中医助理实践技能.docx
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中医助理实践技能
中医类实践技能之神经系统的检查
一、生理反射
1.浅反射：
刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。
临床常用下几种：
（1）角膜反射检查方法：
嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜。
正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。
如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。
直接角膜反射消失见于患侧面瘫，直接及间接反射皆消失，见于患侧三叉神经（眼支）病变及深昏迷病人。
（2）腹壁反射检查方法：
嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。
正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。
（3）提睾反射检查方法：
用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。
（4）跖反射检查时：
嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足跖向足跖面屈曲，反射中枢在骶髓1～2节。
（5）肛门反射、咽反射等。
2.深反射：
刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深部反射。
临床常用的深反射的检查如下：
（1）肱二头肌反射：
病人前臂曲肘90度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇提置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。
反射中枢在颈髓5～6节。
（2）肱三头肌反射：
病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。
反射中枢在颈髓6～7节。
（3）桡骨膜反射：
病人的前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。
正常反应为屈肘、前臂的旋前。
反射中枢在颈髓5～6节。
（4）膝反射：
病人取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。
仰卧位时检查用左手托起两则膝关节使小腿屈成120度，然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。
正常反应为小腿伸展。
若患者精神过于紧张，反射不出时，可嘱病人两手扣起，用力拉紧再试即可引出。
反射中枢在腰髓2～4节。
（5）踝反射：
病人取仰卧位时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足呈过伸位，右手持叩诊锤叩击跟腱。
正常反庆为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
如卧位不能测出时，可嘱病人跪于椅面上，双足空悬椅边，然后轻叩跟腱，反应同前。
反射中枢在骶髓1～2节。
二、病理反射
只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。
病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。
1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，且多侧对称。
成年人若出现上述反射现象则为病理反射。
临床常用的病理征有：
1.巴彬斯基征：
检查方法同跖反射。
阳性表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。
2.奥本汉姆征：
检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移，阳性表现同巴彬斯基征。
3.戈登征：
用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同巴彬斯基征。
4.查多克征：
用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处炎上。
阳性表现同巴彬斯征。
以上4种测试方法不同，但阳性结果表现及临床意义相同，一般情况下，在锥体束疾患时较易引出巴彬斯基征，但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。
5.霍夫曼征：
检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然手用拇指迅速弹刮患者中指的指甲，此征为上肢锥体束征，但一般较多见于颈髓病变。
三、脑膜刺激征
为脑脊及神经根受刺激惹的表现。
重要的脑膜刺激征有下列几种：
1.颈项强直：
指被动屈颈时有明显抵抗感。
（1）检查方法：
病人仰卧，检查者一手抵其胸部在固定其上身，另一手把病人头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。
正常时，颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且下肢不动。
若低头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，下颏不能触及胸部，即为颈项强直。
（2）临床意义：
见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
