急诊抢救流程图.docx
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急诊抢救流程图
基本抢救措施
体位：
坐位或半坐位双腿下垂床旁镇静：
杜冷丁50〜lOOmg或吗啡5〜lOnig
给氧及消泡：
鼻导管或面罩加压•从2000〜6000ml/mim
皮下肌注或注射
使氧气通过20%-30%酒精湿化瓶，以消泡O注意适应证
糖皮质激素：
氢化可的松
100〜200m纣10%GSI00ml或地塞米松lOmgiv
正性肌力减轻前后负荷
快作用强心药：
西地兰管扩张剂：
选
0・4mg静注，冠心病患作用迅速的血
者可毒KO・25mg静注。
扩张剂如硝酸
或选用多巴胺或多巴酚油，硝普钠等
丁胺，主动脉内球粪泵
速利尿剂；速尿20mg
或利尿酸钠25mg静注
可15〜20min重复，（记
24小时出入量），注意
补钾
休克抢救程序
维护重要脏器供血供氧
体位畅通气
头与双下肢均抬道
高20•左右双鼻管
输02
开放静脉通道或双条静脉通道
低温者保暖高热者物理降温
迅速病因治疗
控制I苛血圧控制感染
去除诱因.监护
进入ICU监测支持疗法，防治水心电及血流动力
电解质及酸碱
失衡
手术治疗机械性心脏损伤
学及血气分析
正心律失常
敬生J上素质钙过*肾腺皮素剂
心源性
纠正心律失常,控制心衰，急性心包填塞穿刺引流减压
性包固脏及却I、内雯査仓止扎定破早
染容感清病感怕J扩抗染除灶
失血、低血
容量性
扩容（先平衡液后糖液）输血、中分子右旋糖酊、血浆、白蛋白
严密监护，防MSOF
采血：
血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗圧凝血象检查：
血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。
床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压9记每小时尿量V、P
血流动力学
血压、脉压差，有条件：
PAWP
CO、CIo
纠正酸中毒，改善脏器灌注
纠酸
5%碳酸氢钠
应用血管活性剂，血容量已补足，多巴胺、酚妥拉明、
654-2
微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用
急性肾功能衰竭抢救程序早期
急性中«抢救程序
迅速阻断毒物吸收、充分供02
1•治疗原发病：
2•尽早使用利尿剂维持尿量：
（1）甘露醇12・5〜25g静滴，观察2小时。
无效巫复使用一次；
（2）速尿240mg：
静脉注射，观察2小时。
无效加倍使用一次。
3.血管扩张剂：
多巴胺10〜20mg酚妥拉明5-10mg,加入10%GS300inl静滴，15滴/分。
4.上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。
少尿期
限制入水量；
高热量高必需氨基酸低蛋白饮食；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；保守疗法不理想时尽早透析；透析指征：
（1）lfllK+＞6.Smmol/L；
⑵血尿素氮＞28.61001/L,或血肌酊＞530.4umol/L；
（3）
（4）
（5）
（6）
二氧化碳结合力V15mmol/L；少尿期＞72小时；
明显水钠潴留表现；明显尿毒症表现。
多尿期
1.根据血尿素氮调整饮食，递增蛋0质摄入量。
2.调整补充水电解质。
査血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等
快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃.留标本鉴定
开放气道、高浓度输02或高频输02呼吸抑制时用可拉明，开放静脉通道输液
维护呼吸与循环功能
维持呼吸通畅
吸痰
气管插管、（切开）人工通气
补充血容量纠正休克
纠正心律失常
纠正心衰
酌悄使用血管活性药物
进一步清除已吸收毒物
强制利尿渗透性利尿
碱性利尿酸性利尿
有对抗剂（解毒剂）者应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道
保护剂，蛋清、冻牛奶
重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透折
严密监护防治并发症
测记尿小量时勿入小记出每量
监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规
及时补充电解质，维持水电解质平衡，补足热量，防治感染
严■心律失常抢救程序
基本抢救措施
吸氧
描记全导联EKG和长II联EKG接心电监护仪除颤器
建立静脉通道査血气、电解质、心肌酶
紧急处理心律失常
IMIIAVB
厉颤、厉扑
室上速：
室速:
普通型
阿托品或异禾ij多卡W
转律：
奎尼丁、胺碘酮
异W定
丙肾上腺素
异搏定或电复律
洋地黃
（非预激者）
或心律平iv
洋地黄中毒时
减慢心室律：
洋地黃
升压药
按置心脏临时
（预激者禁用）、异搏定
电复
律
用苯妥英钠iv
起搏器
或B-阻滞剂。
人工心脏超速
尖端扭转型
起搏
抑制
硫酸镁、异
