脾切除.docx

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脾切除

脾切除术

[适应证]

1.脾外伤　左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂，自发性脾破裂，以及手术中损伤等，均可引起致命的大出血，须立即行脾切除术止血，挽救生命。

2.游走脾（异位脾）　由于脾蒂过长，脾可过度活动而成游走脾。

甚至出现脾蒂扭转，造成脾坏死。

无论脾蒂扭转与否，均应行脾切除术。

3.脾局部感染　脾脓肿常发生在脓毒血症后，如脓肿局限在脾内，可行脾切除术，如脓肿周围炎症已波及脾脏四周，则仅能作引流术。

局限性脾结核，也可行脾切除术。

4.肿瘤　原发性肿瘤比较少见，但不论良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）均应行脾切除术。

转移性肿瘤较多见，大多数已广泛转移不适宜手术。

5.囊肿　上皮性、内皮性和真性囊肿，非寄生虫性假性囊肿，寄生虫性囊肿（如脾包囊虫病），均易继发感染、出血、破裂，应予切除。

6.胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时，无论有无脾的转移，为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结，均应行脾切除术。

特别是肿瘤与脾有粘连时，更应一并切除脾脏。

7.肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者，肝外型门静脉高压症，如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者，均应行脾切除术。

8.其他脾功能亢进性疾病　①原发性血小板减少性紫癜，适于年轻病人，首次发作，经药物治疗半年不愈；慢性反复发作者；急性型，药物治疗后不能控制出血（儿童宜在1～2周内手术）和早期妊娠的病人（4～5个月内手术）。

②先天性溶血性贫血，适于药物（激素）治疗后1个月内不见效者；长期用药发生严重副作用，无法继续用药者。

术前应行放射性51铬肝脾区测定，表明脾为红细胞主要破坏场所者则手术；如肝为红细胞主要破坏场所时，则不宜手术。

③原发性脾性中性白细胞减少症。

④原发性全血球减少症。

⑤再生障碍性贫血，适于药物治疗无效，骨髓检查存在代偿性增生者（周围血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术）。

⑥后天性溶血性贫血（选择性病例）。

[术前准备]

1.紧急手术　当脾破裂时须紧急手术时，应在术前准备的同时防治失血性休克，使手术在最短的时间内施行。

严重脾破裂的病人，由于大量内出血，多伴有失血性休克，需大量快速输血，必要时可行动脉加压输血，并充足备血。

同时应注意其他脏器的多发性损伤，并给予处理。

术前应作胃肠减压，以免胃膨胀，妨碍显露。

还应给予足量的抗生素，以预防感染。

当术前准备基本完成，手术器械备齐后，就应在抗休克治疗下，尽早手术止血，不应等待休克纠正。

2.择期手术　除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手术。

注意改善全身情况，多次少量输血，保护肝功能，纠正凝血功能不全，进行必要的化验检查（包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞总数和分类、血小板计数、血管脆性试验、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等）。

术前应作胃肠减压，对于食管静脉曲张的病人，应选择软质胃管，下管前应服少量液体石蜡，要特别留意，以防大出血。

术前还应适量备血，作好输血准备。

亦应给予足量的抗生素。

[麻醉]

一般选择连续硬膜外麻醉即可。

对于巨大脾切除，应行气管内全麻。

[手术步骤]

1.体位　平卧位，左腰部垫高。

2.切口　脾脏肿大不显著时，常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便，并可向上延长，充分显露常有粘连的脾上极。

