血液透析室所有制度全样本.docx
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血液透析室所有制度全样本
血液净化室管理制度
一、主任职责及管理
（1）负责全面管理和质量控制工作，对透析质量和安全负责。
（2）根据血液透析规范化规定制定并实行透析中心管理规程。
（3）负责透析室人员安排和责任划分。
（4）负责透析培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。
（5）定期查房，解决临床疑难问题。
（6）监督及评估患者透析质量，做好持续性质量改进工作。
（7）负责新技术引进和开展。
（8）负责记录报告透析登记有关资料并提供报告。
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血液净化室管理制度
二、护士长职责及管理
（1）负责各项规章制度执行、组织实行。
（2）协助透析室主任开展寻常管理工作。
（3）负责各项透析护理操作规程制定和技术培训。
（4）负责透析医疗用品登记和管理。
（5）负责透析中心感染控制和管理。
（6）负责各项报表如患者账单、工作量、各种护理记录汇总。
（7）负责定期组织护理人员进行业务学习。
（8）定期对卫生员进行培训，并做好培训记录。
（9）负责护理人员（含卫生员）工作安排。
（10）负责定期组织对患者家属科普宣教工作。
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血液净化室管理制度
三、各级医生职责
（1）在透析室主任领导下，全面负责血液净化室寻常医疗、教学和科研工作。
（2）负责患者透析方案制定和调节，遵循个体化透析方案。
（3）经常巡视患者，及时解决各种并发症。
（4）积极开展各种血液净化新技术、新疗法。
（5）负责透析技术操作前患者及家属沟通工作，填写知情批准书。
（6）严格执行医院感染管理等关于制度。
（7）认真记录并保管好病历资料。
（8）贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。
（9）负责进修及新进入医师培训和带教工作。
（10）负责记录报告透析登记有关资料并提供报告。
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血液净化室管理制度
四、各级护理人员职责
（1）在透析室主任及护士长指引下进行工作。
（2）认真学习血透技术原理和操作规程，加强操作技能训练。
（3）严格执行透析室各项规章制度和操作规程。
（4）认真执行透析医嘱，严格执行核对制度，防止差错发生。
（5）纯熟掌握各种透析并发症护理和解决。
（6）透析过程中密切巡视患者，理解病员透析反映，发现问题要及时解决同步向医生报告。
（7）认真观测机器运转状况，及时做好透析记录。
（8）加强对患者透析知识宣教及病员心理护理工作。
（9）积极参加各种学术活动，做好透析质量持续改进。
（10）认真做好关于表格、资料登记工作。
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血液净化室管理制度
五、技师职责
（1）在透析室主任及护士长领导下开展工作。
（2）负责透析机寻常维护，每日巡视透析机工作状况。
（3）协助实行和监督机器寻常消毒及除钙。
（4）定期对机器进行保养，发现问题及时解决并做好记录，保证透析机正常运转。
（5）负责水解决系统维护，依照设备规定定期对水解决系统进行冲洗，消毒并登记，发现问题应及时解决。
（6）负责定期进行透析用水及透析液检测，透析液搬运，每日检查透析用水电导度、氯含量，每月进行水解决系统各部位细菌培养，每3个月进行1次内毒素检测并记录，保存原始资料和记录，保证其符合质量规定。
（7）负责对护理人员进行关于透析机、透析用水工作原理培训。
（8）加强业务学习，及时理解和掌握透析技术和设备新进展。
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血液净化室管理制度
六、卫生员职责
（1）在护士长及血透室护士指引下，负责血透室各区卫生清洁工作。
（2）认真遵守医院和科室各项规章制度。
（3）协助患者生活护理，提供相应照顾。
（4）对的解决医疗垃圾和生活垃圾。
（5）负责患者污染衣物和被服更换，定期消毒患者使用过拖鞋。
（6）拖布用后分类消毒解决、指定位置挂放。
（7）认真完毕卫生员周、日程安排。
（8）认真履行岗位职责，完毕护士长交给各项暂时任务，对病人热心、耐心、关怀。
同步做好自我保护，下班前认真洗手、更衣。
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肾内科医疗人员紧急代替制度
在保证科室正常运作状况下，为防止因浮现某突发状况而浮现科室医疗人员人手局限性，急救办法不到位而制定本科室医疗人员紧急代替方案。
方案启动条件：
凡遇有如下紧急状况：
如住院患者发生紧急意外状况，不能继续值班或不能满足值班规定期，方能依照本制度实行人员代替。
一、代替原则：
1.依照岗位责任制肾内科医师准时交接班，不得自行调换班次及自行找人替班，如有特殊状况换班或替班时，必要经科主任允许；
