试验七问诊及病例分析.docx

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试验七问诊及病例分析

第一单元人文技能教学模块

实验一医患沟通

【目的要求】

以专题讲座的方式讲解医患沟通的技巧及内容，帮助学生学习和理解有效的医患沟通的方法，便于学生在进入临床实习的过程中应用医患沟通的技巧及方法，创造一个便于与病人及其亲属交流和同行之间进行相互学习的环境，尽快适应医学生向医生角色的转变。

【学时安排】5学时

【实验内容】

1.沟通的技巧和艺术。

2.医患沟通的方法。

实验二医疗纠纷防范

【目的要求】

以专题讲座的方式讲解医学职业的基本要素，如医学职业的道德规范、伦理原则和法律责任等，帮助学生掌握敬业精神和伦理行为是医疗实践的核心内容，通过学习和临床实践使学生树立良好的职业道德及为人民服务的理念。

【学时安排】5学时

【实验内容】

1.职业道德、职业精神、职业态度。

2.医学伦理、卫生法律。

3.医疗纠纷防范。

第二单元临床技能教学模块

实验三病历书写规范

【目的要求】

以专题讲座的方式系统讲解完整病历及其他常用医疗文书的书写内容、格式和要求，使学生熟练掌握病历及其他常用医疗文书的书写要求，并通过书写完整病历初步建立临床思维的方法。

【学时安排】5学时

【实验内容】

1.病案书写的一般要求及注意事项。

2.住院病历书写的内容及要求。

3.门诊病历书写的内容及要求。

4.其他医疗文书书写的内容及要求。

实验四建立科学的临床思维，搞好毕业实习

【目的要求】

以专题讲座、典型病例分析的方式，向学生讲解如何在临床实际工作中初步建立临床思维的方法，培养临床实际工作能力。

实现临床实习医师的角色转变。

【学时安排】5学时

【实验内容】

1.初步建立临床思维的方法。

2.实习医师的工作职责和学习方法。

实验五判读心电图

【目的要求】

以专题讲座、典型病例分析的方式,向学生系统讲解学习心电图的基本方法，指导学生阅读正常心电图及常见心电图的特点，使学生进一步掌握判读心电图的方法。

【学时安排】5学时

【实验内容】

1.心电图判读方法。

2.掌握常见疾病心电图的特点。

实验六判读X-ray

【目的要求】

以专题讲座的方式,向学生系统讲解学习判读X-ray的基本方法，指导学生阅读正常X-ray及常见疾病X-ray的特点，使学生进一步掌握判读X-ray的方法。

【学时安排】5学时

【实验内容】

1.X-ray判读方法。

2.常见疾病X-ray特点。

实验七问诊及病例分析

第一部分问诊的内容和方法

【目的要求】

1.掌握问诊的基本内容。

2.掌握问诊的基本方法与技巧。

3.熟悉重点问诊和特殊问诊的方法与技巧。

【学时安排】2.5学时

【教材与参考书】

1.陈文彬，潘祥林.诊断学（第六版）[M].人民卫生出版社，2004年

2.潘祥林.诊断学临床实习指导与习题[M].人民卫生出版社，2005年

3.波拉·史蒂曼，华西医科大学等.临床诊断学教程[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995年

