前路病灶清除植骨融合内固定治疗颈胸段脊柱结核的临床研究.docx

前路病灶清除植骨融合内固定治疗颈胸段脊柱结核的临床研究.docx

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前路病灶清除植骨融合内固定治疗颈胸段脊柱结核的临床研究

前路病灶清除植骨融合内固定治疗颈胸段脊柱结核的临床研究

李卓刘晓艳1吕翠环刘丰胜高建国

李卓河北省胸科医院骨科，刘晓艳冀中能源峰峰集团邯郸医院外科1

目的：

探讨前方入路进行颈胸段脊柱结核病灶清除植骨内固定术对颈胸段脊柱结核的临床疗效。

方法：

对我院2007年6月至2011年1月，采用前方入路进行颈胸段脊柱结核病灶清除植骨内固定术9例患者，手术包括病灶清除，植入自体髂骨植骨以及同种异体髂骨块，或植入同种异体骨钛笼进行融合，应用颈前路钛板内固定。

男6例，女3例；年龄26-60岁，平均43岁。

术前平均脊柱后凸畸形角度18．2°±7．2°。

术前患者VAS评分4～10分，平均（8.1±1.7）分。

按Frankle分级,A级3例,B级5例,C级1例。

对患者采用颈椎前方入路联合胸骨柄正中劈开暴露病灶，彻底清除结核肉芽组织、脓液、死骨等进行脊髓减压，次全切除相应椎体，植入同种异体髂骨块以及自体骨块或植入同种异体骨钛笼进行融合重建前柱、前方钉板内固定。

结果：

9例患者进行6～36个月随访，平均随访时间21个月。

1例出现喉返神经受损症状，2个月后缓解；1例切口愈合差，经换药后愈合。

所有患者均未出现结核病灶复发，神经症状较术前明显好转。

至最后一次随访时8例植骨病例X线均表现为融合迹象，1例融合不确切，融合率88.8%，融合时间6～20个月。

术后颈胸段脊柱后凸角度为3．2°。

士4-3°。

平均矫正角度为15．2°±3．8°。

9例截瘫患者肢体神经功能术后FrankA级B级3例、C级5例、D级1例。

结论：

前路病灶清除植骨融合内固定治疗颈胸段脊柱结核，彻底清除病灶，重建颈胸段的稳定性、矫正后凸畸形，具有恢复脊柱生物力学稳定性，彻底减压恢复截瘫，病灶切除彻底、复发率低等优点。

关键词:

颈胸段脊柱结核内固定植骨融合

Anteriorradicaldebridement,interbodyfusionandinstrumentationinthetreatmentofspinatuberculosis

Hebeichesthospitalorthopedicdepartment

Object:

Toinvestigatetheoutcomeinpatientswithcervicothoracicjunctionspinaltuberculosiswhounderwentradicaldebridementandreconstructionusingboneallograftplusanteriorinstrumentationthroughmodifiedanteriorapproach.

Methods:

9patientsinvolvedinthisstudy，including6malesand3femaleswithanaverageageof43（26~60）years.Afterroutine2weeksanti—tuberculosisehemotherapstandardcervicalapproachwascombinedwithapartialmedianst-ernotomyortransverseosteotomythroughthesynostosisbetweenthemanubriumandbodyofthesternumtoexposethelesionadequately,one-stagefocusresectionandbonegraftinginternalfixation,thenradicalexcisionofepiduralgranulationtissue/abscessandnecroticbonewasperformed，ThekyphoticCobbangleatpreoperationwas18．2°±7．2°.Apropertricorticaliliaccrestallograftandanteriorinstrumentationwereplacedtoreconstructtheanteriorspinalcolumn.

Results:

Themeanfollow-upperiodwas20months（range6~20months）.Only1patientdidnotachievedsolidfusion．Thefusionratewasof88.8%andtheaveragefusiontimewas6～20months,theFrankelscalewereclassifiedasgradeAin3patients，gradeBin5patients，gradeCin1patients．Afteroperation，thescalewereimprovedtogradeAin1patients，gradeBin2patients，gradeCin4patients，gradeDin2patients.Bonyfusionwasobtainedinallpatients.TherewasnorecurrenceofthediseaseorlossofCobbangle.1patientshadtheirincisionhealedbysecondintention,throughlocaldebridementandchangebandage,ithealed.thespinalkypho-siswasaveragelycorrected15．2°±3．8°.Allthepatientswerecuredinstage1,withoutfocaltsinuspathformation;afterfollowedupfor20m,there’snorecurrence,thebonetransplantationcompletelymelted,thespinalkyphosiswasaveragelycorrected13°,thenervewasrecoveredonfunction.

