预防性健康检查管理办法.docx

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预防性健康检查管理办法

预防性健康检查管理办法

　　【颁布单位】卫生部

　　【颁布日期】19950602

　　【实施日期】19950602

　　注：

１９９６年５月２９日卫监发（１９９６）第３３

号文中指出本文中的“食品卫生监督机构”改为“卫生行政部门”，文中

的“《中华人民共和国食品卫生法（试行）》”改为“《中华人民共和国

食品卫生法》”。

　　【章名】第一章总则

　　第一条为加强卫生监督管理，保证预防性健康检查的质量，依据国

家现行有关卫生法律、法规的规定，特制定本办法。

　　第二条预防性健康检查是指对食品、饮用水生产经营人员、直接从

事化妆品生产的人员、公共场所直接为顾客服务的人员、有害作业人员、

放射工作人员以及在校学生等按国家有关卫生法律、法规规定所进行的从

业前、从业和就学期间的健康检查。

　　第三条预防性健康检查工作由省级政府卫生行政部门统一管理，各

级卫生行政部门主管本辖区的预防性健康检查工作。

　　【章名】第二章单位管理

　　第四条承担预防性健康检查工作的医疗卫生机构必须经政府卫生行

政部门审查批准后，方可在指定范围内开展预防性健康检查工作。

　　第五条健康检查单位应设置候诊室、化验室、档案室及卫生间等，

并配备相应仪器设备；要有健全的临床检查、实验室检验、Ｘ光检查和档

案管理等常规工作程序；严格执行消毒、隔离制度和各项医护技术操作规

范。

　　第六条健康检查单位应根据健康检查对象和内容确定相应的专业人

员参加预防性健康检查工作。

主检人员应由主治（管）医（技）师以上或

相应职称的专业人员担任。

　　第七条健康检查单位不得随意增减健康检查项目和频次。

必须接受

上级专业机构的业务指导和卫生监督机构质量控制、技术考核等全面监督

管理。

每年定期向卫生监督机构报告预防性健康检查工作情况，按规定做

好疫情、职业病报告和卫生统计工作。

　　第八条预防性健康检查工作人员必须遵纪守法、恪守医德、秉公办

事、廉洁自律。

　　第九条各级政府卫生行政部门每年要对本地区承担预防性健康检查

单位的预防性健康检查工作进行一次全面检查。

　　【章名】第三章工作程序和内容

　　第十条各级卫生监督机构应制定预防性健康检查工作计划。

　　第十一条受检单位应按规定向卫生监督机构提交受检人员名单，并

由受检单位负责建立个人健康档案。

　　第十二条承担健康检查的单位根据卫生监督机构确定的受检人员名

单，按规定的应检项目安排健康检查。

具体健康检查工作按国家有关技术

规范进行。

　　第十三条健康检查单位应将受检人员的检查、检验等原始记录及健

康检查结果报送卫生监督机构。

　　第十四条卫生监督机构根据健康检查结果，对预防性健康检查合格

者签发健康合格证明。

对不合格者提出处理意见并监督执行。

原始材料同

时交受检单位或规定的存档单位存档。

　　第十五条卫生监督机构须按年度将管辖范围内的预防性健康检查情

况统一汇总、分析并及时报送当地卫生行政部门和上级卫生监督机构。

　　第十六条预防性健康检查的内容：

（一）对从事食品、饮用水生产经营人员、化妆品生产人员、公共场

所直接为顾客服务人员，主要检查病毒性肝炎、痢疾、伤寒、活动性肺结

核和皮肤病等疾病。

（二）对有害作业人员和放射工作人员主要检查职业禁忌症、职业病

及与职业有关的疾病。

　　（三）对在校学生主要检查生长发育、健康状况以及常见病、传染病

和地方病。

　　（四）有关卫生法律、法规对预防性健康检查内容另有规定的按有关

法律、法规规定进行。

　　（五）根据实际情况，确需增减的预防性健康检查的具体项目，须报

请省、自治区、直辖市政府卫生行政部门批准后，方可进行。

　　第十七条预防性健康检查的频次依照相应的卫生法律、法规或规章

的规定进行。

　　第十八条健康检查单位根据国家和地方政府有关规定收取健康检查

费，不得擅自提高收费标准，严禁乱收费。

　　第十九条预防性健康检查工作使用由卫生部统一制定的预防性健康

检查用表。

　　【章名】第四章附则

　　第二十条对未经政府卫生行政部门审查批准，擅自开展本管理办法

第二条规定范围的预防性健康检查的单位，由政府卫生行政部门责令其停

止体检活动，没收非法所得。

　　第二十一条对玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、弄虚作假的工作人

员，由主管部门给予行政处分。

造成严重后果构成犯罪者，由司法机关依

法追究刑事责任。

　　第二十二条全国预防性健康检查统一使用中华人民共和国预防性健

康检查用表，包括：

　　１、从业人员健康检查表；

　　２、有害作业人员健康检查表；

　　３、放射工作人员健康检查表；

　　４、学生健康检查表。

　　第二十三条本办法由卫生部负责解释。

　　第二十四条本办法自公布之日起实施。

过去有关预防性健康检查的

规定与本办法相抵触的，以本办法为准。

编号＿＿＿＿＿＿＿

－－－－－－－

　　中华人民共和国预防性健康检查用表｜｜

　　｜像｜

　　从业人员健康检查表｜｜

　　｜｜

　　｜｜

　　｜片｜

　　｜｜

　　－－－－－－－体检日期：

年月日－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－单位：

单位性质：

全民、集体、

三资、个体

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：

＿＿＿＿＿性别：

＿＿＿＿＿年龄：

＿＿＿＿

民族：

＿＿＿＿＿文化程度：

＿＿＿＿＿＿工种：

＿＿＿＿＿工龄：

＿＿

＿＿＿－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－既往｜病名｜肝炎｜痢疾｜

伤寒｜肺结核｜皮肤病｜其它

　　｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－