也见于颈椎病、颈椎关节炎、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤、咽后脓肿等。
2.克尼格征
（1）检查及判定方法：
病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上。
阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
（2）临床意义：
该征阳性提示腰骶神经根有刺激现象。
①见于各种脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血、颅后窝有肿块伴有枕骨大也疝等。
此时该征为两则同等强度的反应，疼痛位于胸背部不限局于腰部及下肢。
②见于坐骨神经痛时。
此时该征仅出现于病侧，疼痛限于腰部及病肢。
3.布鲁登斯基征
（1）检查及判定方法：
病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲，压迫其双侧颊部引起双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁斯基阳性。
（2）临床意义：
该征多见于急性（化脓性）软脑膜炎、结核性脑膜炎等。
中医执业医师实践考试辅导：
中医实践技能触诊
中医实践技能触诊：
皮肤触诊、四肢触诊、胸部触诊、腹部触诊、按俞穴！
触诊是医生用于对病人肌肤、四肢、胸腹等病变部位进行触摸按压，分辨其温、凉、润、燥、软、硬、肿胀、包块及病人对按压的反应，如疼痛、喜按、柜按等，以推断疾病的部位和性质。
1.皮肤触诊：
辨别温凉润燥及肿胀等。
皮肤的温凉，一般可以反映体温的高低，但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热，甚至皮肤欠温，皮肤的润燥，可以反映有汗、无汁和津液是否耗伤，如皮肤湿润，多属津液未伤，皮肤干燥而皱缩，是伤津脱液，气阴大伤，久病皮肤十分干燥，触之刺手，称为肌肤甲错，为阴血不足瘀血内结。
皮肤按之凹陷成坑，不能即起的是水肿，皮肤臃肿，按之应手而起者，为气肿，虚胖。
2.四肢触诊：
四肢欠温是阳虚的一种表现，四肢厥冷，是亡阳或热邪内闭，身发热而指尖独冷，可能是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆，手足心热是阴虚发热的一种表现，此外，四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。
3.胸部触诊：
诊虚里，可辨疾病的轻重。
虚里的跳动（即心尖搏动），在胸部左乳下第四、五肋间，内藏心脏，为诸脉之本。
凡按之应手，动而不紧，不缓不急，是宗气积于胸中，为无病之征。
其动微而不显的，为宗气内虚。
若动而应衣，为宗气外泄之象。
若动甚仅是一时性的，不久即复原，则多见于惊恐或大醉后。
正常情况下胖人跳动较弱，瘦人跳动较强，不表示病态。
按心下，即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否，心下按之硬而痛的，是结胸，属实；按之濡软而不痛的，多是痞证，属虚。
4.腹部触诊：
辨病变的部位、腹痛及症瘕积聚的性质。
病变在脘腹（中上腹）属胃、在两胁下（左右侧腹）属肝胆，在脐周围属胃或大小肠，在小腹属肝、膀胱或肾。
按压后疼痛减轻的（喜按），多属虚痛，按压后疼痛加剧的（拒按），多属实痛、热痛。
腹部有块物，按之软，甚至能散的，称之为瘕或聚，多属气滞，部位固定，按之较坚，不能消失的称为瘕积，多属瘀血、痰、水等实邪结聚而成。
5.按俞穴：
脏腑病变可以在相应的体表穴位出现反应，通过在经络俞穴上进行触诊，发现结节、条索状物、痛点或反应过敏点，可以作为某些疾病的辅助诊断。
如肝炎病人在期门和肝俞穴有压痛；胆囊疾病的患者在胆俞穴有压痛，胃及十二指肠溃疡的患者在足三里穴有压痛，急性阑尾炎的患者在阑尾穴（足三里下一寸）有明显压痛等等。
2012年中医执业助理医师实践技能考试辅导：
内伤发热
内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。
内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。
一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。
内伤发热应与外感发热相鉴别。
内伤发热起病缓慢，病程较长，或有反复发作的病史。
多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热的较少。
不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则减。
常兼见手足心热、头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。
而外感发热因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异，一般外邪不除则发热不退。
发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减，常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。
外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。
【病因病机】
引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血。
其病机主要为气、血、阴、阳亏虚，以及气、血、痰、湿等郁结壅遏而致发热两类。
1.久病体虚
由于久病或素体虚弱，失于调理，以致机体的气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。