2.在岗人员必要认真履行岗位职责完毕各项工作任务，不得在上班期间离岗、串岗，如有特殊状况，必要经科主任允许，安排人员代替方可离开；
3.紧急状况下值班医师可直接请二线人员参加急救等医疗工作；
4.如二线人员到场仍不能满足工作需要时，请本科室主任或其她高职人员到院急救；
5.紧急状况下依照患者病情值班医师可直接请有关专业会诊，及参加急救；
6.在紧急状况下科主任有权直接调配不在岗科内任何医疗人员来院急救参加医疗工作；
7.如科室代替不能满足需要，应由科室负责人向医务科提出院内代替，所调人员应具备一定工作能力，并能完毕肾内科各项工作任务，保证医疗质量。
二、各岗位紧急代替程序：
1.门诊工作人员代替程序：
（1）我科门诊周二、周四上午为主任出诊时间，若主任有特殊状况
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不能出诊，应安排好其她医生代其出诊；
（2）除主任出诊时间外，有专门肾内科医师负责出门诊，若本人有事不能出诊，应向科主任请示，经容许并安排好出诊人员后方可离开。
2.血液透析室人员紧急代替程序：
（1）我科规定每月派两名医生完毕透析室有关工作，若其中有医生有特殊状况，应向科主任请示，科主任安排好此外一名医生认真做好透析室工作；
（2）紧急状况下透析室医师可直接请上级医师或科主任参加急救等
医疗工作；
3.病房人员紧急代替程序：
（1）白天：
如因工作繁忙而人员局限性，或当班医师因意外状况不能坚持完毕工作时，由科室下一级医师代替完毕，若后者没有能力完毕该诊断操作，则需向科主任报告，祈求派相应人员代替，如有必要，可报告医务科，予以协调解决。
（2）夜班及节假日：
当遇到人员局限性，或当班人员因故不能坚持完毕工作时，由当班人员负责联系二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班，予以协调解决。
（3）夜间及节假日：
安排三级医生值班制：
一线二线三线
住院医师主治医师副主任医师或主任医师
科室二线、三线值班人员可作为科室紧急状态下人力储备，科室做好人员储备名单及联系方式。
规定科内全体医生联系电话随时开通，休息期间外出市区以外需在科室备案，注明外出地点及返回时间，在值二线、三线班期间不能远距离外出，保证通讯工具畅通，收到告知后保证在医院规定期间内赶到指定地点。
科室指定紧急代替方案要定期演习、总结分析、并及时进行修订完善。
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一线、二线、三线值班人员联系方式：
姓名
职称
层级
电话
付玉红
主任医师
高档
段国宏
主治医师
中级
慕海森
住院医师
初级
魏俊梅
住院医师
初级
赵亚丽
住院医师
初级
段国宏/刘艳
住院医师
初级
慕海森/齐敖德胡
住院医师
初级
慕海森/邱丽阳
住院医师
初级
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血液净化室护理人员紧急代替制度
突发事件与公共卫生事件及重大意外伤害事故，导致社会或公众健康严重损害，为保证在突发事件时可以迅速有效地进行救护工作，使护理人力处在应急备用状态，特制定如下人员代替制度：
急救制度：
1、护士长及时到岗安排工作，调配科室一线代替人员参加急救工作，如果人员仍有局限性调配二线代替人员。
2、各班人员接到告知后十分钟内到达科室参加急救，任何人员不得推诿或迟延时间。
代替办法：
1、应对护理部抽调：
代替人员抽走后，由治疗班护士负责其寻常工作；抽走治疗班护士后，由护士长协助付班护士负责消毒班及科内寻常工作。
2、8小时外，有急诊透析患者时，告知备叫班人员。
3、如有大量患者：
需2人加班时，由护士长和备叫人员值班；需3人加班时，由护士长和备叫人员与治疗班人员值班；需5人以上加班时，报告护理部。
护理人员规定：
1、树立安全第一、责任重于泰山意识。
2、服从分派，听从指挥，积极做好急救工作。
3、手机、小灵通24小时开机，如有外出及时告知护士长，留联系电话，以便护士长及时调配人员代替。
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水解决间管理与透析用水质量检测制度
为保证透析用水质量规定，防止透析用水并发症发生，保证患者安全，特制定本制度。
一、水解决系统运营与保养：
1、水解决间应保持干燥，水、电分开。
每半年应对水解决系统进行技术参数校对。
2、水解决设备应当有国家食品药物监督管理局颁发注册证、生产允许证等。
每一台水解决设备应建立独立工作档案，记录水解决设备运营状态，涉及设备使用工作电压、水质电导度和各工作点压力范畴等。
3、水解决设备滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家规定或依照水质状况进行更换。
（1）、石英砂过滤器依照用水量每周反洗1～2次。
普通每2年更换一次。
（2）、活性炭过滤器反洗周期为1～2次/周，建议每2年更换一次。
（3）、树脂软化器阴离子互换树脂普通每1～2年更换一次。
（4）、再生装置其再生周期为每2天再生1次.
