社会福利机构养老服务协议书.docx

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社会福利机构养老服务协议书

重庆市万州区城镇社会福利机构

养老服务协议书

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

重庆市万州区民政局监制

重庆市万州区养老服务联合会承制

重庆市万州区城镇社会福利机构

养老服务协议书

甲方（城镇社会福利机构）：

重庆市万州区，

法定代表人：

，地址：

，

联系电话：

；

乙方（休养老人）：

姓名：

，性别：

，年龄：

，出生年月家庭住址：

，

联系电话：

；

丙方（乙方法定赡养人或送养人）：

姓名：

，

性别：

，年龄：

，与乙方关系：

，

家庭住址：

，工作单位，联系电话：

；

丁方（担保方）：

姓名：

，性别：

；与乙方或丙方关系：

，家庭住址：

，工作单位：

，

联系电话：

。

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》等法律法规的相关规定，本着权利和义务平等的原则，甲、乙、丙、丁四方就乙方入住甲方养老的相关事宜，特签定本协议。

第一条：

各方关系

1、甲方系民政部门批准设立的城镇社会福利机构，为休养老人提供养老服务项目，不承担赡养人的法定义务。

2、丙方系乙方法定赡养人或送养人，依法承担乙方的监护责任。

3、丁方作为乙方（或丙访）的担保人，对乙方（或丙访）履行本协议承担担保责任。

4、甲、乙、丙三方是一种合同购买服务关系。

第二条入住休养事项

1、服务程序

协议签订时，乙方（或丙方）需提供乙方近三个月内由本辖区县级以上医疗机构出具的体检报告，乙方（或丙方）有义务如实地将乙方下列情况告知甲方：

1、是否有褥疮；2吞咽是否有问题；3、骨密度检测证明；4、乙方生活习性。

丙方（或乙方）保证乙方无传染病、精神病等不适合过群体生活的疾病。

乙方（或丙方）应如实填写《入住申请表》、《入住告知书》、《入住登记表》、《入住守则》、《健康状况陈述书》。

以上要件连同县级以上医疗机构出具的体检报告作为本协议附件，装入甲方为乙方设立的个人信息档案永久保存。

甲方根据乙方《健康状况陈述书》、《体检报告》，对其身体健康状况、生活自理能力等方面进行综合测评后，与乙方（丙方）共同确定乙方的服务类别和服务项目。

2、服务项目

①自理老人（指日常生活行为完全自理，不依赖他人护理的老人）。

本社会福利机构为自理老人提供以下服务项目：

。

②介助老人（指日常生活行为依赖扶手、拐杖、轮椅和升降等设施帮助的老年人）。

本社会福利机构为介助老人提供以下服务项目：

。

③介护老人（指日常生活行为依赖他人护理的老年人）。

本社会福利机构为介护老人提供以下服务项目：

。

3、服务收费

①乙方（或丙方）根据甲方提供的服务项目、收费标准以及确定老人休养的类别，选住甲方楼户型（单人间、双人间、多人房间），承担设施费（以每张床位为单位计算）元/月、服务费元/月、生活费元/月（包餐方式），共计元/月。