若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发热；寒证日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。
2.饮食劳倦
由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，或脾虚不能化生阴血，而引起发热；若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。
3.情志失调
情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。
情志失调亦是导致瘀血发热的原因之一。
每在气机郁滞的基础上，日久不愈，则使血行瘀滞而导致血瘀发热。
4.外伤出血
外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：
一是外伤以及出血使血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。
二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。
总之，引起内伤发热的病机，大体可归纳为虚、实两类。
由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气、血、痰、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。
由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。
总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。
本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。
久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。
其他如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。
1.阴虚发热证
证候：
午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥；舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。
治法：
滋阴清热。
代表方剂：
清骨散加减。
常用药物：
柴胡 胡黄连 秦艽 鳖甲 地骨皮 青蒿 知母 甘草 玄参 生地 制首乌 酸枣仁 柏子仁 夜交藤
2.血虚发热证
证候：
发热，热势多为低热，头晕眼花，体倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡；舌质淡，脉细弱。
治法：
益气养血。
代表方剂：
归脾汤加减。
常用药物：
白术 茯神 黄芪 龙眼肉 酸枣仁 人参 术香 甘草 当归 远志 生姜 大枣 熟地 枸杞 制首乌
3.气虚发热证
证候：
发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：
益气健脾，甘温除热。
代表方剂：
补中益气汤加减。
常用药物：
人参 黄芪 白术 甘草 当归 陈皮 升麻
4.阳虚发热证
证候：
发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色白；舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。
治法：
温补阳气，引火归原。
代表方剂：
金匮肾气丸加减。
常用药物：
桂枝 附子 熟地 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻 人参 白术
5.气郁发热证
证候：
发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少；舌红，苔黄，脉弦数。
治法：
疏肝理气，解郁泄热。
代表方剂：
丹栀逍遥散加减。
常用药物：
丹皮栀子当归白芍柴胡茯苓白术甘草薄荷生姜郁金香附
6.痰湿郁热证
证候：
低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽；舌苔白腻或黄腻，脉濡数。
治法：
燥湿化痰，清热和中。
代表方剂：
黄连温胆汤合中和汤加减。
常用药物：
半夏 陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹 黄连 大枣 苍术 黄芩 香附 郁金 佩兰
7.血瘀发热证
证候：
午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗；舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。
治法：
活血化瘀。
代表方剂：
血府逐瘀汤加减。
常用药物：
当归 生地 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝
中医执业医师实践辅导：
月经周期节律
月经有行经期、经后期、经间期、经前期四个不同时期的生理节律，形成月经周期。
月经具有周期性、节律性，是女性生殖生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化的体现。
月经有行经期、经后期、经间期、经前期四个不同时期的生理节律，形成月经周期。
现以28天为一月经周期，阐述如下：
1.行经期 行经第1～4天，此期子宫泻而不藏，排出经血。
呈现“重阳转阴”特征。
2.经后期 指月经干净后至经间期前，约为周期的第5～13天，此期血海空虚渐复，子宫藏而不泻，呈现阴长的动态变化。
呈重阴状态。
重阴，是指月经周期阴阳消长节律中的阴长高峰时期。
3.经间期 周期第14～15天，也称氤氲之时，或称“的候”、“真机”时期（即西医所称的“排卵期”。