丙肾上腺素
或阿托品
进一步治疗
纠治低钾低
支持疗法并纠正水加强监护
镁血症
酸碱失衡
营养心肌药物
急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理
疼痛：
同时刖朮室性心斛
静左
1注吗啡也可低血爪休克：
5%W萄糖500inl+
E阿托品用升压药升压药
弹失常：
建立静脉通转送有监护设备的泄心病
E利多卡因道监护病房
I入院后的处理
吸氧：
并监测血气分析缓解疼痛：
度冷丁休息：
绝对卧床一周吗啡食物热量V1500卡/天，含服硝酸酯类
服缓泄药
心电监护：
有心衰及休克
应用
抗心律失常
室性早搏：
利多卡因
静脉补钾、镁，
室速室颤：
利多卡因
危®病建立二条以上静脉通道监测
I限制和缩小梗塞范S
静脉洛栓：
应脉内浴栓或
抗凝药
B■受体阻滞
剂
急诊PTCAr
肝素或低分子
掌握适应证及严
链激酶，尿
肝素
密观察
激酶，rt-PA,
阿斯匹林
硝酸酯类药物
抵克力特
紧急处理严巫并发症
补充血容量减轻前后负荷
多巴胺和或速尿，限钠
多巴酚丁胺性肌力：
多巴酚丁胺30s内电除颤主动脉内气粪反搏血管扩张剂：
硝酸甘油非阵发性室性心动加血管扩张剂AMI72小时内慎用洋过速和室上性心动急诊PTCA或冠脉地黄类药物过速：
心率＜110次/分旁路手术
无需处理
高度以上AVB：
阿托品，安置心脏临时或永久
型起搏器
心肺脑复苏程序
发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）
急性呼吸衰«抢救程序
A：
急性呼吸衰竭B：
慢性呼吸衰竭急性加重
建立通畅的气道
迅速判断是否心脏骤停，（U睹者）
置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失,
立即右手拳击病人胸骨中点一次
A：
迅速气管内插管清除气道分泌物气道湿化
A&B：
支气管扩张剂
B：
鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂
雾化吸入、糖皮质激素
触颈动脉仍无搏动
BLS及ALS并举
氧疗
A：
短期内较高浓度B：
持续低流量
Fi02=0.50Fi02=0.30-0.40
气道开放、吸痰、声门前高频输0
2.口对口人工呼吸，气管插管、气囊或呼吸机通气（给面浓度氧或纯氧）
持续心脏按压术（每分钟80〜100次）接上心电除颤监护仪示室颤，即反复除颤，（电能：
200-360焦耳）示停搏：
即紧急起搏
开放静脉通道（两条）（使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等；导尿、査尿常规、比重、记尿量；采血，査血气、电解质BUN、Cr等
增加通气量改善C02潴留
A：
呼吸兴奋剂（无效时）1
B;机械通气：
容量控制、同步指令、压力支持通气
A：
潮气量不宜大B：
潮气量稍大
频率稍快频率宜慢、I：
E=l：
2以上
纠正酸碱失调和电解质紊乱
控制感染
A：
冇感染征彖时B：
强效、广谱、联合、静脉使用
复苏成功或终止抢救
详细记录抢救经过，召开抢救人员讨论会（拟定稳定自主循环人强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项日等总结经验教训
A&B：
营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症
B：
抗心衰：
利尿、强心、降肺动脉压
常见急危重症的快速识别要点与处理技巧
深圳市急救中心
科教培训部赵伟医生
二00八年^一月
一、常见急危重症的范畴
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数日越多，说明病悄越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的悄况莫过于心跳骤停。
1、脑功能衰竭：
如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
2、各种休克：
山于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。
休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敬性、神经源性和内分泌性等类型。
3、呼吸衰竭：
包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果乂可分为I型呼衰（单纯低氧血症）、［I型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。
4、心力衰竭；
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
5、肝功能衰竭：
表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
6、肾功能衰竭：
可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者乂称为“尿毒症”）。
7、有生命危险的急危重症五种表现
A,
B.
C.
