC），尤其警惕多系统脏器衰

竭。

感染性休克液体复苏：

（1）早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的措施，在最初6小时内达到以下目标：

①CVP

达到8~12mmH；g②MAP≥65mmmH或gSBP≥90mmH；g③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉或混

合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%。

具体方法：

30分钟内先给500~1000ml或胶体液

300~500ml。

（2）当CVP达8~12mmH，g但SvO2<65%或ScvO2<70%，血细胞比容<30%，血红蛋白（Hb）

<70g/L时，应输注红细胞使血细胞比容>30%，Hb升至70~90g/L。

血小板<5×109/L，应立即给

予血小板悬液1~2U。

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低血糖症

急救处理

立即取血测血糖和血胰岛素；快速血糖Q4H；；

50%葡萄糖40~60mliv

①500ml

10%葡萄糖

②10mg

地塞米松

ivgtt

或肾上腺素0.25~0.5mgih或im

或胰高血糖素0.5~1mgih或im

③250ml20分钟内滴完甘露醇

①直至患者清醒，血糖恢复正常水平。

中枢神经系统血糖恢复正常的时间滞后于其他组织，输注葡萄糖

的时间应持续数小时，以免再次发生低血血糖症。

轻型低血糖症患者给予含糖饮料、禁食高碳水化合物

即可纠正。

果糖由于不能通过血脑屏障，因此不能用于纠正低血糖症。

②在静脉滴注葡萄糖的同时，如血糖不升，可给予地塞米松，皮下或肌内注射肾上腺素、胰高血糖素；

③血糖浓度回复正常且维持30分钟以上神志未清醒者，称为低血糖后昏迷。

这类患者可能存在脑水肿，

故在维持血浆葡萄糖正常浓度的同时应进行脱水治疗。

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高血糖（II型糖尿病）

一、正常值

空腹血糖：

3.3--6.1mmol/L（60-110mg/dl），

餐后半小时到1小时：

10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不超过11.1mmol/L（200mg/dl）餐

后2小时：

7.8mmol/L（140mg/dl）。

二、初始用量

（1）初始用量估算

糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素（可迅速见效，便于调整，不易发

生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效）。

而且，一定在饮食与运动相对稳

定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。

方法一：

按空腹血糖估算：

每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）－100]×10×体重（公斤）×0.6÷1000÷2

注：

－100为血糖正常值；5.6mmol/L

×10换算每升体液中高于正常血糖量；

×0.6是全身体液量为60%；

÷1000是将血糖mg换算为克；

÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。

（为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。

）

方法二：

按体重计算：

血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；

病情轻，0.4--0.5μ/kg；

病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。

其他方法：

●按24小时尿糖估算：

病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。

●按4次尿糖估算：

无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。

一般

一个"+"需4μ胰岛素。

综合估算：

体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综

合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。

2）分配胰岛素用量：

1.注射时间：

三餐前15--30分钟注射

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2.分配方式：

早餐前>晚餐前>午餐前。

（①一天三次：

早餐前体内拮抗胰岛素的激素

分泌较多，用量宜大；短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；保持夜间

血糖水平，故晚餐前>午餐前用量。

②一天四次：

加睡前一次，则晚餐前要减少，而睡前的用

量更少，以防夜间低血糖。

）

经验法：

将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、

8）。

例如：

体重80公斤空腹血糖250mg/dl计算得：

每日胰岛素用量36u，实际用量为

其1/2即18u，平均每次6u，则早餐前8u、午餐前4u、晚餐前6u。

（3）注意事项：

1.基础率的精细调节：

①在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30mg/dl（1.7mmol/L）的波动范围内。

②在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。

③进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量

④检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。

⑤在生病或者感染期间，不要做基础率检测。

2.以下情况需要调整基础量：

①体重的显著变化:

增加或下降5-10%以上

②活动量的显著变化

③低热量饮食（减肥）:

基础率减少10%-30%

④妊娠:

3am基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am基础率比较）

⑤生病或感染期间：

通常需要增加基础率

⑥月经：

月经前增加基础率，月经后可能减少基础率

⑦合并其他用药：

如强的松，需增加基础率

三、调整胰岛素剂量：

在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。

方法一：

根据血糖调整：

糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前

与睡前的血糖值来调整胰岛素用量：

血糖值（mmol/L）mg/dl餐前胰岛素增量其他处理

<2.8<50减2~3U立即进食

2.8~3.9<50减1~2U

3.9~7.270~130原剂量·

7.2~8.3130~150加1U

8.3~11.1150~200加2U

11.1~13.9200~250加3U

13.9~16.6250~300加4~6U

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16.6~19.4300~350加8~10U（若餐前活

动量增加：

减1~2U

或加餐）

注意事项：

①先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。

②四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。

③每次的日加减总量不宜过大，一般不超过8U，1型患者在血糖接近满意时对胰

岛素较敏感，应更加谨慎。

④每次调整后，一般应观察3～5日。

⑤尿糖阴性、血糖偏低者应

及时减量。

方法二：

据4次尿糖定性调整：

只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。

依据前3--4天

的4次尿糖定性进行调整：

早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前

尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。

四、注射方法的调整

（1）胰岛素注射模式：

早午晚睡前

RRR（R）

RRRN

RRR+N

R+NR+N

RRR+P

R+PR+P

R（短效）：

起效时间30分钟，作用持续时间6-8小时，达到峰值所需时间2-4小时。

N（中效）：

起效时间1小时，作用持续时间18-24小时，达到峰值所需时间4-10小时

P（长效）：

起效时间3-