（5）、精密过滤器过滤精度为5～10μm，普通一季度更换一次。
（6）、反渗入膜每2～3年更换1次。
4、每天应对水解决设备进行维护与保养，保证安全范畴，保证透析供水。
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5、做好维护保养记录。
二、透析用水水质监控：
1、电导率正常值约10μs/㎝。
2、纯水pH值应维持在5～7正常范畴。
3、细菌培养应每月1次，规定细菌数<200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路末端。
每台透析机每年至少检测1次。
4、内毒素检测至少每3个月1次，规定细菌数<200cfu/ml，内毒素<2EU/ml；采样部位同上。
每台透析机每年至少检测1次。
5、化学污染物状况至少每年检测1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。
三、水解决间消毒制度
1、反渗入膜每6～12月用0.2%过氧乙酸消毒1次。
2、透析用水管道每6月用0.3%过氧乙酸消毒1次。
3、室内空气每日空气消毒机消毒2小时。
4、水解决间每月进行空气细菌培养。
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血液净化室透析器材使用登记制度
一、透析器材严格分类存储在透析库房，通风良好，距地面≥15cm，距墙壁≥15cm。
二、科室在使用前必要严格检查包装有无破损、失效、产品有无不干净等质量和安全性方面问题,发现问题应及时停止使用，及时向感控科和药剂科报告，并做好有关登记。
三、使用中如发生热原反映、感染或其他异常状况时,应及时停止使用，并按规定详细记录现场状况,对实物进行封存，同步报告院感科、药剂科、医务科和护理部。
四、科室每月统一清点库房，登记透析器材使用状况，检查有无破损、失效及存在质量问题物品，对于要过期物品单独摆放便于及时使用和更换。
五、使用后一次性透析用品须按《医疗废物管理条例》规定暂存、转运和解决，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场。
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透析液和透析用水质量检测制度
一、做好水解决设备维护与保养。
二、做好透析用水水质和透析液监控：
1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路末端，细菌数不能超过200cfu/ml。
2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器位置，细菌数不能超过200cfu/ml。
3、每台透析机至少每年检测透析液内毒素一次，规定内毒素<2EU/ml，每3个月进行一次透析用水内毒素检测，规定内毒素<2EU/ml，采样部位同上。
4、定期进行透析液离子浓度检测，成果应符合规定。
5、透析用水化学污染物至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必要符合AAMI原则。
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血液净化室病人登记制度
依照《卫生部办公厅关于开展血液净化病例信息登记工作告知》规定，结合我院实际制定本制度。
1.对所有于我院进行血液透析患者，主管医生、护士均应对其进行检查，做出明确诊断，以获取基本病例信息并进行实名登记。
2.初诊患者3个月后复查抗体四项、乙肝五项、乙肝病毒定量、丙肝病毒定量、甲肝、戊肝；维持透析患者每半年应对患者做一次抗体四项检查，每3个月行透析评价，并认真登记；肝炎标记物患者登记于传染病登记记录本上。
3.专人负责、严格报送；透析室主管医生为病例信息报送人，规定在完毕每例血液透析治疗后3日内，按卫生部规定及时、精确将有关信息录入。
4.信息报送所用电脑仅供患者病例信息报送所用，禁止上网及它用，以免病毒侵入导致数据丢失、计算机瘫痪，违者按我院工作管路条例第十八章之规定惩罚。
5.科内质控小组委认真监督管理，保证病人登记及病例信息报送制度落到实处，及时发现整治存在问题。
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血液净化室核对制度
一）、患者核对
1、核对患者机器号、姓名、性别、年龄与透析病历与否相符。
2、核对患者治疗模式所用滤器与透析机上滤器与否相符。
（二）、上机前核对
1、核对透析液有效期，一次性用物有效期及外包装与否完好。
2、穿刺前核对患者身份与否相符，核对医嘱设定值：
透析方式、透析时间、脱水总量、脱水速率、电导度、肝素或小分子肝素剂量（首剂量及维持量）、血流量、机器温度。
核对无误后方可上机。
（三）、治疗中核对
1、上机后规定核对医嘱班及时核对医嘱执行状况和上机状况。
核对内容同上，并认真检查穿刺状况、管路连接状况、机器运转状况等。
2、每小时监测血压，检查穿刺点有无渗血，各接口有无漏血，运转状况，机器肝素维持量与否正常注入，并及时记录。
（四）、用药核对
按医嘱用药，核对患者机器号，并严格按照医院护理核对制度执行。
（五）、下机前核对
1、有无未执行医嘱（皮下注射、静脉注射、静脉输液）。
2、核对各种参数设立完毕状况（如脱水量、脱水时间、肝素量、置换液量等）。
无误后方回血可下机。
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血液净化室护理交接班制度
（一）、物资交接内容
1、血液透析机工作状态
2、贵重仪器设备完好性
3、急救物品和急救药物
（二）、患者特殊病情交接
1、透析反映、并发症发生及解决状况
2、血管通路状况：
动静脉内瘘穿刺与否顺利、局部有无血肿，深静脉导管与否畅通。
3、特殊患者：
初次透析患者、危重患者、神志异常、护理高危因素患者等。
（三）、环境交接透析间整洁、安静、安全等。
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血液净化室工作制度
