肺结核护理查房李林.docx

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肺结核护理查房李林

肺结核护理查房李林

肺结核护理查房李林护理查房肺结核病人的护理李林肺结核，是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。

临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。

常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

在全球范围内，每年近200万人因结核病死亡，每年新发病例800万左右，仅次于艾滋病的第二大传染病，1993年WHO宣布全球已处于紧急状态。

历史上有很多名人也死于结核病。

[病史汇报]省略[相关知识回顾]肺结核的病原和传播途径。

结核菌：

属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌，其生物特性：

（1）抗酸性：

（2）生长缓慢；（3）抵抗力强；（4）菌体结构复杂。

传播途径：

可经呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤，呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。

感染结核菌后，机体的病理变化结核病的基本病理变化：

1、渗出为主的病变：

表现为充血、水肿与白细胞浸润。

渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时。

当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。

2、增生为主的病变：

形成典型的结核结节，为结核病的特征性病变，结核也因此得名。

3、变质为主的病变（干酪样坏死）：

常发生在渗出或增生性病变的基础上。

渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。

上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史，但通常有一种是主要的。

肺结核的临床表现各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。

1、全身症状，发热最为常见，多为长期午后低热，部分病人有乏力、食欲减退、盗汗或体重减轻等全身毒性症状。

若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等，育龄女性可有月经失调或闭经。

今天查房病人表现为乏力、食欲下降、夜间低热、盗汗、体重减轻、全身不适等结核毒性症状2、呼吸系统症状1）咳嗽、咳痰：

是肺结核常见病例，多为干咳或有少量白色粘液痰。

空洞形成时，痰量增多、合并细菌感染时，痰呈脓性且量增多，合并厌氧菌感染时有大量的浓臭痰，合并支气管结核表现为刺激性干咳。

2）咯血：

约1/3-1/2病人有不同程度咯血，咯血量不等，多为小量咯血，少数严重者可大量咯血，少数严重者可大量咯血，甚至发生失血性休克。

3）胸痛：

病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随着呼吸和咳嗽而加重。

4）呼吸困难：

多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人，也可见于纤维空洞性结核的病人。

肺结核的辅助检查：

（一）痰结核菌检查：

是确诊肺结核最特异性的方法。

（二）影像学检查：

肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病兆的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。

（三）结核菌素试验：

分OT试验和PPD试验，现在均采用PPD试验。

方法：

将PPD5iU（0.1ML）注入左前臂内则上中1/3交界处皮内，经48-72小时观察局部反应。

如皮肤硬结直径小于5mm为阴性反应＜-＞，5-9mm为弱阳性反应＜+＞，10-19mm为阳性反应＜++＞，大于20mm或不足20mm但局部起水泡、组1织坏死为强阳性反应＜+++＞。

结素试验主要用于结核感染的流行病学调查。

成人结素试验阳性反应仅表示受过结核菌感染或接种过卡介苗，并不表示一定患病，若呈强阳性，常提示活动性肺结核，3岁以下婴幼儿强阳性反应者即使无症状也应视为活动性结核病，有必要进行治。

（四）其他：

急性活动性肺结核病人血常规白细胞计数可在正常范围或轻度增高，急性粟粒型肺结核白细胞计数降低或出现类白血病反应，SR增快，严重病例常有继发性贫血，纤维支气管镜检查对支气管结合多可诊断。

肺结核诊断

（一）肺结核诊断方法：

根据结核病的症状、体征、肺结核接触史，结合结核菌素试验、影像学检查、痰查抗酸杆菌、纤维支气管镜多可作出诊断。

（二）肺结核分类

（1）原发性肺结核：

多见于儿童及边远山区、农村初进城市的成人。

X线胸片表现为哑铃性阴影，为原发病灶、引流淋巴管和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

（2）血行播散型肺结核：

包括急性播散型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核。

急性栗粒型肺结核常见与小儿和青少年，X线显示双肺漫满布栗粒状阴影，大小、密度和分布均与。

若人体抵抗力较强，少量结核分枝杆菌分批经血液循环进入肺部，病灶大小不均与、新旧不等，在双上、中肺野呈对称性分布，为亚急性或血行播散型肺结核。

（3）继发性肺结核：

是成年人中最常见的肺结核类型，病程长，易反复，临床表现视其病灶性质、范围及人体反应性而定。

本病例属于此型。

1）浸润性肺结核，浸润性肺结核病变多发生在肺尖和锁骨下，X线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞。