｜－－－－－－－－－病史｜患病时间｜｜｜

｜｜｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－体｜心｜

｜肝｜

　　｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－｜－－－－－－－－

－－－－－－－－－－

　　｜脾｜｜肺｜

　　｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－

　　｜皮肤｜手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤

病化脓性皮肤病征｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　｜其它｜｜医师

签名：

－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－Ｘ或｜线胸｜胸部｜透拍｜片｜

医师签名：

－－｜－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－

　　｜检查项目｜检查结果｜检验

师签名实｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

｜－－－－－－－－－－－－－－－化｜大便｜痢疾杆菌｜

｜验｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－－

－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－验｜培养｜伤寒或副伤寒

｜｜室｜－－｜－－－－－－－－｜－－－

－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－单｜肝｜谷丙

转氨酶｜｜检｜｜－－－－－－－－

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－附｜功

｜ＨＢｓＡｇ｜｜查｜｜－－－－

－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－

后｜能｜ＨＢｅＡｇ＊｜｜

　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－

　　｜其它－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－检查结论：

｜卫生监督机构意见：

　　｜

　　｜

　　｜

　　主检医师签名：

｜

　　（公章）｜（公章）

　　年月日｜年月日－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－＊ＨＢｓＡｇ阳性者需作ＨＢｅＡｇ检查。

此表用于公共

场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

　　中华人民共和国卫生部制编号：

＿＿＿＿＿＿

－－－－－－－

　　中华人民共和国预防性健康检查用表｜｜

　　有害作业人员健康检查表｜像｜

　　｜｜

　　｜｜

　　｜｜

　　｜片｜

　　｜｜

　　－－－－－－－单位：

单位性质：

国有、集体、三

资、个体车间：

工种：

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿姓名：

＿＿＿＿＿性别：

＿＿＿＿民族：

＿＿＿＿婚

姻：

＿＿＿＿出生日期：

＿＿＿＿年＿＿月出生地：

＿＿＿＿＿＿家庭住

址：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检查日期：

＿＿＿＿年＿＿月总工龄

：

＿＿＿＿＿＿接害工龄：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿毒害名称：

＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿一、职业史－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－起止日期｜工作

单位｜车间｜工种｜有害因素｜防护措施－－－

－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－

－－－－－－－

　　｜｜｜｜｜

　　｜｜｜｜｜

　　｜｜｜｜｜

　　｜｜｜｜｜

　　｜｜｜｜｜

　　｜｜｜｜｜

　　｜｜｜｜｜

　　｜｜｜｜｜

　　｜｜｜｜｜

　　｜｜｜｜｜－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－二、既往病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿三、急慢性职业病史病名：

＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿诊断日期：

＿＿＿＿＿＿＿＿诊断单位：

＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿是否痊愈：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　经期四、月经史（初潮：

－－停经年龄）－－－－－－－

　　周期五、生育史：

现有子女＿＿＿＿人、流产＿＿＿＿次、早产＿＿

＿＿次、死产＿＿＿＿次、

　　异常胎＿＿＿＿次六、烟酒史：

不吸烟、偶吸烟、经常吸＿＿＿＿包

／天、共＿＿＿＿年；

　　不饮酒、偶饮酒、经常饮＿＿＿＿ｍ１／日、共＿＿＿年。

七、其

它－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－八、症状－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－