1、工作者必要严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作服、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时严格执行无菌操作。
2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内扎堆聊天、会客、玩手机、玩游戏及做其她私事，去其她科会诊时，阐明去向、做好交班。
3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指引病人及家属做好饮食及寻常管理。
4、医师要严格掌握血液透析治疗适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗实行和危重病人急救。
5、医师在透析先后要认真检查病人并做好医疗文书书写。
6、严格核对制度及各项操作规程，护士执行医嘱要三查八对，完毕当天工作须认真复查，并做好次日工作准备，发现问题要及时报告。
7、工作人员须有高度责任心，严密观测病情及仪器监护系统，及时解决并发症，并做好记录。
8、保证科室急救药物、急救仪器完好率，定期检查，以备应急。
10、换班时做好病人交接班工作，并做好记录、签名。
11、遵守劳动纪律，准时上下班，严格请假制度。
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血液净化室医疗制度
1、对初次透析患者做好知情批准书填写并签字。
2、对的执行医嘱和各项诊断工作，理解患者病情、饮食、心理等状况，对患者进行有关指引，透析病历按规范书写。
3、提前到岗，做好病人治疗前透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾设立及复查项目等上机前设定并填写。
4、接待患者态度和蔼，并做好解说、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好急救准备。
5、监督患者准时服药，定期复查有关项目，做好出院病人随访并记录。
6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面理论及实践知识，为患者接受高品质透析创造良好条件。
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血液净化室护理制度
1、在护士长领导下做好各项工作。
2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。
严格执行无菌操作，严防交叉感染。
3、对的执行医嘱，制定有关护理筹划和培训筹划，并认真执行，协助医生做各项诊断工作。
4、透析过程中严格执行巡视制度，密切观测患者病情，有问题及时解决同步做好护理记录。
5、理解患者病情、饮食、心理等状况，为患者进行有关指引，积极开展健康教诲，做好透析患者饮食管理和生活指引。
6、保持透析室环境整洁、舒服、安静及空气清新。
7、做好消毒隔离及物品管理。
8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面理论及实践知识，为患者接受高品质透析创造良好条件。
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血透患者登记及病历管理制度
1、科室配备电脑及上网条件，在完毕每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按规定进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
2、保证血透病历完整性，1份完整血透病历涉及透析门诊病历、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、暂时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。
3、血透医生接诊新病人后必要认真询问病史、仔细体格检查，血透前必要订立血液透析治疗知情批准书，8小时内必要书写初次透析病程记录，后来依照病人病情变化、实验室和影像学检查成果书写病程记录，至少每月1次，保存黏贴门诊血透病人各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。
4、血透护士必要按规定认真完整填写血液净化记录单。
透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反映、透析时用药状况等。
5、长期血透病人病历资料每年整顿归档一次，暂时血透病人终结透析及时将病历归档。
病历资料整顿好后交病案室，血透病历保存30年。
6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记状况、血透病历完整性、规范性进行检查，并进行相应整治。
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血液净化室库房管理制度
1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，各类物品分类放置，一次性物品不得与其她物品混放，各类物品应离地面及墙面15厘米。
2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目精确，账物相符，每月必要登记清点一次。
3、注意安全，库房内禁止私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，禁止烟火。
4、库房内不得存储私人物品，闲杂人等未经批准不得进入库房。
5、库房内物品由护士长负责管理，做到按月有筹划领取，控制支出，防止挥霍，避免变质、过期。
6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。
7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。