4.霍仲厚.病历书写示范[M].江苏科学技术出版社，2004年

5.临床技能学习速查手则之问诊及病历书写.昆明医学院教务处，2007年

【实验教具】多媒体、电脑

【实验方法】

1.教师讲解问诊的基本内容等理论知识。

2.教师讲解问诊的方法和技巧等理论知识。

3.结合临床病例，与学生互动式讨论教学。

【实验内容】

一、问诊的基本内容

1.一般项目

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.系统回顾：

头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统与代谢、肌肉与骨关节系统、神经系统

6.个人史：

社会经历、职业及工作条件、习惯和嗜好、冶游史

7.婚姻史：

是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。

8.月经史：

月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。

9.生育史：

妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。

10.家族史：

父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。

二、问诊的方法与技巧

（一）基本问诊的方法与技巧

1.仪表和礼节

2.友善的举止

3.组织安排

4.时间顺序

5.过渡语言

6.问诊进度

7.问题类型

8.重复提问

9.归纳小结

10.避免医学术语

11.引证核实

12.赞扬与鼓励

13.病人的看法

14.关切疾病的影响

15.关心支持和帮助的来源

16.关心病人的期望

17.检查病人的理解程度

18.承认经验不足

19.鼓励病人提问

20.结束语

（二）重点问诊的方法与技巧

（三）特殊问诊的方法与技巧

1.缄默与忧伤

2.焦虑与抑郁

3.多舌与唠叨

4.愤怒与敌意

5.多种症状并存

6.说谎和对医生不信任

7.文化程度低下和语言障碍

8.重危和晚期患者

9.残疾患者

10.老年人

11.儿童

12.精神疾病患者

第二部分问诊剧本编写

【目的要求】

1.掌握问诊的基本内容。

2.熟悉各种常见疾病的病史特点。

3.剧本中适当结合疾病的症状和体征，使模拟更逼真。

【学时安排】2.5学时

【教材与参考书】

1.陈文彬，潘祥林.诊断学（第六版）[M].人民卫生出版社，2004年

2.潘祥林.诊断学临床实习指导与习题[M].人民卫生出版社，2005年

3.波拉·史蒂曼，华西医科大学等.临床诊断学教程[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995年

4.霍仲厚.病历书写示范[M].江苏科学技术出版社，2004年

5.临床技能学习速查手则之问诊及病历书写.昆明医学院教务处，2007年

【实验教具】自编剧本

【实验方法】

1.教师讲解剧本编写要求等理论知识，并为学生分配相应病例。

2.每名学生以剧本方式编写一种疾病的一个临床病例。

3.剧本以书面形式书写，模拟问诊结束后上交。

【实验内容】

一、疾病种类

内科、外科、妇产科、儿科（依据《昆明医学院毕业实习大纲临床分册》）

二、剧本编写内容

1.剧本内容：

包括引言、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史、结束等。

2.剧本范例

第三部分问诊模拟训练及评价

【目的要求】

1.掌握问诊的内容、基本方法与技巧。

2.熟悉在问诊实践中如何把握问诊模式和方法。

3.培养基本沟通交流技能和判断评价能力。

【学时安排】5学时

【教材与参考书】

1.陈文彬，潘祥林.诊断学（第六版）[M].人民卫生出版社，2004年

2.潘祥林.诊断学临床实习指导与习题[M].人民卫生出版社，2005年

3.波拉·史蒂曼，华西医科大学等.临床诊断学教程[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995年

4.霍仲厚.病历书写示范[M].江苏科学技术出版社，2004年

5.临床技能学习速查手则之问诊及病历书写.昆明医学院教务处，2007年

【实验教具】自编剧本、标准化病人

【实验方法】

1.学生根据自己编写的剧本，2人一组互相练习问诊并根据评分量表进行评价。

2.教师选取2~3对具有代表性的模拟问诊组合，进行点评和总结。

【实验内容】

一、成人问诊大纲

二、评价指标

扮演病人的同学根据评分表对询问者的问诊进行评定，包括内容和技巧两个主要部分，最后需小结并概括询问者的优点和不足。

实验八全身体格检查

第一部分器官系统体格检查

（一）

【目的要求】

1.熟练掌握各器官系统体格检查的内容、方法和细节。

2.规范各器官系统各项体格检查的手法。

3.熟悉各种体征的临床意义。

【学时安排】10学时

【教材与参考书】

1.陈文彬，潘祥林.诊断学（第六版）[M].人民卫生出版社，2004年

2.潘祥林.诊断学临床实习指导与习题[M].人民卫生出版社，2005年

3.波拉·史蒂曼，华西医科大学等.临床诊断学教程[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995年