2）空洞性肺结核：

可有多个空洞，形态不一。

空洞性肺结核多有支气管播散，临床表现为发热、咳痰、咳嗽和咯血，空洞性肺结核病人痰中经常排菌。

3）结核球：

干酪样坏死灶部分溶解后，周围形成纤维包膜，凝成球形病灶，成结核球。

4）干酪样肺炎：

发生于免疫力低下，体质衰弱、大量结核分枝杆菌感染的病人，大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蛀样空洞，痰中能查出结核分支杆菌。

5）纤维空洞型肺结核：

肺结核未及时发现或治疗不当，使孔活动长期不愈，出现空洞壁增厚和广泛纤维化，随机体免疫力的高低，病灶吸收、修复与恶化交替发生，形成纤维空洞。

X线胸片可见一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。

由于肺结核广泛纤维增生，造成肺门抬高，肺纹理呈下垂样，纵膈向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿。

（4）结核性胸膜炎;含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

（5）其他肺外结核，按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

（6）菌阴肺结核：

菌阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。

肺结核病的治疗措施有三种方法：

（一）肺结核化学治疗1、化学治疗的原则，早期、联合、适量规律、和全程治疗是化学治疗的原则，整个化疗方案分强化和巩固两个阶段。

2、常用抗结核药物：

常用的杀菌剂：

异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、抑菌剂：

乙胺丁醇、对氨基水杨酸。

3、化学治疗方案：

执行全程督导短程化学治疗管理，有助于提高病人在治疗过程的依从性，达到最高治愈率。

（1）初治涂阳肺结核治疗方案：

含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核21）每天用药方案：

①强化期：

前2个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服；②巩固期：

后4个月用异烟肼及利福平，顿服。

2）间歇用药方案：

①强化期：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天1次或每周3次，2个月。

②巩固期：

异烟肼有利福平，隔天1次或每周3次，4个月。

（2）复治涂阳肺结核的治疗方案1）每天用药方案：

2HRZSE/4~6HRE2）间歇性方案：

2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3（3）初治涂阴肺结核治疗方案1）每天用药方案：

2HRZ/4HR2）间歇性用药：

2HRZ/4H3R3

（二）对症治疗1、毒性症状在有效抗结核治疗1~2周，毒性症状多可消失。

2、咯血：

若仅有痰中带血或小量咯血，以卧床休息、止咳、镇静等对症治疗，可用酚磺乙胺等药物止血，中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用垂体后叶素24U加入5%葡萄糖46ML，5-10L/H静脉泵入，白眉蛇毒血凝酶1KU静脉推注，必要时可经支气管镜局部止血，或插入球囊导管，压迫止血，若咯血量过多，可酌情适量输血，咯血窒息是致死的主要原因，需严格防范和紧急抢救。

我们今天这个病人采用的是垂体后叶素、卡络磺纳、云南白药止血。

（三）手术治疗，适用于经合理化学治疗无效，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大量咯血保守治疗无效者。

[护理评估]

（一）健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史，无与肺结核病人密切接触史家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗，有外出打工史。

2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。

（二）身体情况1、全身表现：

2、呼吸系统表现：

（三）心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作，常出现自卑、多虑，结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦，常感到孤苦病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪，当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张，恐惧。

家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。

（四）实验室及其他检查[护理诊断]１、知识缺乏：

与缺乏配合结核药物治疗的知识有关。

2、营养失调：

低于机体需要量、与机体消耗增加而营养摄入不足有关。

3、焦虑：

与不了解疾病的预后有关有关，与呼吸道隔离有关。

4、活动无耐力：

与结核毒性症状有关。

5、体温异常：

与结核杆菌的感染有关。

6、舒适的改变：

与发热、胸膜增厚、粘连有关。

37、有传播感染的危险：

与肺结核病人随意排痰有关。

8、有发生压疮的可能：

与卧床休息有关。

9、有发生窒息的可能：

与咯血有关。

[护理目标]1、能获得有关结核病的治疗知识，对结核病有正确认识，紧张、焦虑、不安情绪减轻或消失。

2、结核病情得到有效控制、食欲增进，能合理地摄取营养，体重增加。

3、活动耐力逐渐提高，日常活动时无明显不适。

4、体温降至正常。

5、能获得结核的消毒、隔离知识并能具体实施，未发生结核的播散。

[护理措施]体温异常：

1、保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min.病室温度适宜18-22℃，湿度控制在50%-70%.2、根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。

3、降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。

4、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食5、密切观察体温及病情变化，每4h测体温、脉搏、呼吸1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。

6、出汗后及时更换衣服并注意保暖。

7、卧床休息，限制活动量。

8、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

舒适的改变：

1、发热：

嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。

2、盗汗：

注意室内通风，睡眠时被盖不宜太厚，应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服、被单等3、咳嗽：