②乙方入住甲方时，须缴纳押金2000元（用于损坏物品赔偿或应急备用）。

合同终止，乙方结清甲方所有费用后，凭发票退还押金。

如乙方人为损坏甲方服务设施，乙方应按市场价格予以赔偿。

③乙方在签订本协议时，应一次性缴纳押金。

缴纳月设施费（以每张床位为单位计算）、服务费、生活费（供餐方式除外），以后应在每月20日至月底前预交乙方下月费用。

乙方入住甲方未满半月按半月计费，已满半月未满1个月的按1个月计费。

乙（丙）方如需增加其他服务项目，在甲方条件许可的情况下，按双方约定增加的服务项目收费。

4、饮食方式

乙方选择下列第项

①包餐方式，每月元，计入休养老人生活费；

②供餐方式，按甲方提供的菜品，自费购买。

第三条：

甲方的权利和义务

（1）甲方按约定的购买服务项目向乙方提供服务，但不承担监护人法定义务。

（2）按照本协议约定，甲方提前一个月收取设施费（以每张床位为单位计算）、服务费、生活费（供餐方式除外）等；

（3）甲方根据乙方身体状况和自理能力，有权确定和变更服务类别并按规定收取相应费用。

甲方应提前一周通知乙方、丙方，并重新签订养老服务协议；

（4）甲方应按约定项目向乙方提供服务，确保服务质量。

对出现下列情形之一的，甲方不承担责任：

①在甲方外发生，与甲方提供的服务项目无关的；

②协议期满或终止后，乙方自行滞留或丙方未及时接乙方回家，致使乙方滞留期间发生的；

③乙方突发疾病，甲方及时采取救护措施的；

④乙方自杀、自伤的；

⑤因乙方自身生理心理和特异体质等原因或乙方与其他休养老人之间造成伤害或死亡的；

⑥乙方属于完全行为能力人违反甲方明文规定的。

（5）甲方有权根据市场或政府对资源使用收费价格调整等情况调整收费标准，但应在新的收费标准实施15日前通知乙方。

如乙方不接受，则本协议自动解除。

（6）乙方因自身因素出现的突发事件，甲方应及时通知丙方，并采取呼叫120急救车等应急措施，一切费用由乙方承担。

乙方住院期间支出的医疗费、护理费等由乙方承担。

（7）乙方在休养期间自然死亡，甲方及时通知丙方，由丙方负责处理丧葬事宜；

（8）乙方违反甲方的规章制度，在经教育、劝阻无效的情况下，甲方有权解除协议。

第四条乙方的权利和义务

（1）有权了解本人养老服务项目的具体内容及收费标准，并按照约定的服务项目获得甲方提供的服务。

（2）乙方对甲方服务设施和功能、管理制度有知情权，并对双方约定的服务项目及服务规范予以认可。

（3）对甲方的服务质量提出合理化的建议或批评；

（4）乙方的设施费（以每张床位为单位计算）、服务费、生活费均按月收取。

乙方或丙方须在每月20日至月底前预交乙方次月费用。

逾期1个月未交费者，甲方有权对乙方做出退院处理，已发生的费用从押金中扣除。

（5）乙方应妥善保管钱币、存折、金银珠宝等贵重物品，严禁携带易燃易爆物品和管制刀具、枪支等；若有需甲方保管的财物，应与甲方办理存放、保管手续。

（6）由于乙方年老体弱，各种生理功能有不同程度的老化或衰退，思想情绪不稳定，无法避免日常生活中突发事件的发生，乙方对此承诺不向甲方提出索赔要求。

（7）乙方原患有褥疮、骨质疏松、吞咽困难的，在服务期间内，如情况仍没有改观或病情有所发展，乙方应小心并配合治疗，并保证不追究甲方赔偿责任。

乙方自带药品，需向甲方医护人员申明，由甲方每天发放。

（8）乙方外住须经甲方同意，由丙方陪同填写请假条；外住期间，甲方不承担任何责任。

超过7天的，按实际天数退回生活费。

（9）乙方应保护甲方提供的设施、物品的使用性，因乙方的原因造成甲方及他人的物品损害、人身伤害的，乙方负赔偿责任。

（10）乙方如需自带护理人员入住，应向甲方申请，同时提供聘用协议、陪护人员身份证明、体检证明，经甲方同意后，方可入住。

陪护人员必须严格遵守甲方的规章制度，按照甲方的服务规范照顾乙方。

陪护人员不得乱窜房间，不能影响甲方人员的正常工作，若有上述行为，甲方有劝阻权。

不听劝阻的，甲方有权要求乙方或丙方辞退该陪护人员，情节严重的，甲方有权解除协议。

乙方更换陪护人员，除应按上述规定提供有关证件外，还应提前10天告知甲方。

在陪护期间，陪护人员的工资、吃、住、意外伤害等所产生的所有费用由乙方及丙方承担，陪护人员损坏甲方的设施、物品或造成他人伤害甚至伤亡的，由乙方或丙方承担赔偿责任。

如陪护人员不辞而别，致使乙方无人照顾，由此产生的后果与甲方无关。

第五条丙方的权利、义务

（1）入住前，丙方应向甲方如实陈述乙方的家庭成员、身体状况、联系方式、既往病史等基本情况；经常与乙方沟通，满足乙方的精神需求，并协助甲方做好对乙方的服务工作；

（2）丙方对甲方的服务设施、服务条件、服务项目有知情权，对甲方提供的服务设施、服务条件、服务项目予以认可，并承诺非甲方过错造成乙方损害的，不得对甲方无理取闹。

（3）有权对甲方的管理和服务提出批评或建议。

（4）丙方在乙方因故不能足额交纳服务费用时，保证依本协议约定交纳费用。

（5）承担乙方的监护人责任。

当乙方不能正确表达自己意见，属限制（或无）民事行为能力人时，丙方是乙方的监护人，履行本协议中乙方的权利、义务。