当脾较大或估计粘连较重时，可采用左上腹L形切口或在上述切口的基础上补充作横切口，以更好的显露脾脏。

亦有的作左肋下斜切口或上腹横切口。

3.检查　择期手术进入腹腔后，需检查的项目有：

①肝：

大部分脾切除是用以治疗门静脉高压症的，故应常规检查肝。

如肝已萎缩，属晚期病变，就应尽量减少手术操作，减轻病人的负担。

必要时切取肝活组织，作病理切片检查。

②脾：

主要了解脾脏的大小和周围（尤其是与膈肌）粘连的情况，有助于防止分离粘连时出血。

此外尚需了解副脾的位置和数目。

③腹部其他情况：

如腹水的多少，胆道及胰腺有无病变等。

④测定门静脉压力。

⑴显露胃脾、脾结肠和胃结肠韧带

⑵切开胃脾、胃结肠韧带

　　4.结扎脾动脉　对于脾脏较大者，应结扎脾动脉，使脾缩小，便于操作，减少血液的丢失，使脾内大量的血液流入循环血内，成为最好的自体输血。

操作时，先切开胃结肠韧带和胃脾韧带[图1⑴⑵]，一一结扎韧带中的血管，进入小网膜腔，显露出胰体、尾部。

在胰上缘触到搏动的脾动脉，并在胰体、尾交界处选一脾动脉隆起部分，切开后腹膜，用直角钳仔细分离出脾动脉，并绕以粗丝线结扎[图1⑶]。

结扎脾动脉时须扎两道（两道相距0.5cm左右），结扎不要过紧，以能闭合管腔为度，以免撕裂动脉壁；但也不能太松，以免起不到阻断血流的作用[图1⑷]。

此外，还要注意尽量避免损伤其下方平行的脾静脉。

⑶切开后腹膜，显露脾动脉

⑷双重结扎脾动脉

⑸切开脾结肠韧带

⑹切开脾肾韧带

　　5.分离脾脏　当脾动脉血流阻断后，将脾稍加按摩即可迅速缩小50%以上，一般不必再注射肾上腺素等药物。

先将脾向上推开，结扎、剪断附着在脾下极的脾结肠韧带[图1⑸]。

再将脾拉向内侧，剪开、结扎脾肾韧带[图1⑹]。

此时脾已大部分离，即可用右手伸入脾上极的后方，抓住脾脏向下内方柔缓牵拉旋转，将其轻轻托出；另一只手可协助托绌上极[图1⑺]。

脾膈韧带处的膜状粘连可被钝性分离，如粘连带较粗时，应用止血钳钳夹、切断并结扎，即可将脾托出[图1⑻]。

在处理胃脾韧带上部和脾膈韧带时，最好在直视下进行，否则常易损伤胃大弯部组织或撕破胃短血管，招致出血。

⑺托出脾脏

⑻切开脾膈韧带

　　6.切除脾脏　将脾托出切口外面，即刻向脾窝内堵塞大纱布垫，既利止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。

然后清理脾蒂周围的结缔组织，将脾门动、静脉分别结扎切断（近端血管需结扎加缝扎）。

如脾较大，脾蒂较厚，则应在脾门处用3把大止血钳平行钳夹脾蒂，在远端两把钳间切断，在余下两把止血钳近端用粗丝线结扎，然后再在两把钳间缝扎一道[图1⑼]。

如血管较粗，则可将脾动、静脉分别结扎处理。

在处理脾蒂时，应注意避免损伤胰尾。

⑼钳夹、切断脾蒂

⑽引流腹腔

图1　择期脾切除术

将切除的脾放置在无菌漏斗上，任脾内血液自然流入含有抗凝保养液的贮血瓶中，备自体输血用。

7.止血、检查　脾切除后（特别是门静脉高压症脾切除后），腹膜后和脾膈韧带、脾肾韧带处，常有撕裂的曲张静脉渗血，造成术后膈下积血、继发感染和膈下脓肿，故术中出血点要一一结扎止血。

特别是在膈面和左肾上极后腹膜处，要用左手将胃向右侧推开，再用长持针器夹针间断缝合出血点。

此外，还需将胰尾部创面缝合，并用后腹膜缝合覆盖。

然后将大网膜放在左肾区和脾窝内，以建立侧支循环，还有利于结肠脾曲的复位。

有门静脉高压症的病人，在脾切除之后，需再测一次门静脉压力，和术前对比，以估计疗效。

8.引流、缝合　由于病人肝功能较差，凝血功能不佳，即使术中止血彻底，术后仍有可能发生创面渗血，甚至术后发热和膈下感染，应在脾窝处和胰尾处常规放置引流物。

一般在脾窝可放置软双腔硅胶管，胰尾处放香烟引流，均自切口旁另戳创口引出，注意引流口要宽松。

双腔管引流可酌情放置较长时间[3～5日]，必要时可安置负压装置，术后持续吸引，以减少膈下积血或积液的可能。

香烟引流可在术后24～48小时拔除[图1⑽]。

如术中渗血严重，可于关腹前向脾窝内置入卡那霉素或庆大霉素，术后继续通过引流管注入上述抗生素2～5日，对预防膈下感染效果很好。

切口各层用丝线间断缝合。

如皮下渗血较多，可于皮下放胶皮片引流，术后24～48小时拔除。

[术中注意事项]