在正常月经周期中，此期正值两次月经中间，故称之为经间期。
这是重阴转阳、阴盛阳动之际，正是种子的时候。
4.经前期 即经间期之后，月经周期的第15～28天。
此期阴盛阳生渐至重阳。
重阳，是指月经周期阴阳消长节律中阳生的高峰时期，此时阴阳俱盛，以备种子育胎。
月经周期中四个不同时期的连续与再现，形成了月经周期的月节律。
中医执业医师实践技能辅导精华：
肺炎
肺炎多由于劳倦过度，或寒温失调，起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪，病邪犯肺而发。
肺炎的中医病因病机
本病多由于劳倦过度，或寒温失调，起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪，病邪犯肺而发。
1.风热犯肺 肺居上焦，为五脏华盖，上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，而主卫表。
风热之邪侵袭人体，从口鼻而入，首犯肺卫。
邪犯肺卫，外而邪正相争，则发热、恶寒；内而肺失宣肃，则咳嗽、咯痰。
2.痰热壅肺 病势不解，卫邪人里而达气分，或寒郁化热，或邪热郁肺，或素体热盛，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热壅肺，肺气不清。
3.热闭心神 失治误治，或正不胜邪，热毒炽盛，热扰心神，则烦躁不安；热闭心神，则神昏谵语，或昏愦不知。
4.阴竭阳脱 如不及时救治，进一步发展则病势凶险，邪热闭阻于内，阳气不达，或邪热太盛，正气不支，或邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不能固托，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱之危象。
总之，肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。
病分虚、实两类，以实者居多。
外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于肺，发为本病。
肺炎的预防与调护
1.积极锻炼身体，提高机体免疫力，对于年老体弱和免疫机能低下者，可注射肺炎免疫疫苗。
2.避免淋雨、受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。
3.流行季节可选用贯众、板蓝根、大青叶水煎服预防之。
2011医师实践技能考点：
消化性溃疡中医病因病机
中医学认为多种原因可导致本病，常与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关！
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中医学认为多种原因可导致本病，常与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。
1.饮食所致
饥饱失常，脾胃受损，气机不畅；或恣食辛辣肥甘之品。
喜酒嗜烟，湿热内生，中焦气机受阻；或贪食生冷，损伤中阳，气血运行涩滞，不通则痛。
2.情志内伤
忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，可致胃痛；另外，气郁久而化热，肝胃郁热，热灼而痛；气滞则血行不畅，胃络不通，瘀血内停亦可为痛。
3.脾胃虚弱
素体脾胃虚弱，先天禀赋不足，或劳倦所伤，或久病累及，或失治误治皆可损伤脾胃，中阳不足则虚寒内生，温养失职；胃阴不足则濡养不能，皆不荣而痛。
本病多因虚而致病，起病缓慢，反复发作，多因饮食、情志、寒邪等诱发。
初起在气，多为气滞；久病入血，可兼见血病。
病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实，脾胃虚弱是其发病基础，郁热内蒸，迫血妄行，或中阳虚弱，气不摄血，血溢脉外，可变生呕血、便血；气滞血瘀，邪毒郁结于胃可演变为胃癌。
子宫内膜异位症的中医病因病机
子宫内膜异位症的中医病因病机：
气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、痰瘀互结、气虚血瘀、肾虚血瘀！
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子宫内膜异位症属中医的血瘀证。
多由外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，冲任损伤，气血失和，血液离经，瘀血形成，留结于下腹而发病。
瘀血阻滞，脉络不通，则见痛经；瘀积日久，形成癥瘕；瘀血阻滞胞脉，两精不能结合，以致不孕；瘀血不去，新血不能归经，因而月经量多或经期延长。
总之，本病的关键在于瘀，而导致瘀血形成的原因，又有虚实寒热的不同。
1.气滞血瘀 多因平素抑郁或恚怒伤肝，使肝郁气滞，气机不畅，冲任失和，以致经脉瘀阻。
2.寒凝血瘀 多于经期产后，血室正开，余血未净，摄生不慎，感受寒邪，血遇寒则凝，导致寒凝血瘀。
3.湿热瘀结 素体脾虚，水湿内停，蕴久化热；或肝郁脾虚，湿热内生；或经期产后，胞脉空虚，感受湿热之邪。
湿热稽留于冲任，蕴结于胞宫胞脉，阻滞气血运行，导致血瘀。
4.痰瘀互结 素体脾虚痰盛，或饮食不节，劳倦过度，思虑过极，损伤脾气，脾虚生湿，湿聚成痰，痰湿下注冲任胞脉，阻碍血行，导致痰瘀互结。
5.气虚血瘀 饮食不节，思虑过极，劳倦过度，或大病久病，损伤脾气，气虚运血无力，血行迟滞，冲任瘀阻。
6.肾虚血瘀 先天不足，或后天损伤，大病久病，房劳多产，损伤肾气。
肾阳不足则阴寒内盛，冲任虚寒，血失温煦推动而致血瘀；肾阴不足，虚火内生，内热灼血亦可致瘀；而肾水不足，不能涵木，则肝失调达，疏泄失常，气血不和而致冲任瘀阻。
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