Conclusion:

Anteriorradicaldebridement.Thesaidmethodcanthoroughlyclearfocal,re-establishspinalstability,interbodyfusionandinstrumentationinthetreatmentofspinaltuberculosisspondylitiscangetfullyfocusclearrance，completelydecompressionofthespinalcordandthenerveroot，improvementoftheneurologicfunctionandcorrectionofthekyphosisdeformity．Anteriorstructuralboneallograftworkseffectivelytomaintaincorrectionofthekyphosis,whencombinedwithinstrumentationAtthesametime，thistechniquecanstabilizethespineandimprovethefusionrateandtlleclinicalresults.

KeyWord:

Cervicothoracic；junction；Spinaltuberculosis；Bonetransplantation；Internalfixator

颈胸段在整个脊柱中位于胸椎生理性后凸与颈椎生理性前凸的移行节段，其局部解剖比较复杂，1976年Fielding等首次报告了颈胸段的低位颈前方手术入路，因为其手术中视野比起与其他手术方式，手术风险比较大，操作空间比较狭窄，因此有关颈胸段低位颈前入路的相关资料及文献较少。

我院自2007年以来，针对颈胸段脊柱结核的患者，采用前方入路进行颈胸段脊柱结核病灶清除植骨内固定术9例患者，手术包括病灶清除，植入自体髂骨植骨以及种异体髂骨块，钛笼进行椎间植骨融合，应用颈前路钛板内固定。

均取得较好的临床效果。

材料与方法

1　一般资料：

1.1资料和方法：

对我院2007年6月至2011年1月，采用前方入路进行颈胸段脊柱结核病灶清除植骨内固定术9例患者，手术包括病灶清除，植入自体髂骨植骨以及同种异体髂骨块，或植入同种异体骨钛笼进行融合，应用颈前路钛板内固定。

男6例，女3例；年龄26-60岁，平均43岁。

病变C7-T15例，T1-T22例,T1椎体2例，2例伴窦道形成，1例伴肺结核，9例均有不同程度瘫痪。

术前VAS评分4～10分，平均（8.1±1.7）分。

按Frankle分级,A级3例B级5例,C级1例。

2例伴椎旁脓肿，3例伴椎管内侵占，9例血沉均增快,血沉最快达174mm/h，术前查血常规贫血者3例，所有患者术前均X片正侧位CT检查，9例行MRI检查，经确诊后正规四联抗痨2周（异烟肼,利福平,吡嗪酰胺，乙胺丁醇）待血沉下降至30~60mm/h或轻度降低时手术。

术后佩戴头颈胸支具9个月,正规抗痨12个月。

根据术前、术后及最后一次随访的X线平片，分析融合情况和畸形矫正的进展。

1.2术前准备：

术前C－反应蛋白（CRP）0.45～37.91mg/L，平均16.84mg/L；术前血沉（ESR）5～174mm/h，平均41.5mm/h，其中2例小于20mm/h。

其中6例C－反应蛋白小于2.85mg/L。

四联HRZE抗结核化疗2-4周，相应支持治疗，脊柱制动。

合并脏器活动性结核者应延长抗痨时间，达稳定期后（血红蛋白达到95s／L，结核中毒症状消失，体重及食欲增加，血浆蛋白量正常，血沉<40mm／h）再手术。

合并严重高血压、糖尿病或严重肺、心、肝、肾功能障碍者应先采取内科治疗后再行手术。

成人术前给予利福平0.45g、异烟肼0.3g、吡嗪酰胺0.5g，乙胺丁醇0.75g，每日一次。

术前抗痨2～4周，术后继续上述抗痨，总疗程为4～5个月的超短程化疗方案（2SHRZ/2.5HRZ），抗痨期间监测肝肾功能。

脓肿张力高者行分层穿刺减压和积极准备手术。

合并窦道者应勤换药引流防止混合感染。

1.3手术方法：

1.3.1手术入路

患者在全麻下仰卧位，头偏向左侧,在肩胛骨之间垫薄枕,并固定牢靠，双肩外展，颈部略后伸。

取切口自右侧胸锁乳突肌前缘下1/3处斜向内下至胸骨柄切迹中点。

之后然纵行切至胸骨角下方5cm左右。

钝性分离在胸锁乳突肌与舌骨下肌群间隙,向左侧牵开气管、食管、甲状腺,向右侧牵开颈动脉鞘、胸锁乳突肌,在入路时,显露椎前筋膜,保护右侧喉返神经纱布填塞止血。

分离胸骨前方组织显露胸骨柄,剥离胸骨舌骨肌。

胸骨甲状肌、胸锁乳突肌的胸骨附着点,可用手指钝性分离胸骨后面的疏松结缔组织,用胸骨锯正中纵行劈开胸骨至胸骨角,再分别向两侧横行剪开。

使用较大的钝性拉钩将胸骨柄右半部分及血管拉向右下方,将胸骨柄左半部分、气管、食管、甲状腺拉向内侧,充分暴露切口深部,在此期间，保护锁骨下动静脉及胸膜返折尤为重要。