脾切除术（尤其是紧急脾切除术）中，最易发生的两种严重并发症是大出血和附近脏器损伤。

在进行各项操作时，应特别留意，避免发生。

1.避免大出血　引起大出血的原因很多，常见的有：

⑴撕裂脾附近的韧带出血：

多因分离脾各附着韧带尚未充分时，就急于将脾托出进行脾蒂处理。

这种出血多为持续性，常会招致失血性休克。

防止办法是尽量分离、切断、结扎各附着韧带后再将脾托出。

⑵脾膈韧带和膈面粘连渗血：

虽出血量较少，速度缓慢，但如持续不停，最后也会大量失血。

术中最好能在直视下分离此处粘连，分离后要仔细检查，如有渗血，需及时缝扎止血。

⑶撕裂脾门大出血：

多发生在托出脾时操作不当，牵拉过甚，在脾门上方发生撕裂而大出血。

如仔细操作，避免用力过猛，是可以避免的。

⑷脾动脉扎断大出血：

门静脉高压症时，脾极度充血肿大，脾动脉亦相应增粗。

在胰体、尾部分离结扎脾动脉时，如过于用力，可扎断脾动脉而致大出血。

所以，在结扎脾动脉时（特别是近心端第一个结时），用力只是以闭合血管腔为度，以防过于用力而扎断。

万一发生，可用左手指按住胰体上方脾动脉的近端，控制出血后再处理扎断处。

同时，在分离脾动脉时，要保持手术野清晰，避免在血迹模糊中用止血钳盲目分离或钳夹，以免刺破其下方的脾静脉，引起更大的出血。

一旦分破脾静脉，应立即用纱布垫压迫，多可止血。

总之，脾切除术中发生意外的大出血，常使病人失血过多，发生休克，严重影响到术后的恢复。

为防止术中意外大出血，除应采取防止措施外，还需在术前作好输血准备，包括良好的输液通道、充足备血等，一旦发生大出血，可及时抢救。

2.避免附近脏器损伤　最易损伤的是胃大弯部、胰尾、结肠脾曲等。

发生的原因是显露不佳，出血较多时盲目钳夹所致。

除了术中仔细操作、检查外，在脾切除后还要仔细检查，如发现损伤，应及时修补。

3.脾破裂引起腹腔内大出血时，病情紧急，施行脾切除就不能象择期手术那样按步就班地进行。

同时，在出血后，脾及其附近脏器的正常解剖关系常不能辨认得很清楚。

在作紧急脾切除术时，应注意以下几点：

⑴采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便、迅速。

剖腹后尽快吸出腹腔内积血和血块，便于找到出血来源。

⑵右手迅速伸入左膈下区，摸清证实是脾破裂后，将脾握住向内前方托出。

如有困难，则可用示指和中指钝性分离脾后部的腹膜（即脾肾韧带左叶）[图2⑴]。

点击图片查看正常尺寸

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⑴托出脾脏

⑵将纱布垫填入左膈下脾窝

图2　紧急脾切除术

⑶将厚纱布垫塞入左膈下脾窝部，压迫止血，以防止脾再滑入腹腔，便于操作[图2⑵]。

⑷用三钳法处理脾蒂。

此时还需要注意检查在紧急情况下，是否有误夹附近脏器（如胃大弯、胰和结扎等）的情况。

⑸脾切除后，要取尽腹内残留的脾碎块组织。

去除纱布垫后，要检查和结扎脾膈韧带或脾肾韧带处的止血点。

其他和择期脾切除术一样，缝合腹壁前，左膈下须放置引流。

[术后处理]

1.观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。

观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。

2.脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。

术后2～3日再恢复进食。

3.很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。

4.注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。

5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。

6.及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。

[术后并发症]