（6）当家庭及单位地址、联系方式发生变更时，丙方应及时通知甲方；如丙方未及时通知，造成联系中断，其相应的责任由丙方承担。

（7）丙方在探视乙方时，应自觉遵守甲方的规章制度。

如带给乙方的食品、药品、日用品等应主动询问甲方是否适用于乙方。

否则，由此造成的伤害或损失由丙方承担。

（8）丙方应每年安排乙方到医院进行一次常规体检，并将《体检报告》（或复印件）提交甲方。

第六条丁方担保责任

丁方作为担保人，其连带责任担保范围包括：

1、乙方入住期间发生的各项费用及违约金；

2、承担因乙方侵害他人行为出现的赔偿责任；

3、承担甲方在紧急情况下为乙方采取积极措施产生的费用。

第七条协议的变更和解除

1、甲方根据市场物价变化、人工工资增加、运行成本提高等因素需提高收费标准时，乙、丙不同意新的收费标准，甲方有权解除协议。

自接到甲方解除协议通知后，3天内乙方自行（或由丙方领回）回到原住处。

逾期的，乙方不仅应支付相应的费用，而且由此产生的一切后果和责任均与甲方无关；逾期满15天时，甲方将乙方送回乙方或丙方处，乙方出现任何后果，与甲方无关。

2、乙方因年龄增长、身体变化，需提高服务类别时，乙方、丙方不同意甲方的变更要求，就增加的服务费用又达不成协议时，甲方有权解除本协议。

解除协议后的处理方式与第七条第一款约定的处理方式相同。

3、乙方患有传染病、精神病，或一个月内有不适宜在甲方居住或不遵守甲方规章制度，甲方有权解除本协议。

解除协议后的处理方式与第七条第一款约定的处理方式相同。

4、乙方无故拖欠甲方各项费用超过1个月，甲方有权解除本协议，并按违约条款追偿违约责任。

5、乙方入院后，如发现不符合入住条件之一，甲方有权解除本协议。

如丙、丁方共同要求留住的，经甲方同意后，三方需另签《补充协议》。

以上1-5款的协议解除，采用书面、电话、短信、信函、传真、现场协商等方式进行。

第八条免责条款

属于下列情形之一的，甲方不承担责任：

1、乙方自伤、自残、自杀（撞墙、跳楼、服毒、不遵医嘱服药、翻越栏杆、割腕、上吊等）的；

2、因乙方生理机能衰退、骨质疏松、老年性痴呆以及心理、情绪失调等各种自身原因引起突发性疾病、摔伤、猝死等各种事件的；

2、乙方隐瞒病情的；

3、乙方私自外出、或在丙（丁）方以及乙方的其他亲属带离甲方期间所发生的伤害及各类安全事故等；

4、协议解除后，乙方滞留甲方期间发生的疾病、伤害及各类安全事故；

5、乙方有违法犯罪情形的。

第十条违约责任

1、如甲、乙双方中一方违约，应由违约方按当月费用总额的200％支付另一方的违约金，并承担律师费、诉讼费。

3、甲、乙双方在解除本协议后24小时内，丙方未到甲方处理善后事宜或接乙方离开的，除承担临时产生的相关费用外，向甲方支付1000元／日的违约金。

第十一条生效

本协议一式四份，由甲、乙、丙三方签字、盖章并在甲方收取第一个月费用、押金后生效。

本协议甲、乙、丙各执一份，具有同等法律效力，

第十二条未尽事宜

本协议未尽事宜，可另行协商，签订如下补充条款：

1、

2、

3、

第十三条争议的解决

协议各方发生争议，应本着互谅互让的原则，通过协商解决。

如果达不成协商，可选择以下种方式解决。

1、通过民政部门调解。

2、通过行业协会调解。

3、甲方所在地人民调解委员会调解

4、申请重庆市仲裁委员会渝东仲裁院仲裁。

5、向人民法院提起诉讼。

甲方：

法定代表人或代理人（签字、盖公章）：

签字日期：

乙方：

（签字、按手印）：

签字日期：

丙方：

我已认真阅读本协议条款，自愿承担协议中的相关责任并积极履行义务。

（签字、按手印）：

签字日期：

丁方：

我已认真阅读本协议条款，自愿承担本协议的担保责任。

（签字、按手印）：

签字日期：

附件：

1、《入住告知书》

2、《入住申请表》

3、《入住登记表》

4、《入住守则》

5、《健康状况陈述书》

入住告知书

尊敬的休养老人及家属：

首先，向休养老人及家属表示热烈的欢迎，希望在未来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够让休养老人及家属满意！

休养老人入住本机构后，随着年龄的增长，各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性增强。

常会引发各种疾病。

同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性等特点。

因此，本机构将按照合同约定的服务项目为每位休养老人加强提供优质服务。

但是，入住期间，休养老人因身体原因，出现疾病变化、突发疾病或意外事故等，敬请家属及时转院诊治并积极处理相关事宜：

1、突发心、脑血管疾病，或致“猝死”；

2、由于身体内在因素，肢体乏力容易跌倒，造成“骨折”或其它意外情况；

3、本机构对体弱多病，长期卧床的休养老人将精心护理，但难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）；