接着解剖、分离至颈胸段的椎前筋膜、椎体和结核病灶。

切开椎前筋膜和脓肿壁,吸除脓液,可用骨刀、刮匙、磨钻逐步彻底清除肉芽组织、脓液、坏死的椎间盘、干酪样组织、死骨。

解除脊髓压迫要尽可能充分，但要注意保护脊髓，防止动作失误损伤。

而后，对病灶处，用碘伏水冲洗，反复用生理盐水冲洗。

全切或次全切骨质破坏严重的椎体，彻底刮除其上下椎间盘组织,适当撑开,测量椎间距,修剪异体髂骨块至合适大小或植入同种异体骨钛笼进行椎间植骨融合,选取长度曲度弯直合适的颈椎前路钢板，坚强牢固内固定后以重建颈胸段生物力学稳定。

最后，对切口彻底止血,反复冲洗创口,将利福平注射液0.3g放入病灶处,之后将正常松质骨植入钢板两侧间隙内,钢丝缝合固定劈开的胸骨,术中注意使颈部后伸、双肩外展,有便充分撑开、暴露切口。

在术中劈开胸骨柄时不可偏向一侧，注意沿正中线劈开，不然在关胸时缝合钢丝可能切割胸骨柄。

开胸时应注意上提电锯,防止损伤无名静脉，无名静脉于胸骨柄后方横过上纵隔,一旦损伤则应紧急开胸止血。

清除脊髓前方的病变组织时要仔细轻柔,以免损伤脊髓。

牵拉血管时用湿纱布保护或橡皮片，防止拉钩损伤血管内膜。

1.3.2病灶处理及内固定

切开椎前筋膜和寒性脓肿壁,吸除脓液,分别用骨刀、刮匙及磨钻逐步彻底清除脓液、肉芽组织、死骨、干酪样组织和坏死的椎间盘组织,充分解除脊髓压迫,先用碘伏水冲洗,然后反复用大量生理盐水冲洗至清亮。

再将骨质严重破坏的椎体进行扩大次全切除,并彻底刮除其上下椎间盘组织,测量椎体间植骨距离,修剪带三面皮质骨的同种异体髂骨块至合适大小长度行椎间植骨融合,选取颈椎前路钢板,比对长度合适进行内固定。

只有病灶清除彻底干净,才能保证骨性愈合，提高治愈率。

伤口可根据病灶脓肿情况决定是否放引流管,若不放引流渗出液体较多,则在B超或CT的引导下，穿刺抽积液,并局部注射抗结核药物,可有效降低积液聚集引起病变复发的危险。

结核主要破坏脊柱的前柱及中柱,前、中柱的完整决定着脊柱的稳定性。

病灶清除手术后往往存在骨质缺损,如不植骨融合,早期脊柱稳定性差不利于病变的愈合,因存在死腔易感染复发,晚期则可出现后凸畸形、晚发截瘫等。

为消除取自体髂骨的并发症,当进行多节段椎体切除及遇到儿童患者自身骨量不足时,使用同种异体骨块重建脊柱的前柱,并在脊柱结核的手术治疗中应用,取得了比较好的效果。

本组9例采用同种异体骨块植骨或植入同种异体骨钛笼进行椎间植骨融合均获得了骨性融合。

病灶处放入利福平注射液0.3g,胸骨柄复位后用钢丝缝合固定。

2术后处理：

术后24h应行全麻术后常规各项生命体征监护，颈椎术后更应注重患者呼吸观察，高度重视处理糖尿病、肺及心脑血管合并症和预防肺栓塞治疗。

患者术后卧床2周后戴支具下地。

患者术后病灶内应用负压引流管，24h引流液量小于10ml时拔除引流管；所有患者在手术前后、随访期间均行X线及CT检查，对脊柱后凸Cobb角的进行精确测量记录。

测量方法：

将病椎上方的首个正常椎体的上终板延长线与病椎下方的首个正常椎体的下终板延长线相交，其夹角就是Cobb角。

结合术后CT和X线情况，制定合适的植骨愈合标准。

按Moon等学者提出的标准：

明显出现骨的重新塑形，移植骨粗大，在移植骨和植骨床中间出现连续的骨小梁的重新排列。

无移植骨的吸收，无植骨床的吸收，无矫正度数的丢失。

术后定期随访并复查血常规、ESR、CRP、X线片、肝肾功能等，对患者的神经功能恢复情况（Frankel分级）进行全面评价。

术后佩戴头颈胸支具9个月,正规抗痨12个月。

并且注意患者术后给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇联合抗痨治疗8个月，定期X线复查了解术后病灶区及植骨融合情况。