1.腹部并发症　①出血：

术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。

对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。

②膈下感染或脓肿：

多继发于膈下积血的病人。

术后3～4日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。

如已形成脓肿，应及时切开引流。

③术后急性胰腺炎：

虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。

对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。

2.肺部并发症　肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。

如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治。

3.其他并发症　①脾静脉炎：

术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。

脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。

②术后黄疸和肝昏迷：

多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治。

腹腔镜脾切除术

1987年首例腹腔镜胆囊切除成功以后，腹腔镜胆囊切除如雨后春笋在世界范围内迅速发展起来。

随着腹腔镜手术经验的不断积累、手术技巧的不断提高，新的器械不断涌现和改进，腹腔镜手术不断应用到其他器官。

1992年国外学者Delaitre、Carroll等用腹腔镜技术对脾脏手术进行了探索。

l994年国内许红兵、胡三元、仇明等相继开展了腹腔镜脾切除术（1aparoscopicsplenectomv，LS）、脾囊肿开窗术、脾外伤的诊断和治疗。

临床资料表明腹腔镜脾脏手术是安全可行、有效的，具有腹腔镜胆囊切除的一切优点，是继腹腔镜胆囊切除全面推广以后又一种成熟腹腔镜手术。

第一节：

腹腔镜脾切除术有关的脾外科解剖学脾脏位于左季肋区9肋～ll肋的深面，色泽暗红，质软而脆，其大小和形状与成人拳头相似。

完全掌握脾的解剖才能避免或减少胃、结肠、胰腺等器官损伤，有利于术中特殊部位的止血，保证腹腔镜脾切除的顺利完成。

众多的解剖学教材提出脾动脉的走行及分支是恒定的，Michels发现每一个脾脏的终末动脉分支都有其独特的形式，但他将脾动脉的局部解剖分为两种类型：

分散型（distributedtype）和集中型（compacttype）。

分散型在尸解中占70％，这种类型的特点是：

脾动脉干相对较短，终动脉干及其各级分支较长，有较多终末动脉分支（6支～l2支），入脾部位分散超过脾面的3／4，终末动脉分支从发出至脾门长约3cm～13cm。

集中型占尸解的30％，其特征是：

一条长的脾动脉主干在脾门处分成数个短的终末动脉支。

这种类型，脾动脉终末支入脾部位较集中，仅占脾脏面的1／4～1／3。

这些分支数量少（3支～4支）且粗短，发出后较为集中地经脾门入脾，平均长度3．5cm。

这些脾的终末动脉分支在数量、长度、粗细及发出部位有如此多的变异，因此没有两个脾脏有同样的解剖。

第二节腹腔镜脾切除术一、LS的适应证和禁忌证LS是腹腔镜外科中高难度手术之一，它不但要求手术者要有熟练的腹腔镜技术，而且要有丰富的开腹脾切除经验。

即使术者具备了上述条件，假如LS的适应证选择不当，LS亦不会成功。

LS适应证的选择应遵循从易到难的原则。

开展LS的初期应选择脾脏大小基本正常的病人，随着经验的积累和操作技术的熟练，再对脾肿大的病人进行腹腔镜脾切除。

综合国内外文献，LS适应证主要有：

①需行脾切除治疗的血液病患者。

如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜（ITP）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性贫血、遗传性椭园形红细胞增多症、何杰金淋巴瘤、非何杰金淋巴瘤、慢性淋巴性白血病等。

ITP病人脾脏不大，是开展LS最理想的疾病。

对何杰金氏病的病人，腹腔镜术既可切除受累的脾脏，同时又能对肝脏、膈下、肠系膜及腹主动脉旁淋巴结探查活检，从而获得组织学诊断资料，正确地将何杰金氏病进行病期划分，有利于治疗方法的选择及疾病预后判断。

②脾脏良性占位病变。

如脾错构瘤、脾多发性囊肿、肉芽肿性脾炎等。

③脾外伤。

腹部外伤病人，腹腔镜探查发现脾粉碎性破裂，无法保脾者，在病人条件允许情况下可急症行LS。

④门静脉高压症伴脾脏中度肿大患者。

国外有的学者认为LS不应只限于血液病病人，LS同样适用于脾肿大的病人，如果因脾太大不能把其装进塑料袋，可在耻骨联合上方做一小的横切口取出，从而避免了上腹部大切口。