4、本机构特别提示：

由于身心疾病，休养老人行为不能自控，出现自伤、自残、自杀或伤害他人等行为，本机构不承担责任。

如因本机构服务不当，造成休养老人损失时，本机构承担相应赔偿责任。

5、入住期间，当休养老人出现病情变化以及发生突发病、意外事故时，院方将立即通知家属，家属应及时赶到，送往医院进行治疗。

在特别紧急的情况下，本机构将求助120救护中心送往医院救治，家属接到通知后应及时赶往医院负责办理医疗或住院手续并承担费用，本机构不派人员护理。

鉴于入住本机构后可能出现的状况，请休养老人及家属慎重考虑，仔细阅读《重庆市万州区城镇社会福利机构养老服务协议书》，认真领会协议条款的含义及法律责任，确认无异议后，再签定入住协议。

本机构入住告知书一式两份，家属与院方各执一份。

休养老人及家属知晓以上内容后，请在下方签字。

休养老人签字：

年月日

家属签字：

年月日

担保人签字：

年月日 

入住申请表

入院（寓）时间：

年月日

入

住人

基本情况

姓名

性别

出生时间

工作单位

家庭住址

参加工作时间

离退休时间

退休金额

身体状况

护理等级

入

住人子女情况

姓名

性别

年龄

电话

工作单位

申请人

情况

姓名

与入住人关系

电话

入住人经费概由申请人负责。

申请人签字：

年月日

住址

担保人情况

姓名

家庭住址

联系电话

离院（寓）时间：

年月日

健康状况陈述书

姓名：

性别：

家庭住址：

既往病史情况

药物过敏史:

□有□无具体药物

手术史:

□有□无具体手术

外伤史:

□有□无具体外伤

各系统疾病史如：

□肝炎□肺结核□高血压□心脏病□肺气肿□矽肺□肺心病□糖尿病□脑出血□脑梗塞□痛风□甲状腺□功能亢进□老年痴呆□精神疾病等。

其它需要补充说明的所患疾病：

目前是否患有疾病

各系统疾病如：

肝炎□肺结核□高血压□心脏病□肺气肿□矽肺□肺心病□糖尿病□脑出血□脑梗塞□痛风□甲状腺功能亢进□老年痴呆□精神疾病□等。

其它需要补充说明的所患疾病。

心理情况

□消极□孤僻□有自杀倾向□性格内向

是否同意老人独自外出

□同意□不同意

神志清楚程度

□清楚□有时清楚□不清楚

是否有干扰他人的现象

□有□偶尔有□经常有□没有

自理能力

□自理□半自理□不能自理□全护理

备注：

此表必须如实填写，否则发生一切后果责任自负。

乙方签字：

丙方签字:

丁方签字：

年月日年月日年月日

入住守则

1、树立良好的思想道德风尚，做到自尊、自立、自强，抵制损害休养老人形象的行为，维护休养老人的尊严。

不参加任何邪教组织。

2、服从管理，理解、配合工作人员所提供的服务。

不准随意打骂服务人员，尊重服务人员的人格。

3、遵纪守法，不参与赌博及其它违法活动。

遵守院内各项规章制度，按时交纳费用。

遵守作息时间，不打扰别人休息。

外出或探亲及时请、销假，自觉维护集体生活秩序。

4、维护良好的人际关系，助人为乐，团结友爱，和睦共处。

讲文明礼貌，不说脏话，不打架斗殴，不酗酒闹事。

5、关心集体，维护福利机构的荣誉，维护休养老人的整体利益。

爱护福利机构内公共设施，损坏公物，照价赔偿。

6、讲究卫生，注重仪表，衣着整洁。

维护机构内外卫生，室内整洁有序，不乱仍乱倒污物，不随地吐痰。

7、养成勤俭节约的良好习惯，就餐时不浪费各种食品，节约用水、用电，做到随手关灯、关水。

8、注意安全用电，不准随意接拉电源，不准乱动用电设施。

严禁使用电褥子、电炉子及本机构禁止使用的其它电器。

9、做好消防安全工作，不准乱动机构内消防设施，不准随意移动灭火器具。

不准在卧室内吸烟，严禁卧床吸烟。

10、严禁携带易燃易爆等危险品及宠物到城镇社会福利机构。

11、不得随意留宿外人，亲属来机构住宿需按规定办理有关手续。

12、积极参加机构组织的学习、讲座及健康有益的文化娱乐活动，保持良好心态，促进身心健康，不断提高和改善健康状况，共同营造团结友爱，和睦共处、安度晚年的良好氛围。

乙方签名：

丙方签名：

丁方签名：