Q1 安全监理工作标准附表1监理安全检查签证表.docx

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Q1安全监理工作标准附表1监理安全检查签证表

监理安全检查签证表

工程名称：

220kV石柱变电所土建工程编号：

名称

预应力管桩桩机

致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：

附件：

施工用电自检、验收记录

专职安全员（签字）：

_____________

项目经理（签字）：

_____________

年月日

监理检查意见：

安全监理工程师（签字）：

_____________

总监理工程师（签字）：

_____________

年月日

监理安全检查签证表

工程名称：

220kV石柱变电所土建工程编号：

SZ-T-002

名称

锤击式打桩机

致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：

（施工单位对重要机械、设施及重大工序转接自检、验收的情况及意见）

附件：

自检、验收记录

专职安全员（签字）：

_____________

项目经理（签字）：

_____________

年月日

监理检查意见：

安全监理工程师（签字）：

_____________

总监理工程师（签字）：

_____________

年月日

监理安全检查签证表

工程名称：

220kV石柱变电所土建工程编号：

SZ-T-003

名称

深层搅拌桩机

致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：

（施工单位对重要机械、设施及重大工序转接自检、验收的情况及意见）

附件：

自检、验收记录

专职安全员（签字）：

_____________

项目经理（签字）：

_____________

年月日

监理检查意见：

安全监理工程师（签字）：

_____________

总监理工程师（签字）：

_____________

年月日

监理安全检查签证表

工程名称：

220kV石柱变电所土建工程编号：

名称

现场施工用电

致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：

我施工单位完成了220kV石柱变电站施工现场用电布置，现公司对现场施工用电进行了自检、验收。

请予以检查签证。

附件：

施工用电自检、验收记录

专职安全员（签字）：

_____________

项目经理（签字）：

_____________

年月日

监理检查意见：

安全监理工程师（签字）：

_____________

总监理工程师（签字）：

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年月日

监理安全检查签证表

工程名称：

220kV石柱变电所土建工程编号：

名称

35kV配电装置及合成泡沫喷雾室外脚手架

致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：

我施工单位完成了35kV配电装置及合成泡沫喷雾室外脚手架自检、验收工作。

请予以进行安全检查签证。

附件：

自检、验收记录

专职安全员（签字）：

_____________

项目经理（签字）：

_____________

年月日

监理检查意见：

安全监理工程师（签字）：

_____________

总监理工程师（签字）：

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年月日

监理安全检查签证表

工程名称：

220kV石柱变电所土建工程编号：

名称

外脚手架

致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：

我施工单位完成了主控楼一层外脚手架自检、验收工作。

请予以进行安全检查签证。

附件：

自检、验收记录

专职安全员（签字）：

_____________

项目经理（签字）：

_____________

年月日

监理检查意见：

安全监理工程师（签字）：

_____________

总监理工程师（签字）：

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年月日

监理安全检查签证表

工程名称：

220kV石柱变电所土建工程编号：

名称

支模承重钢管脚手架

致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：

我施工单位完成了主控楼3.770m层支模承重钢管脚手架自检、验收工作。

请予以进行安全检查签证。

附件：

自检、验收记录

专职安全员（签字）：

_____________

项目经理（签字）：

_____________

年月日

监理检查意见：

安全监理工程师（签字）：

_____________

总监理工程师（签字）：

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年月日

监理安全检查签证表

工程名称：

220kV石柱变电所土建工程编号：

名称

支模承重钢管脚手架

致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：

我施工单位完成了主控楼屋面7.350m层梁、板支模承重钢管脚手架自检、验收工作。

请予以进行安全检查签证。

附件：

自检、验收记录

专职安全员（签字）：

_____________

项目经理（签字）：

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年月日

监理检查意见：

安全监理工程师（签字）：

_____________

总监理工程师（签字）：

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年月日

监理安全检查签证表

工程名称：

220kV石柱变电所土建工程编号：

名称

支模承重钢管脚手架

致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：

我施工单位完成了35kV配电装置及合成泡沫喷雾室屋面层梁、板支模承重钢管脚手架自检、验收工作。

请予以进行安全检查签证。

附件：

自检、验收记录

专职安全员（签字）：

_____________

项目经理（签字）：

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年月日

监理检查意见：

安全监理工程师（签字）：

_____________

总监理工程师（签字）：

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年月日

监理安全检查签证表

工程名称：

220kV石柱变电所土建工程编号：

名称

物料提升机

致浙江电力建设监理有限公司220kV石柱变电站监理项目部：

我施工单位完成了物料提升机安装、调试工作，完成了自检、验收工作。

请予以进行安全检查签证。

附件：

自检、验收记录

专职安全员（签字）：

_____________

项目经理（签字）：

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年月日

监理检查意见：

安全监理工程师（签字）：

_____________

总监理工程师（签字）：

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年月日