矿山救护队资质认定申请书.docx

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矿山救护队资质认定申请书

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

矿山救护队资质认定申请书

主管机构

矿山救护队

申办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局印制

填写说明

1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

2．申请受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。

3．申请矿山救护队资质认定的矿山救护队，填写矿山救护队名称、矿山救护队情况和矿山救护队自查情况。

有主管机构的，填写主管机构的相应内容。

4．主管机构、矿山救护队主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

单位名称

负责人姓名

地址

邮政编码

申请资质等级

自查情况

项目

符合资质条件（级别）

（一）组织机构

（二）队伍素质

（三）救护装备

（四）基础设施

（五）综合管理

矿山救护队

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

主管机构

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救援

指挥机构

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

申报材料：

（一）矿山救护队资质自查申报表；

（二）组织机构及在册人员统计表；

（三）参加重大事故抢救与处理情况简介；

　　（四）规章制度目录清单；

（五）矿山救护队负责人（包括队长、副队长、总工程师）及内设机构负责人的任命文件复印件；

（六）救护人员参加培训、考核情况登记表及证书复印件；

（七）矿山救护队的资产证明、经费主要来源说明，主要救护装备清单、训练场地及设施的现状；

（八）为救护队从业人员办理工伤保险和人身意外伤害保险登记表及保单复印件；

（九）经省级安全生产监督管理部门或煤矿安全监察机构确认质量标准化等级批复文件复印件。

（一）矿山救护队资质自查申报表

申请资质等级

项目

资质条件

现实状况

负责人

备注

（一）

组织机构

（二）

队伍素质

（三）

救护装备

（四）

基础设施

（五）

综合管理

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

矿山救护队资质延期申请书

主管机构

矿山救护队

申办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局印制

填写说明

1．申请单位在矿山救护队资质证书有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。

2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。

4．申请资质延期的矿山救护队，应根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，上报相关材料。

5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。

主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

名称

负责人姓名

地址

邮政编码

电子信箱

电话号码

原证书编号

有效期

申请日期

延期时限

申请材料

清单

矿山救护队

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

主管部门

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救援

指挥机构

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

矿山救护队资质变更申请书

矿山救护队

申办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局印制

填写说明

1．申请资质变更的矿山救护队，填写本申请书。

2．本申请书应当用钢笔或签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。

4．申请单位填写有关变更事项，并附相关材料。

5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。

主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

名称

负责人

地址

邮政编码

联系电话

值班电话

变更日期

年月日

变更事项

项目

变更前

变更后

隶属关系

主要负责人

救护队名称

地址

经济类型

证书编号

矿山救护队

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

主管部门

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救援

指挥机构

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

矿山救护队资质晋级申请书

矿山救护队

主管机构

申办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局印制

填写说明

1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

2．申请、受理的编号、受理时间由省级资质认定机关填写。

3．申请单位在晋级事项栏目中填写有关晋级事项。

4．救护队主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

单位名称

主要负责人

地址

邮政编码

电子信箱

联系电话

原资质等级

证书编号

申请资质等级

申请材料

清单

矿山救护队

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

主管部门

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救援

指挥机构

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救护队资质认定申请材料补正告知书

（一式三联）

救护资质证告字〔〕号

　　　　　　　　　　　　　　　：

你单位　　　　年　月　日提交的矿山救护队资质认定（变更、延期、晋级）申请书及相关文件、资料收悉。

根据《矿山救护队资质认定管理规定》，经审核，请你单位补正以下材料：

一、

二、

三、

特此告知。

联系人：

电话：

（盖章）

年　　月　　日

矿山救护队资质认定受理通知书

（一式三联）

救护资质证受字〔〕号

　　　　　　　　　　　　　　　：

你单位　　　　年　　月　　日提交的矿山救护队资质认定（变更、延期、晋级）申请书及相关文件、资料收悉。

经审查，符合《矿山救护队资质认定管理规定》的要求，决定于年月　　日予以受理（受理编号：

　　　　　　）。

自受理之日起，在45个工作日内作出颁发或者不予颁发矿山救护队资质认定证书的决定。

特此通知。

联系人：

电话：

（发证机关盖章）年　　月　　日

矿山救护队资质认定不予受理通知书

（一式三联）

救护资质证受字〔〕号

　　　　　　　　　　　　　　　：

你单位　　　　年　　月　　日提交的矿山救护队资质认定（变更、延期、晋级）申请书及相关文件、资料收悉。

经审查，以下材料属于隐瞒有关情况或者提供虚假材料，不符合《矿山救护队资质认定管理规定》的要求，决定不予受理：

一、

二、

三、

特此通知。

联系人：

联系电话：

（发证机关盖章）

年　　月　　日

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

矿山救护队资质审查书

救护队名称

受理人

审查类别认定[]延期[]晋级[]变更[]

发证机关

国家安全生产监督管理总局印制

填表说明

1．本表由矿山救护队资质认定机关填写。

对认定申请、延期申请、晋级申请或变更申请，在审查类别的对应处打√。

2．审查人审查意见：

经审查符合规定、建议核查或不符合规定，简要写明理由。

3．现场核查人核查意见：

经现场核查，情况属实符合条件或不符合条件，并写明理由。

4．省级资质认定机关审核意见：

经审核，拟同意发证或不予发证，并写明理由。

5．矿山救护队资质认定机关意见：

经审核同意发证或不予发证。

（一）矿山救护队资质审查、核查表

项目

申报情况

审查

（核查）

意见

审查人

（核查人）签字

备注

（一）

组织机构

（二）

队伍素质

（三）

救护装备

（四）

基础设施

（五）

综合管理

（二）矿山救护队资质认定审批表

名称

负责人姓名

地址

邮政编码

申请资质等级

资料审查

姓名

单位

职务

职称

审查意见：

审查负责人（签字）年月日

现场核查

姓名

单位

职务

职称

核查意见：

核查负责人（签字）年月日

矿山救援

指挥机构

意见

负责人（签字）（单位盖章）

年月日

资质认定机关意见

负责人（签字）（单位盖章）年月日

矿山救护队资质现场核查通知书

（一式三联）

救护资质证核字〔〕号

　　　　　　　　　　　　　　　：