⑤最近研究发现HIV感染的患者，施行LS既可提高患者的免疫力，又能避免HIV交叉感染。

虽然多数脾脏疾病能用腹腔镜进行脾切除，但是LS仍有相对禁忌证和绝对禁忌证，主要包括：

①重要器官功能不全，难以耐受麻醉。

②有难以纠正的凝血机制障碍。

③膈疝和肥胖病人。

④急性腹膜炎、有左上腹手术史。

⑤脾脓肿等脾感染性疾病。

⑥中、后期妊娠。

⑦脾脏恶性肿瘤。

⑧脾动脉瘤。

⑨淋巴瘤伴脾门淋巴节肿大。

⑩门脉高压症患者脾周围静脉曲张，侧支循环丰富，行腹腔镜巨脾切除加断流术，术中常发生镜下难以控制的出血，应列为LS手术禁忌证。

二、LS术前准备和麻醉脾脏是质脆实质脏器，周围相邻器官较多，血管丰富，手术显露困难，LS手术难度大，具有大出血等潜在的危险性。

因此，充分的术前准备是手术成功的前提。

（一）器械准备LS是腹腔镜外科中较复杂，难度较大的手术，除一般的腹腔镜设备和器械外，还需要准备特殊器械和设备。

如处理脾胃韧带或脾蒂用的内镜组织钉合器、圈套器（endoloop）、持针器和内镜下缝合针线，牵开左肝叶或按压胃用的扇形牵开器，向上挑脾脏的钝性拨棒，牵胃钳，置入内镜钉合器用的l2mm套管，标本取出袋，腹腔镜超声刀，30°腹腔镜，handport等器械。

（二）一般准备在腹腔镜脾切除术前，通过行超声检查测量脾脏的大小，估计手术难度。

通过测量上、下极连线可将脾脏分为三种类型：

①正常脾脏（长径<1lcm）；②中等脾肿大（1lcm～20cm）；③严重脾肿大（>20cm）。

测定脾脏的大小对手术入路的选择有很大的帮助。

B超或CT检查时应注意是否有副脾存在。

对于脾肿大的病人术前行脾动脉栓塞可使脾脏缩小，有利于手术操作和减少术中出血。

该项技术使用3号或5号法国蛇形导管及螺旋形导丝，3mm～5mm的微型螺旋状金属丝或将可吸收的明胶海绵碎片放置于脾动脉在脾门的每一个分支，导管需抽回2cm～4cm至脾动脉主干发出胰大动脉远侧，主要分支可放置l个～2个5mm～8mm长的微型螺旋导丝，这样可避免急性胰腺炎或胰腺组织坏死（双重栓塞技术）。

当再造影证实80％或更多的脾组织血运被阻断后，脾动脉栓塞术即告成功。

术前脾动脉栓塞术一般不作为常规用于脾脏正常大小的病人，主要用于脾肿大，尤其是巨脾而行腹腔镜脾切除的病人。

该技术是外科医生有用的辅助操作，可使脾脏缩小，有利于腹腔镜手术操作，减少腹腔镜脾切除术中出血和降低中转开腹率。

99由于血红蛋白低于60g／L，血小板低于50×10／L，白细胞低于4×10／L，中性粒细99胞低于0．5×10／L～1．0×10／L的病人对手术的耐受力差，创面切口渗血多影响切口愈合，所以术前要输全血或血小板悬液。

ITP、免疫性溶血性贫血的病人在术前3天应用肾上腺糖皮质激素（40mg／d～60mg／d），以防止术中或术后发生溶血危象，甚至肾上腺皮质危象。

因血液病患者术前均使用了大量肾上腺糖皮质激素而致免疫力下降，术后容易发生各类感染，所以术前要预防性应用抗生素。

术前2周给予注射多价肺炎球菌疫苗，使病人产生抗体预防LS术后暴发感染。

凝血机制异常的病人，应尽可能地纠正凝血缺陷。

ITP或TTP病人术前输注免疫球蛋白G，可使血小板回升减少术中出血。

（三）麻醉采用气管插管静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉。

采用硬膜外麻醉时气腹压力不要太高，以免影响病人呼吸，腹腔压力一般保持在12mmHg以下，同时静脉应给予冬眠合剂，使病人处于睡眠状态，有利于腹腔镜手术操作。

第三节手术步骤由于腹腔镜医生的习惯和腹腔镜器械不同，LS的方法有很大差别。

如病人的体位、术者的站位、使用套管的大小、数量、位置和处理脾血管方法等均有不同。

总的来讲，根据病人体位不同，大致可分为三类：

仰卧位（仰卧截石位）、右侧卧位和混合体位。

术者站在病人右侧或病人两腿之间。

（一）仰卧位（仰卧截石位）1．五孔法将患者置于仰卧位（仰卧截石位），头部及左季肋部侧垫高，手术者站在病人右侧或病人两腿之间操作，助手位于患者两侧。

上腹部放置5个套管，l2mm套管自脐缘切口置入腹腔，通过该套管放置0°或30°腹腔镜并连接电视系统，两个l2mm套管置两侧上腹1／4处，两个5mm套管置于上腹部双侧肋缘下，从12mm套管内置入抓持钳、剪刀或腹腔镜。