3统计学方法：

所有数据用EXCEL建库，测得数据用SPSS13.0统计软件进行分析。

分类变量单因素分析用t检验。

结果

本组患者手术顺利，手术中出血约400～1500ml，并且平均600ml，均安全度过围手术期，所有患者无一例出现伤口不愈合、截瘫、或窦道形成。

1例出现喉返神经受损症状，2个月后缓解；1例切口愈合差，经换药后愈合。

术后复查X线片可见内固定位置良好，固定螺钉全部位于椎体椎弓根内，椎旁脓肿影像完全消失。

对全部9例患者进行6～36个月跟踪随访，平均随访时间21个月。

所有患者均未出现结核病灶复发，脊柱后凸畸形较术前平均矫正92％，神经症状较术前明显好转。

复查X线片见内植物坚实无松动、折断，椎体未出现滑脱或坍塌，至末次随访时8例植骨均表现为融合迹象，有1例患者术后骨性融合不确切，融合率88.8%，融合时间6～20个月。

术后VAS评分4～6分，平均（2.5±1.9）分。

术后FrankA级1例、B级2例、C级4例、D级2例。

末次随访VAS评分3～4分，平均（1.9±1.2）分。

末次随访FrankA级0例、B级3例、C级3例、D级3例。

术前术后比较，有显著差异。

讨论

1适应证的选择

在临床上治疗颈胸段脊柱结核，很多学者对结核病灶局部植入内固定装置的疗效持保守意见。

然而，基础及临床研究均表明，颈胸段脊柱结核一期内固定非但不会增加感染及结核扩散的危险，而且临床应用预后效果较好。

目前较多的骨科医生关于术中内固定方式的选择，多数倾向于后路固定，很多医生在临床中遇到前路固定时内植物直接位于病灶局部，有些患者结核感染扩散持续不愈。

于此同时，后路固定也存在需另行切口，有创伤大、出血量大损伤严重和手术时间长等问题。

部分学者认为，在术前充分准备下行前路固定具有一定的是安全性，在脊柱生理弯曲的恢复，畸形的矫正、脊柱生物力学稳定性方面，比颈胸段脊柱结核后路固定有更佳效果。

目前，在脊柱结核治疗中，尤其是针对颈胸段脊柱结核，国内的很多专家认为，手术可在全身化疗的基础上，进而清除颈胸段脊柱结核病灶,使结核活动静止,缩短病程。

重建脊柱的稳定,解除脊髓及神经压迫,矫正畸形,促进骨性愈合从而达到结核的最终治愈[4-5]。

因此，本组病例在选择合适的适应证的选择上主要一下特点：

患者存在神经受压症状。

颈胸段脊柱结核病灶持续进展，有较大的脓肿及死骨形成。

患者颈胸段脊柱结核致使椎体及椎间隙的破坏，导致脊柱生理结构的整体的失稳，产生的椎体后凸畸形。

其中后两点为更为重要[6]。

2一期病灶切除＋植骨内固定的优势

诸多报道显示，由于病灶不能完整切除，术后复发率较高，单纯脊柱结核病灶清除术有很大的界限性。

因为通过手术病灶清除后，很大程度上加重了脊柱前中柱结构的破坏和缺失，造成脊柱生物力学传导的严重失稳，其不稳定性变相的加重椎体后凸畸形，严重者可造成迟发性神经损伤。

