传染科病历.docx

传染科病历.docx

《传染科病历.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《传染科病历.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

传染科病历

-第三节　传染病科病历

-----------传染病科病历书写要求

一、传染病科病历书写要求

　　入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：

　　现病史　　所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。

　　1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。

　　2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。

　　3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。

　　4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。

　　5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。

有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。

有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。

有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。

　　6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。

　　接触史及预防接种史　病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。

对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。

　　曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。

　　体格检查

　　1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。

阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。

　　2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。

-----------传染病科病历举例

（一）

入院记录

　　李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。

上海市明光剧团演员。

住上海市黄浦区永康路141号。

因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。

　　患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。

查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HAVIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。

　　3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。

术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。

尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。

肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。

总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。

尿胆红素及尿胆原1:

20阳性。

诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。

　　过去身体健康。

3岁时曾患麻疹并发肺炎。

5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。

幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。

幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。

1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。

1990年冬患急性阑尾炎。

手术治愈。

近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。

前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。

　　幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。

幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水，有无痒性皮疹记不清。

曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。

无烟酒嗜好。

26岁结婚，妻3年前顺产一女，健。

　　父亲三年前死于肺癌，生前长期咳嗽，多次咯血。

母亲3年来经常上腹痛，常服胃舒平，进食亦可缓解，一弟、一妹、一女均健康。

　　体格检查　体温37℃，脉搏54/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。

全身皮肤轻度黄染，弹性良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。

左颅顶有长约3cm线状疤痕一处，双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大，中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

发黑浓密，五官正常。

结膜轻度黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反应正常。

外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。

鼻腔通气良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻窦无压痛。

唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻，双侧扁桃体1o，肿大，咽粘膜未见明显充血水肿，无分泌物，颈软，，静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，胸壁未见扩张血管。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心界无扩大，心率54/min，律齐，P2>A2，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平坦，右下腹有长约4cm的线状疤痕一处，腹壁未见静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛及移动性浊音。

肝上界第5肋间，下界于锁骨中线肋下2cm，上下径12.5cm，剑突下5cm，质中，表面光滑，有触痛及叩击痛，脾肋下未触及，叩诊浊音界不扩大。

外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸无异常。

右侧附睾有黄豆大小结节一个，质韧，压痛轻微。

肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。

脊柱、四肢无畸形，无压痛，关节活动无障碍。

膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验　血像：

红细胞4.2×1012/L，血红蛋白140g/L，白细胞8.4×109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%，未见疟原虫。

尿：

胆红素阳性，尿胆原1:

20阳性。

粪：

软，淡黄色，镜检未见异常。

肝功能总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/L，ALT800U,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。

最后诊断（1999-2-20）初步诊断

1．急性黄疸型丙型病毒性肝炎1．急性黄疸型丙型病毒性肝炎

2．慢性迁延乙型病毒性肝炎2．慢性迁延型乙型毒性肝炎

3．肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧3．前哨痔

4．血吸虫病，慢性4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？

5．班氏丝虫病　

6．马来丝虫病　

7．肠蛔虫病　

8．前哨痔　

9．足癣，双　

　　金玉成

　　入院病历

姓名李光辉工作单位职别上海市明光剧团演员

性别男住　址上海市永康路141号

年龄30岁入院日期1992-2-12

婚否已病史采取日期1992-2-12

籍贯江苏无锡病史记录日期1992-2-12

民族汉病情陈述者本人

　　主诉　　乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重１周

　　现病史　　患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26μmol/L，ALT86U,HBsAg、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg及HBeAg阳性，于1991年9月15日出院，门诊随访治疗。

　　一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血400ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。

尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。

前天上午来我院肝炎门诊。

检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/l,ALT800U,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。

尿胆红素及尿胆原1:

20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。

　　过去史　平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。

否认其他急性传染病史。

幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。

1980年春曾接种五联制剂3针，1983年5月注射三联菌苗一针。

无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：

1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。

　　呼吸系：

无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。

　　循环系：

无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。

　　消化系：

无呕血，黑粪及皮肤黄染史。

幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。

　　血液系：

无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。

　　泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。

　　神经精神系：

无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。

　　运动系：

无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。

　　外伤及手术史：

7岁时被人推倒，头皮跌破，出血，缝过三针，1991年因阑尾炎急性发作，行阑尾切除术。

　　个人史　幼年生长无锡，12岁移居上海。

17岁进入上海戏曲学校学习，20岁毕业，分配到上海市有光剧团当演员。

曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。

无烟酒嗜好。

幼年有多次河水接触，有无痒性红疹记不清。

去秋在杭州吃醉蟹半只。

否认毒性物质接触史。

26岁结婚，妻体健，3年前顺产1女。

　　家族史　　父亲有长期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。

母亲近3年来经常上腹痛，进食后痛止，常服胃舒平。

一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。

　　体格检查

　　一般状况　体温37℃，脉搏54/min，呼吸18/min，血压16/10kPa，身高174cm，体重60kg。

发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神软弱，应答切题，检查合作。

　　皮肤　　全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。

　　淋巴结　　双侧腹股沟淋巴结3个可触及，直径约1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。

　　头部

　　头颅：

大小、形态无异常，头发乌头浓密，无疖痈。

颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长约3cm。

　　眼部：

两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。

　　耳部：

耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。

　　鼻部：

外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。

　　口腔：

呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。

舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。

口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。

扁桃体双侧Ⅰo肿大，但无分泌物。

咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。

　　颈部：

柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。

甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。

　　胸部

　　胸郭：

无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90o。

胸壁无肿块，未见扩张血管。

　　肺脏　视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：

语言震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：

反响正常，肺