右侧5mm套管放入扇形牵开器牵开左肝叶，当牵拉肝脏时，器械尖端应离开膈肌以免撕裂组织而致出血。

通过中央偏左侧的套管把大网膜向下方牵拉并用器械牵拉胃以显露脾脏。

首先寻找副脾，一经发现应立即切除，因为一旦脾切除后它们就更加难于定位，再通过左侧l2mm套管用电凝棒，电凝钩或剪刀在近脾下极处打开膈结肠韧带、脾结肠韧带及脾周的支持组织。

应细心地靠近脾脏离断胃结肠韧带，胃网膜左血管应逐个用金属夹钳夹，如果比较细小，可以用烧灼离断。

脾下极可以用5mm器械轻轻提起以显露脾肾韧带中的脾门结构及胰尾，助手注意力要保持集中以避免脾脏裂伤和血管损伤而导致出血。

提起脾下极，可以很容易靠近脾脏逐个地解剖脾动、静脉所有分支和属支并钳夹。

处理脾血管时要紧靠脾脏以减少胰尾损伤。

脾胃韧带和脾肾韧带中有许多血管，分离它们并不容易，需要有熟练的解剖知识。

手术操作要注意脾门部血管的解剖类型，分散型血供的脾脏意味着在脾门处较广的区域内分散着更多的血管需要解剖，这样逐个处理血管要容易些。

集中型血供的脾脏在操作时血管可能少一些，但由于脾门处血管贴得更紧且术野狭小，故解剖起来更困难一些。

当整个脾脏被切除后，将标本取出袋通过l2mm套管放入腹腔内，将袋口展开，把脾脏放入其中。

将脐部套管拔出并扩大切口到2cm，用l0mm抓钳抓住袋口的边并拖至脐部切口将其提出切口外，自腹腔外轻柔地牵拉袋子使脾脏靠近脐部的腹壁。

展开袋口在脾的尖端切取一块组织供病理学检查。

随后用手指或剪刀将脾组织弄碎，边吸出血液边取脾组织，最后抽出袋子。

如果脾脏大于20cm，则在耻骨联合上方作7．5cm～10cm长横切口，将前臂放入腹腔，把脾脏拉至盆腔在直视下取出。

确认止血严密，拔出所有的套管。

脾床放置引流管从左上腹引出，皮下用可吸收线缝合，皮肤用免缝纸带粘贴。

2．四孔法病人取头高足低位。

手术操作时，左季肋区垫高，右侧斜位30°。

腹腔镜套管位于脐下缘。

B孔置人5mm套管，用于插入钝性拔棒或扁形牵开器；C孔亦为5mm套管，插入无创伤抓钳；D孔为10mm或12mm套管，用于插入电剥离钩、分离钳、钛夹钳、圈套器、内镜钉合器。

手术操作由脾下极开始，先用无创伤钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，显露出脾结肠韧带，用电凝钩分离，血管上钛夹，切断。

然后将脾下极向上挑起，用电凝钩剥离脾肾韧带。

暴露脾胃韧带和脾蒂，靠脾脏用电凝钩逐渐分离出胃短动、静脉及脾动、静脉，逐一置钛夹后切断，或用内镜钉合器离断、圈套器结扎及针线缝扎。

注意勿损伤胃壁和胰尾。

将脾向下牵开，电凝切断脾膈韧带，使脾完全游离。

扩大D切口至2．5cm，放入20mm扩张套管。

经扩张器将取脾袋放人腹腔，把脾装入袋内，用抓钳夹闭袋口，从扩张器内将袋口拉至腹腔外。

展开袋口，用剪刀从袋内将脾剪碎取出。

血液病脾切除术后血小板减少复发的原因之一是没有切除副脾，因此，术中应仔细探查副脾常见部位有无副脾。

（二）右侧卧位病人右侧卧，手术台屈曲并腰部垫高以加大肋下缘与髂嵴的距离。

于肋下缘置入4个12mm套管。

3个套管位于肋前缘，另一个偏后，每两个套管之间保持足够的距离，以保证操作器械互不影响。

病人稍微向后倾斜，以便增加肋缘下各种操作器械的活动度。

如果病人的体位不合适，在手术操作时器械的把可能与手术台接触使活动受限。

首先沿肋前缘用气腹针建立气腹，