4.临床技能学习速查手则之体格检查要点.昆明医学院教务处，2007年

5.诊断学体格检查指导书.江汉大学医学与生命科学学院临床技能实验室，2005年

【实验教具】教学光碟、电脑、诊疗床、学生模特

【实验方法】

1.观看器官系统体格检查的教学片。

2.将学生分组，每组均配有一名教师指导。

先由教师以一名同学做模特进行示教，然后同学互相练习各局部体格检查的基本方法。

3.教师对学生操作情况及时点评指导，可抽查数名同学，在规定时间内让其完成操作，并配合相关提问，要求每个学生均达到训练目的。

4.鼓励学生课后在中心的开放实验室互相练习，巩固复习。

【实验内容】

（具体内容请参照人民卫生出版社的《诊断学（第六版）》）

一、一般检查

1.全身状态检查：

性别、年龄、生命征、发育与体型、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态

2.皮肤

3.淋巴结

二、头部

1.头发和头皮

2.头颅

3.颜面及其器官：

眼、耳、鼻、口

三、颈部

1.颈部外形与分区

2.颈部姿势与运动

3.颈部皮肤与包块

4.颈部血管

5.甲状腺

6.气管

四、胸部及肺检查

1.胸部体表标志

2.胸壁、胸廓与乳房

3.肺和胸膜

4.心脏检查

5.血管检查

第二部分器官系统体格检查

（二）

【目的要求】

1.熟练掌握各器官系统体格检查的内容、方法和细节。

2.规范各器官系统各项体格检查的手法。

3.熟悉各种体征的临床意义。

【学时安排】10学时

【教材与参考书】

1.陈文彬，潘祥林.诊断学（第六版）[M].人民卫生出版社，2004年

2.潘祥林.诊断学临床实习指导与习题[M].人民卫生出版社，2005年

3.波拉·史蒂曼，华西医科大学等.临床诊断学教程[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995年

4.临床技能学习速查手则之体格检查要点.昆明医学院教务处，2007年

5.诊断学体格检查指导书.江汉大学医学与生命科学学院临床技能实验室，2005年

【实验教具】教学光碟、电脑、诊疗床、学生模特

【实验方法】

1.观看器官系统体格检查教学片。

2.将学生分组，每组均配有一名教师指导。

先由教师以一名同学做模特进行示教，然后同学互相练习各局部体格检查的基本方法。

3.教师对学生操作情况及时点评指导，可抽查数名同学，在规定时间内让其完成操作，并配合相关提问，要求每个学生均达到训练目的。

4.鼓励学生课后在中心的开放实验室互相练习，巩固复习。

【实验内容】

（具体内容请参照人民卫生出版社的《诊断学（第六版）》）

一、腹部

1.腹部的体表标志及分区

2.视诊

3.触诊

4.叩诊

5.听诊

二、脊柱与四肢检查

1.脊柱检查

2.四肢与关节检查：

上肢、下肢

三、神经系统检查

1.颅神经检查

2.运动功能检查

3.感觉功能检查

4.神经反射检查

四、生殖器、肛门及直肠检查（观看教学片）

1.男性生殖器检查

2.女性生殖器检查

3.肛门与直肠检查

第三部分全身体格检查

【目的要求】

1.熟练掌握全身体格检查的内容和顺序，以及各系统检查的方法和细节。

2.既能分步掌握各系统的检查，又能连贯运用，确保全身体格检查的完整性和系统性。

3.在规定时间内能全面、准确、高效、规范的完成全身体格检查的内容。

【学时安排】10学时

【教材与参考书】

1.陈文彬，潘祥林.诊断学（第六版）[M].人民卫生出版社，2004年

2.潘祥林.诊断学临床实习指导与习题[M].人民卫生出版社，2005年

3.波拉·史蒂曼，华西医科大学等.临床诊断学教程[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995年