Asphyxia窒息及呼吸困难
（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）
Bleeding大出血与休克
（短时间内急性出血量＞SOOinl）
CI:
Cardiopalmus心悸或者
C2:
Coma昏迷
D.Dying（die）正在发生的死亡
（心脏停搏时间不超过8~10分钟）
二、急危重症的快速识别
要点一生命“八征”
T、P、R、BP,
（T、P、R、BP,C、A、UsS）
通过对生命“八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症
C、A、U、So
1、体温（T）：
正常值为36~37°C；体温超过37°C称为发热,低于35°C称为低体温。
2、脉搏（P）：
正常60700次/分、有力；
同时听诊心音，心律整齐、
清晰有力，未闻及杂音。
3、呼吸（R）：
正常14~28次/分、平稳；
同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。
4、血压（BP）：
正常收缩压＞100mmHg
或平均动脉压＞70mmHc
（平均动脉压=舒张压+1/3脉圧差）
一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;
而舒张压如果超过90mmHg,
则称之为高血压。
生命八征
（1）
5、神志（C）：
正常神志清楚、对答如流，
采用格拉斯哥评分M9分;
如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；
各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。
6、瞳孔（A）：
正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
7、尿量（U）：
正常＞30ml/h；如果小于25inl/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
8、皮肤黏膜（S）：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇屮床紫绡提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
生命八征
（2）
三、急危重症的处理技巧
急危重症的医学专业特点
突发性、不可预测，病情难辨多变
救命第一，先稳定病情再弄清病因
时限紧迫，病悄进展快、预后差9应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注至器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗
1、最重要的专业思路与对策
一一对有生命危险的急症者，必须先
“开枪S再“肺准”，B|J：
判断、但暂不诊断
对症、但暂不对因
救命、但暂不治病
所谓先“救人J然后再“治病m而不遵循“治病f救人”的常规！
患者病悄按轻重缓急分为五类
（1）先“开枪”、再“瞄准”！
A、呼吸困难（Asphyxia）
—端坐体位
-立即开放气道
-给予有效吸氧
（2）先“开枪”、再“瞄准”！
B、大出血（Bleeding）
-立即彻底止血
-建立静脉通路
—快速补液扩容
（3）先“开枪”、再“瞄准”！
C1、心悸（Cardiopalnms）
—端坐体位
—有效吸氧
-建立静脉通路
（4）先“开枪”、再“瞄准”！
C2、昏迷（Com"
-开放气道
—有效吸氧
-建立静脉通路
（5）先“开枪”、再“瞄准”！
D、濒死状态（Dying）
-立即呼救、仰卧位
-尽快徒手心肺复苏
一电击除颤+复苏药物
2、最基本的五项急救首要措施
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
—-适用于任何急危重症：
体位一一仰卧、侧卧或端坐位开放气道一-保持呼吸道畅通有效吸氧一一鼻导管或面罩建立静脉通路一-应通畅可幕纠正水电酸殓失衡一酌悄静脉输液（多选平衡盐液和糖水）常见的水电酸殓失衡之类型：
水失衡一一如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；
电解质失衡——如低/|苗钠血症.低/|苗钾血症、低血钙、低血镁等；酸殓失衡一-如代谢性酸/殓中毒.呼吸性酸/脸中毒.混合性酸中毒
3.广义的ABCD“万nr急救流程：
适用于任何急危巫症一一
A・判断+气道，快速判断，
确定病人昏迷后开放气道
B・呼吸：
给氧+人丄呼吸
C•循环：
心脏+血管+血液
D.评估：
抢救过程中不断检查和
床旁持续监测生命八征
A
B
C
D
4、狭义的ABCD急救流程：
仅适用于心肺复苏一判断+气道：
徒手开放气道呼吸：
口对口人工呼吸循环：
胸外心脏按压电击除颤+复苏药物（高级）
5.现场急救“七大”基本技术：
要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。
具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：
（1）基础生命支持（BLS）：
有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术a.徒手心肺复苏ABC
b•电击除颤D（及心电图识别）
C•复苏药物（及气管插管）
（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术d•止血
e,
包扎
f•固定g•搬运
6、各种支持疗法与高级手段：
呼吸支持一一人工呼吸机、人工肺
循环支持一一强心.抗休克、血管
活性药物、抗心律失常
脑功能支持一一降颅压、亚低温
肾功能支持一一人匸肾.血液净化
肝功能支持一一人丄肝、保肝药物
结束语
通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP,C、A、U、S）的重点体格检査，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。
有关急危重症的处理技巧，请记住最至要的思路是先“开枪二再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。
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