于此同时，颈胸段脊柱结核前路病灶清除加椎体间植骨虽可部分解决上述问题，却因为植骨块支撑力量不够，弹性模量的丢失，对椎体后凸畸形的纠正缺乏力度。

很多临床报道，术后出现植骨不融合假关节形成、植骨块骨床吸收、骨块塌陷压缩、后凸畸形加重等问题，甚至植骨块移位导致神经受压。

因此，国外部分学者将内固定技术应用于脊柱结核稳定性的重建，这样既提高植骨融合率，促进病变愈合，而且也不同程度上预防和矫正后凸畸形，减少结核复发。

根据Oga[7]报道，其针对脊柱结核活动期的11位病人行前路病灶清除、植骨融合及后路内固定、融合，患者术后未出现椎体畸形。

根据Ha[8]等的大量的临床研究也表明，在结核病灶内使用内固定具有较高的安全性，为结核病灶中使用内固定提供了生物力学支持和临床佐证。

根据丁江平[9]等学者对123例脊柱结核患者行前路一期病灶清除植骨内固定，其报道其受治患者治愈率和融合率均达90%以上。

一期病灶切除植骨融合入内固定可以一次手术同时完成病灶切除与脊柱重建，不仅避免患者经历两次手术创伤，而且减轻经济负担和患者的痛苦。

此种手术方式，患者可以很大程度上的缩短化疗疗程和术后卧床时间，术后2-3周可早期下床进行功能康复锻炼，有助于提高生活质量、减少住院时间。

3药物治疗的选择

强力的抗结核药物治疗是杀灭结核杆菌、使脊柱结核得到治愈的根本措施。

由于脊柱结核病的特殊性，骨组织内药物浓度低，病灶血供差，其短程、超短程治疗方案并没有被广泛的临床医师接受。

国内大多数医生治疗初治脊柱结核仍习惯性采用全程标准化疗方案治疗，也就是3SHRE／15HRE。

因需每天服药，疗程长、患者依从性较差，容易出现不规律用药，疗程不足等。

在高效抗结核新型药物、决定性的结核治疗方法手段出现之前，通过加强对患者的督导教育和监测，加强患者对疾病的了解而并非缩短治疗过程来提高其依从性，是脊柱结核病治愈率提高的正确途径。

耐多药结核菌、超耐药结核菌的出现曾增多给我们敲响了警钟，传统经验性的标准治疗方案对于耐药结核并不一定合适，及时早期发现和尽早开始合理有效治疗是治疗耐药结核菌的关键所在，对所有的脊柱结核病患者进行噬菌体生物扩增法药物敏感试验，根据药敏试验的结果选用抗结核二线药物，制定针对个体化的化疗方案。

4术后并发症的处理

部分脊柱结核病变范围广泛或病灶不易发现，采用手术入路方式暴露不清楚、不彻底，难以完全清除病灶。

对于手术后再次出现椎旁局部积液、脓肿、窦道的个别患者，应积极干预，不能等待自行缓慢吸收愈合，将脓液穿刺抽吸，减少毒素对身体的毒害。

传统经典脊柱结核病灶清除术视野充分较开阔，利于清除死骨、脓液、干酪样坏死组织，但一些病灶范围较大的病例中仍然存在手术清除死角，二次手术应适当扩大手术切口。

CT介导下穿刺置管引流脓液、药物冲洗灌注为患者的治疗提供了新思路新方法，但引流脓液是否充分干净、长期置管的感染形成窦道风险、局部大剂量应用抗结核药是否会产生耐药菌株等问题值得思考，该微创手术能否替代脊柱病灶清除术需大组病例进行的长期随访观察。

总之，经颈胸骨上段入路治疗颈胸段椎体结核可充分显露病灶,直视下手术,可同时完成病灶清除、前路椎间植骨内固定,手术较开胸手术创伤小,出血少,治愈病灶的同时矫正后凸畸形,病灶愈合率、植骨融合率均效果满意。

但术中应注意避免过度牵拉喉返神经导致声音嘶哑及胸内大血管的损伤。

前路病灶清除植骨融合内固定治疗颈胸段脊柱结核，重建颈胸段的稳定性、矫正后凸畸形，具有恢复脊柱生物力学稳定性，病灶切除彻底、复发率低等优点。

但由于样本量不足等因素，还需在今后的工作中继续增加样本量，开展研究来进一步探讨。

参考文献

1SinghK,BertaSC,AlbertTJ.Anteriorcervicothoracicjunctionapproach[J].TechOrthop,2002,17（3）:

365-373

2DanielKR.Anteriorcervicothoracicjunctioncorpectomyandplatefixationwithoutsternotomy[J].NeurosurgFocus,2002,12

（1）:

1-6

3CohenZR,FourneyDR,GokaslanZL,etal.Anteriorstabiliza-tionoftheupperthoracicspineviaan“interaortocavalsubinnominatewindow”:

casereportanddescriptionofopera-tivetechnique[J].JSpinalDisordTech,2004,17（6）:

543-548

4信效堂,宫照燕,矫晓昆,等.改良式经胸骨前路病灶清除治疗颈胸段脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,11（5）:

302-303

5MolinariRW,BridwellKH,KleppsSJ,etal.Minimum5-yearallograftfibulaforthetreatmentofPottdisease[J].Spine,2003,28（5）:

474-479

6HaKY,ChungYG,RyooSJ.Adherenceandbiofil