适当给予止咳祛痰剂或湿化治疗，并指导患者有效的咳嗽、咳痰。

4、胸痛：

协助病人患侧卧位，必要时给予止痛剂或局部贴胶布以减轻疼痛。

营养失调：

1、向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持用药治疗的同时，辅以营养支持的意义。

2、制定全面的饮食营养摄入计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆；鸡蛋、鱼肉、豆腐、水果、蔬菜，以增强机体的抗病能力及机体的修复能力，食物搭配要合理，保证色、香、味，以增强食欲和促进消化，就餐时要营造一个整洁、安静、舒适的进餐环境，让病人在轻松、愉快的气氛中进餐，但这个病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物时,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用的食物有：

鱼类：

服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高血压危象和脑出血,国内外均有引起死亡的报道牛奶：

口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少.而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收.乳糖及含糖食品：

服用异烟肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收,使之不能发挥药效。

菠菜：

是一种营养丰富的蔬菜,是人体健康的益友,但肺结核病人却不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸，而草酸进入人体后,极易与钙结合生成不溶性草酸钙,不能被吸收,造成人体缺钙,从而延缓病体痊愈.3、嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗。

4、每周称体重。

活动无耐力：

41、保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。

2、加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。

3、将病人常用物放在方便的地方。

4、与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量：

床上床边下床走动户外，以不感到疲劳为宜。

5、嘱病人多进高蛋白、高热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养。

焦虑：

1、了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。

2、多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。

3、向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。

4、向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽烟，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。

5、加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力。

6、提供病人想知道的信息。

7、指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等，以最佳的心理状态接受治疗。

用药护理：

向病人及家属介绍抗结核药物的治疗知识，并指出按医嘱合理用药、坚持全程的重要性；在解释药物不良反应时，更应强调药物的治疗效果。

增进病人治愈疾病的信心，积极配合治疗，并注意观察药物的不良反应。

督促病人按医嘱服药和建立按时服药的习惯，嘱病人一旦出现药物不良反应，不能自行停药应及时与医生沟通后按医嘱进行调整。

5消毒隔离：

控制传染源是预防结核传播最主要的措施。

因此，向病人及家属阐明结核病的而传播途径及消毒、隔离的重要性，并指导积极的预防方法。

①呼吸道隔离，病室门外悬挂黄色的标识牌，最好单居一室，也可同种疾病同住一室，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。

②注意个人卫生，严禁随地吐痰，不面对他人大喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播，在咳嗽或打喷嚏时用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放入污物袋中焚烧处理；容器中的痰液需经灭菌处理如用每升含1000mg有效氯加盖浸泡1小时以上，然后再弃去，接触病人后双手须用流水清洗。

③应单独使用一套用物，使用过餐具应每升含1000mg有效氯浸泡30分钟再洗涤，与他人同桌共餐时应使用公筷，以预防传染。

④病人外出时应戴口罩。

⑤被褥我科都是采用的三氧机消毒2小时进行消毒灭菌，，床头柜每天用1000mg/l有效氯的消洗灵溶液擦拭。

[护理评价]1、获得结核病的有关知识，对结核病有正确认识；焦虑减轻或缓解，情绪稳定。

2、结核病情好转，食欲增进，营养合理，出院时体重增加１ｋｇ。

3、活动耐力提高，参与日常活动时无不适。

4、未发生压疮及窒息等并发症。

5、体温降至正常。

6、存在的问题：

获得有关结核的消毒、隔离知识，但具体落实起来存在困难，也是我们护理人员感到棘手的问题。

[健康指导]1、合理安排休息，避免劳累；2、宜多食鱼、瘦肉、蛋、牛奶、豆制品等高蛋白食品，应减少辛辣、过咸、刺激性食物，减少呼吸道刺激，防止诱发咳嗽；3、室外活动要注意天气变化，冬季注意保暖，预防感冒。

4、居室常开窗通风，勤换洗内衣。

病人的被褥等物品应在阳光下暴晒。

5、不要到拥挤、人多、有灰尘、废气的公共场所活动，防刺激呼吸道，加重症状或引起呼吸道并发症。

6、严禁吸烟。

因烟雾进入肺内，能直接引起肺损伤，抑制肺脏防御机能，并能导致呼吸道感染7、禁忌饮酒。

酒能加重药物对肝脏损伤，扩张血管，有诱发咯血的可能。

8、咳嗽，打喷嚏时要用手帕或手捂住口鼻，不要和婴幼儿并头睡在一起。

9、餐具要注意卫生，经常用煮沸消毒，最好实行分餐制，专人专用。

10、用药指导；强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人与家属的主动配合，使DOTS能得到顺利完成。

11、定期复查：

遵医嘱定期复查胸片及肝、肾功能，了解治疗效果和病情变化，一月复查胸片，一周复查肝肾功，以后１－３月复查。

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