4.临床技能学习速查手则之体格检查要点.昆明医学院教务处，2007年

5.诊断学体格检查指导书.江汉大学医学与生命科学学院临床技能实验室，2005年

【实验教具】教学光碟、电脑、诊疗床、学生模特

【实验方法】

1.观看全身体格检查教学片。

2.将学生分组，每组均配有一名教师指导。

先由教师以一名同学做模特进行示教，然后同学互相练习全身体格检查的基本方法。

3.教师对学生操作情况及时点评指导，可抽查数名同学，在规定时间内让其完成操作，并配合相关提问，要求每个学生均达到训练目的。

4.鼓励学生课后在中心的开放实验室互相练习，巩固复习。

【实验内容】

以卧位全身体格检查的顺序为例，将各项检查的技巧要点逐一注明，力求使学生对照此条目能够正确完成全身体格检查。

一、一般检查及生命体征

1.准备和清点器械；

2.自我介绍（说明姓名、职务），并进行简短交谈以融洽医患关系；

3.观察发育、营养、面容表情和意识等一般状态；

4.当受检者在场时洗手，冬天洗完手后要使手重新温暖；

5.测量体温（腋温，10min）；

6.触诊桡动脉至少30s并记录；

7.用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；

8.计数呼吸频率至少30s；

9.测右上肢血压二次。

二、头颈部

10.观察头部外形、毛发分布、异常运动等；

11.触诊头颅；

12.视诊双眼及眉毛；

13.分别检查左右眼的近视力；

14.检查下眼睑结膜、球结膜和巩膜；

15.检查泪囊；

16.翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜；

17.检查面神经上支运动功能（皱眉、闭目）；

18.检查眼球运动（检查六个方向）；

19.检查瞳孔直接对光反射；

20.检查瞳孔间接对光反射；

21.检查聚合反射；

22.观察双侧外耳及耳前后区；

23.触诊双侧外耳及耳前后区；

24.触诊颞颌关节及其运动；

25.分别检查双耳听力；

26.观察外鼻；

27.触诊外鼻；

28.观察鼻前庭、鼻中隔；

29.分别检查左右鼻道通气状态；

30.检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等；

31.检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等；

32.检查筛窦，注意压痛；

33.观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；

34.借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底；

35.借助压舌板检查口咽部及扁桃体；

36.检查舌下神经（伸舌）；

37.检查面神经下支运动功能（露齿、鼓腮或吹口哨）；

38.检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）；

39.检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）；

40.暴露颈部；

41.视诊颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；

42.检查颈椎屈曲及左右活动情况；

43.检查副神经（耸肩及对抗头部运动）；

44.触诊耳前淋巴结；

45.触诊耳后淋巴结；

46.触诊枕后淋巴结；

47.触诊颌下淋巴结；

48.触诊颏下淋巴结；

49.触诊颈前淋巴结浅组；

50.触诊颈后淋巴结；

51.触诊锁骨上淋巴结；

52.触诊甲状软骨；

53.触诊甲状腺峡部（配合吞咽）；

54.触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）；

55.分别触诊左右颈总动脉；

56.触诊气管位置；

57.听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。

三、前侧胸部

58.暴露胸部；

59.观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；

60.触诊左侧（或健侧）乳房（四个象限及乳头）；

61.以同样手法触诊右侧（或患侧）乳房（四个象限及乳头）；

62.用右手触诊左侧腋窝淋巴结；

63.用左手触诊右侧腋窝淋巴结；

64.触诊胸壁弹性、有无压痛；

65.检查双侧胸廓呼吸动度；

66.检查有无胸膜摩擦感；

67.检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比）；

68.叩诊双侧肺尖；

69.叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）；

70.听诊双侧肺尖；

71.听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）；

72.检查双侧语音共振；

73.观察心尖、心前区搏动（切线方向观察）；

74.触诊心尖搏动（两步法）；

75.触诊心前区；

76.叩诊左侧心脏相对浊音界；

77.叩诊右侧心脏相对浊音界；

78.听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）；

79.听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）；

80.听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）；

81.听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）；

82.听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）；

上述心脏听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充。

四、背部

83.请受检者坐起；

84.充分暴露背部；

85.观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动；

86.检查胸廓活动度及其对称性；

87.检查双侧触觉语颤；

88.检查有无胸膜摩擦感；

89.请受检者双上肢交叉；