　　｜检查日期｜

｜检查日期

　　项目｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

项目｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　｜年月日｜年月日｜年月日｜

｜年月日｜年月日｜年月日－－－－－－－－｜－

－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－

－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－１．头痛｜

｜｜｜３５．气短｜

｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜

－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－

－－－－－－２．头（晕）昏｜｜｜

｜３６．胸闷｜｜｜－－－－

－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－

－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－３．眩晕

｜｜｜｜３７．胸痛

｜｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－

－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－

－－－－｜－－－－－－－４．失眠｜｜

｜｜３８．咳嗽｜｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜

－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－５

．嗜睡｜｜｜｜３９．

咳痰｜｜｜－－－－－－－－｜－－

－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－

－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－６．多梦｜

｜｜｜４０．咯血｜

｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－

－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－

－－－－－７．记忆力减退｜｜｜

｜４１．哮喘｜｜｜－－－－－

－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－８．易激动

｜｜｜｜４２．心悸｜

｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－

－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－

－－－｜－－－－－－－９．疲乏无力｜｜

｜｜４３．心前区不适｜｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－１０

．低热｜｜｜｜４４．食

欲减退｜｜｜－－－－－－－－｜－－－

－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－

－－｜－－－－－－｜－－－－－－－１１．盗汗｜

｜｜｜４５．消瘦｜｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－

－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－

－－－－１２．多汗｜｜｜

｜４６．恶心｜｜｜－－－－－－

－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－

－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－１３．全身酸痛｜

｜｜｜４７．呕吐｜

｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－

－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－

－－｜－－－－－－－１４．性欲减退｜｜

｜｜４８．腹胀｜｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－１５．视物模

糊｜｜｜｜４９．腹痛

｜｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－

－－－－－｜－－－－－－－１６．视力下降｜｜

｜｜５０．肝区痛｜｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

１７．眼痛｜｜｜｜５１

．腹泻｜｜｜－－－－－－－－｜－

－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－

－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－１８．羞明｜

｜｜｜５２．便秘｜

｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜

－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－

－－－－－－１９．流泪｜｜｜

｜５３．尿频｜｜｜－－－－

－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－

－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－２０．嗅觉减退

｜｜｜｜５４．尿急

｜｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－

－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－

－－－－｜－－－－－－－２１．鼻干｜｜

｜｜５５．尿血｜｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜

－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－２

２．鼻堵｜｜｜｜５６．

皮下出血｜｜｜－－－－－－－－｜－－

－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－

－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－２３．流鼻血｜

｜｜｜５７．皮肤搔痒｜

｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－

－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－

－－－－－２４．流涕｜｜｜

｜５８．皮疹｜｜｜－－－－－

－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－２５．耳鸣

｜｜｜｜５９．浮肿｜

｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－

－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－

－－－｜－－－－－－－２６．耳聋｜｜

｜｜６０．脱发｜｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－

－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－２７

．口渴｜｜｜｜６１．关

节痛｜｜｜－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－２８．流涎｜｜

｜｜６２．四肢麻木｜｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－

－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－

－２９．牙痛｜｜｜｜６

３．动作不灵活｜｜｜－－－－－－－－｜

－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－

－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－３０．牙齿松动｜

｜｜｜６４．月经异常｜

｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－

｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜

－－－－－－－３１．刷牙出血｜｜｜

｜６５．｜｜｜－－－

－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－

－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－３２．口腔异

味｜｜｜｜６６．

｜｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－

－－－－－｜－－－－－－－３３．口腔溃疡｜｜

｜｜６７．｜｜

｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－

３４．咽痛｜｜｜｜医生

签名：

｜｜｜－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＊有上述症状用“＋”表示，

无症状用“－”表示。

九、体征－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　｜检查日期

　　项目｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－

　　｜年月日｜年月日｜年月日

－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－

－－－－－－－－－｜一般状况｜｜

｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－

－－｜－－－－－－－－－－－一｜体温℃｜

｜｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－

－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－般｜脉率次／分｜

｜｜｜－－－－－－－｜－－－－－

－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－情｜血压ｋ

Ｐａ｜｜｜｜－－－－－－－

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

况｜面色｜｜｜｜－

－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－

－－－－－－｜身高ｃｍ｜｜

｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜

－－－－－－－－－－－｜体重ｋｇ｜｜

｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－

－－－－｜－－－－－－－－－－－｜医生签名｜

｜｜－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜外眼｜

｜｜｜－－－－－－－｜－－－－

－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜晶体

｜｜｜｜－－－－－－－

｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－

五｜眼底｜｜｜｜－

－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－

－－－－－－｜外耳｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜听｜左｜

｜｜｜｜－－－｜－－－－－

－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜力｜

右｜｜｜｜－－－－－－－｜

－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜

鼻｜｜｜｜－－－

－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－

－－－－｜口腔｜｜

｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－

－－－－－－－－－官｜咽喉｜｜

｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－

－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜

｜｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－

－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜医生签名｜

｜｜－｜－－－－－－－｜－－－－－

－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜心脏

｜｜｜｜－－－－－－－｜

－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－内

｜肺｜｜｜｜－－

－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－

－－－－－｜肝｜｜

｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－

－－－－－－－－－－｜脾｜｜

｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－

－－－｜－－－－－－－－－－－科｜｜

｜｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜

－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜医生签名｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－

　　｜检查日期

　　项目｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－

　　｜年月日｜年月日｜年月日

－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－

－－－－－－－－－｜腹部｜｜

｜外｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－