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血液净化室患者接诊制度
1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。
2、建立规范合理透析接诊流程。
3、实行患者实名制度管理，涉及有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。
4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染有关检查。
5、对于发热血液透析患者，一定要一方面排除传染性疾病，进行密切观测，必要时隔离透析，并上报医院。
6、常规进行血液透析病人应当每半年进行一次关于乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染检查。
7、详细询问病史、查体，依照病情作出详细透析筹划。
8、建立完整病历记录，透析病历涉及门诊病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
9、严格医疗文书管理，禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
10、建立良好医患沟通渠道，对于与血液透析有关有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。
11、按照卫生部有关规定，完毕血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。
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血液净化室医务人员培训制度
为了保障血透患者治疗质量和安全，进入血透室工作医务人员需进行专业培训，详细办法如下：
一、血液透析专业医生、护士和技师需接受3～6个月专业培训，理论和操作考核，考核合格并获得专业培训证后方可上岗。
血液透析医师培训规定：
在上级医师指引下，参加不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例临床管理，参加不少于20例血液透析导管置管手术助手工作，并经考核合格；在上级医师指引下，参加对血液透析患者全过程管理，涉及治疗前评价、诊断性检查成果解释、血液透析通路建立和并发症解决、血液透析方案制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症解决、重症透析患者解决和透析质量监控与评价。
血液透析护士培训规定：
在上级护师指引下，参加不少于100例次血透管理，并经考核合格。
其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指引下，参加对血液透析患者全过程管理，涉及治疗前评价、诊断性检查成果解释、血液透析通路并发症解决、血液透析方案制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症解决、重症透析患者解决和透析质量监控与评价。
二、每月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。
三、每3～4年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。
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血液净化室急救设备管理制度
1、急救车及急救仪器定位放置。
2、急救车内物品、药物放在车内指定位置，班班交接。
3、每班核对急救车内物品药物，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证急救设备功能完好，物品、药物在有效期内。
近效期药物应及时更换；发现器械问题应及时告知有关部门维修。
4、急救车内物品、药物仅供急救时使用；非急救状况，不得挪用，急救结束责任护士应及时在本班内补齐。
5、所有电器设备应由设备科按我院制度定期（每年两次）检查、维修，并做好记录。
记录在设备科备案。
6、所有护士必要熟知急救用物放置位置，纯熟掌握急救仪器操作及使用。
熟知急救药物作用机制及用法。
7、每班护士有责任保持急救车内物品清洁、整洁、定位放置。
8、急救车专人负责管理。
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血液净化室医疗垃圾管理制度
1、科室应严格按《医疗垃圾解决条例》解决医疗垃圾。
设立专门医疗垃圾存储处，医疗垃圾均需进行分类解决放置，感染医疗垃圾和普通医疗废物分桶放置，做好标记，日产日清，禁止超过3/4满，污物桶每天定期清洁消毒。
2、科室将医疗废物分装解决完毕后，由卫生员将医疗垃圾按规定期间、地点、专人转运到指定收置地点。
3、科室卫生员应与收置医疗垃圾工人做好交班、登记，双方签字。
4、使用过一次性注射器针头或锐器不和其他医疗垃圾混放，必要安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。
5、禁止使用后针头回套或弯曲毁形。
6、禁止在运送过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其他废物和生活垃圾。
7、护士长负责科内监管工作。
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配液室质量监测与管理制度
1.配液室应保持室内清洁、干燥，工作人员应穿工作服，戴帽子、口罩、换拖鞋，严格无菌操作。
2.配备浓缩液前应详细检查透析干粉包装与否完整、有无破损，有无过期。
每天应有专人负责配制B液，注明配制时间，并记录。
3.浓缩液配制桶每次配液前用反渗水清洗一次，每周用消毒剂（0.3%过氧乙酸）浸泡消毒一次,并记录。
消毒后反渗水重复冲洗,用试纸确认无消毒剂残留方可使用。
注：
在消毒过程中，应在桶外悬挂“消毒中”警示牌。
4.浓缩液配制桶过滤芯应每周换一次。
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