医疗质量管理实施方案及措施方案 word 可编辑版.docx

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医疗质量管理实施方案及措施方案word可编辑版

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医疗质量管理方案及措施

第一章总则

第一条医院总体质量目的：

医院为了适应和满足社会需求，

贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管

理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的

工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，

减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人

员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。

第二条医院总体质量目标：

逐步推行全面质量管理，建立任

务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的

医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工

作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级

甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。

第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管

理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信

息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。

第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗

质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。

第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接

受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。

第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务

第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量

管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药

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剂科室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质

量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗

护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质

量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责

制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各科室设立质控管

理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责

贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规

章，对科室的医疗质量全面管理。

各科室要建立健全各种医疗质量

记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析

评价、考核上报。

第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下

成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工

作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，

管理本部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科

室的医、护质量随时指导、考核。

形成医疗质量管理委员会、职能

部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

第八条考核内容：

一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、

护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行

交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生

法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房

指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理

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范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建

议；接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投

诉进行调查、处理。

三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前

检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管

理工作。

四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技

术操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；

按照第五章的质量标准开展经常性质量检查，分析本科室的质量管

理问题，将上述工作情况上报各职能部门。

第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制：

一、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医

疗质量应改进的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报

表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。

二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等

科室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉

评价检查，将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反

馈；各科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并

返报相关职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主

任联席会上及质量管理例会通报。

三、医疗质量管理委员会每1-2个月召开一次质量管理例会，

研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措

施、效果的合理性，交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改

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计划及措施；以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质

量的新动态、表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施，以便交流

经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。

第三章建立、健全规章制度

第十条医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室

认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级

各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

各

级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检

查督促。

各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查（如病例讨

论记录本、交接班记录本等），对于制度执行不合格的科室，每项

扣除科室当月1%的奖金。

第十一条重点对以下核心制度的执行进行监督检查：

⑴首诊

责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例讨论

制度⑷会诊制度⑸危急重症患者抢救制度⑹手术分级制度⑺术前讨

论及手术审批制度⑻分级护理制度⑼查对制度⑽病历书写基本规范

及管理制度⑾交接班制度⑿临床用血审核制度⒀医疗质量评估制度

⒁合理用药监督制度⒂医生外出会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传

染病登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、事故登

记报告制度等。

第四章增强法律、质量意识，加强“三基”“三严”训练

第十二条实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规

定的范围执业。

第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗

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质量教育、培训，每年必须讲大课至少一次。

医护人员必须认真参

加并签到，无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。

并纳入专业

技术人员考核内容。

第十四条对新分配来的医务人员实行岗前教育，学习医疗卫

生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理

等内容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院

医师进行严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据

专业发展的需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加

国内学术交流会及短期学习班1次，更新知识，跟踪国内外的新进

展、新动态，加强各级各类医务人员的继续医学教育。

第十五条各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员

学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

对违反医疗

卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教

育。

第十六条医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三

基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。

把“三基”、“三严”

的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

以“三基”考核

为重点，每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试，考试成

绩记录于个人的业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复

苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

第十七条院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺

习，对无故缺席者扣除当月奖金10元。

第十八条建立、健全医务人员医疗技术档案。

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第五章质量标准

第十九条基础质量：

一、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范

围执业。

二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育，教育内容为医疗

卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管

理等。

三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常

规的人员进行个别强化教育，对情节严重的人员实行下岗教育直至

合格为止。

四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法

规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

五、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试

内容。

六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三

严”强化培训，达到人人参与，人人过关。

要把“三基”、“三严”的作

用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

第二十条环节质量：

在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院

各项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制

度、病历书写规范。

各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行

环节医疗质量自控检查，对质量不合格的情况科室应及时找出原

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因，提出整改措施加以改进。

每月质控内容可以自行选择，各科科

内的环节医疗质量监控情况请在每月10日前将上个月的质控总结上

报医务股。

第二十一条终末质量：

一、基础指标：

法定传染病报告率100%；重大医疗过失行为和

医疗事故报告率100%；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手

术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；急救物品完

好率100%；甲级病案率（无丙级病案）≥90%；完成政府指令性任

务比例100%；

二、诊断质量标准：

入出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符

合率≥90%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%；入院三日确诊

率≥95%；尸检率≥10%；

三、治疗质量指标：

急危重症病人抢救成功率≥80%；无菌手术

切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤

0.02%；开展成份输血比例≥90%；全血和成分输血适应症合格率≥

90%；孕产妇死亡率<40/10万；新生儿死亡率<20‰；单病种病死

率低于卫生部病种质量控制指标标准；单病种术后十日死亡率低于

卫生部病种质量控制指标标准；单病种治愈好转率达到卫生部病种

质量控制指标标准等。

四、工作效率指标；年门（急）诊患者中外埠患者比例≥8%；

年出院患者中外埠患者比例≥15%；副主任医师以上人员出普通门诊

每周二次以上；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以

上；院内急会诊到位时间≤10分钟；急诊留观时间≤72小时；大型

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设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小

时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果

时间≤30分钟；一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间≤30

分钟；平均住院日≤12天；择期手术患者术前平均住院日≤3天；病

床使用率≥90%（二级医院适应范围≥80-90%）；病床周转次数≥20

次；患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度≥90%；患者、医

师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%；患者、医师与护理

人员对药学部门服务满意度≥90%；社会对医疗服务满意度≥90%。

五、医技工作质量指标：

临床化学室间质评全年平均及格（VIS