90.叩诊双侧后胸部；

91.叩诊双侧肺下界；

92.叩诊双侧肺下界移动度（以肩胛线上为例）；

双侧锁骨中线和腋中线的肺下界移动度也可由同样的方法叩出。

93.听诊双侧后胸部；

94.听诊有无胸膜摩擦音；

95.检查双侧语音共振；

96.触诊脊柱有无畸形、压痛；

97.检查脊椎有无叩击痛；

98.检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛；

99.直接双侧肋脊角有无叩击痛。

五、腹部

100.正确暴露腹部；

101.请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸（头下置一小枕）；

102.视诊腹部；

103.听诊肠鸣音至少1分钟；

104.听诊腹部有无血管杂音；

105.叩诊全腹；

106.叩诊肝上界；

107.叩诊肝下界；

108.检查肝脏有无叩击痛（间接叩诊法）；

109.检查移动性浊音（经脐平面先左后右）；

110.浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）；

111.深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）；

112.在右锁骨中线上单手法触诊肝脏；

113.在右锁骨中线上双手法触诊肝脏；

114.在前正中线上双手法触诊肝脏；

115.检查肝颈静脉回流征；

116.检查胆囊点有无触痛；

117.双手法触诊脾脏；

118.如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，用双手触诊法再触诊脾脏；

119.双手法触诊双侧肾脏；

120.检查腹部触觉（或痛觉）；

121.检查腹壁反射。

六、上肢

122.正确暴露上肢；

123.观察上肢皮肤、关节等；

124.观察双手及指甲；

125.触诊指间关节和掌指关节；

126.检查指间关节运动；

127.检查上肢远端肌力；

128.触诊腕关节；

129.检查腕关节运动；

130.触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突；

131.触诊滑车上淋巴结；

132.检查肘关节运动；

133.检查屈肘、伸肘的肌力；

134.暴露肩部；

135.视诊肩部外形；

136.触诊肩关节及其周围；

137.检查肩关节运动；

138.检查上肢触觉（或痛觉）；

139.检查肱二头肌反射；

140.检查肱三头肌反射；

141.检查桡骨膜反射；

142.检查Hoffmann征。

七、下肢

143.正确暴露下肢；

144.观察双下肢皮肤、外形、趾甲等；

145.触诊腹股沟区有无肿块、疝等；

146.触诊腹股沟淋巴结横组；

147.触诊腹股沟淋巴结纵组；

148.触诊股动脉搏动；

149.检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动；

150.检查双下肢近端肌力（屈髋）；

151.触诊膝关节和浮髌试验；

152.检查膝关节屈曲运动；

153.检查髌阵挛；

154.触诊踝关节及跟腱；

155.检查有无凹陷性水肿；

156.触诊双足背动脉；

157.检查踝关节背屈、跖屈活动；

158.检查双足背屈、跖屈肌力；

159.检查踝关节内翻、外翻运动；

160.检查屈趾、伸趾运动；

161.检查下肢触觉（或痛觉）；

162.检查膝腱反射；

163.检查跟腱反射（踝反射）；

164.检查Babinski征；

165.检查Chaddock征；

166.检查Oppenheim征；

167.检查Gordon征；

168.检查Kernig征；

169.检查Brudzinski征；

170.检查Lasegue征（直腿抬高试验）；

171.检查踝阵挛。

八、肛门直肠（仅必要时检查）

172.嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲；

173.观察肛门、肛周、会阴区；

174.戴上手套，食指涂以润滑剂行直肠指检；

175.观察指套是否有分泌物。

九、外生殖器检查（仅必要时检查）

176.解释检查必要性，消除顾虑，保护隐私；

177.确认膀胱已排空，受检者仰卧位。

男性：

178.视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮；

179.视诊尿道外口；

180.视诊阴囊，必要时作提睾反射；

181.触诊双侧睾丸、附睾、精索。

女性：

178.视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂；

179.视诊尿道口及阴道口；

180.触诊阴埠、大小阴唇；

181.触诊尿道旁腺、巴氏腺。

十、共济运动、步态与腰椎运动

182.请受检者站立；

183.指鼻试验（睁眼、闭眼）；

184.检查双手快速轮替动作；

185.检查Romberg征（闭目难立征）；

186.观察步态；

187.检查屈腰运动；

188.检查伸腰运动；

189.检查腰椎侧弯运动；

190.检查腰椎旋转运动；

191.检查结束向病人的良好配合表示感谢。

实验九心、肺、腹部异常体格检查

第一部分肺部听诊

【目的要求】

1.熟练掌握肺部听诊的方法和技巧。

2.掌握常见的肺部异常体征。

3.熟悉相关临床意义。

【学时安排】2.5学时

【教材与参考书】

1.陈文彬，潘祥林.诊断学（第六版）[M].人民卫生出版社，2004年

2.潘祥林.诊断学临床实习指导与习题[M].人民卫生出版社，2005年

3.国家执业医师资格考试（临床医师实践技能应试指导），2005年

4.临床执业（助理）医师资格实践技能考试辅导，2006年

5.欧阳钦.临床诊断学[M].人民卫生出版社，2001年

【实验教具】智能化心肺腹检查综合训练实验室系统

【实验方法】

1.由教师指导利用智能化综合训练模型进行肺部听诊的全体教学训练。

2.学生全体自由复习和自学部分内容，并开展相应讨论。

3.教师设计相应小测验，进行随堂考核。

4.中心实验室开放，鼓励学生课后自由复习巩固。

【实验内容】

一、听诊方法

二、正常呼吸音

1.气管呼吸音

2.支气管呼吸音

3.支气管肺泡呼吸音

4.肺泡呼吸音

三、异常呼吸音（病理性呼吸音）

（一）异常肺泡呼吸