贵州省病原微生物实验室备案登记表样表.docx
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贵州省病原微生物实验室备案登记表样表
附件1:
省病原微生物实验室备案登记表
实验室名称
生物安全防护等级名称
设立单位
联系
报送备案日期
省卫生厅制
填表须知
1.使用黑色墨水笔填写或计算机打印,字迹清楚,不得涂改。
2.本表格填写一式三份,同时附电子版。
3.无实验室设立单位盖章和法人签名无效。
4、有关栏目空格纸面不敷,可另附页。
一、实验室概况
实验室名称
设立单位名称
单位地址
邮政编码
单位
传真
实验室负责人
性别
出生年月
职称
学历
专业
毕业院校
联系
E-mail
工作部门
实验室工作
经历
培
训
经
历
二、实验室基本情况
防护级别
面积(M2)
工作人员数量
联系人
联系
三、实验室管理情况
1.生物安全管理委员会
负责人
年龄
学历
专业
职务
成员
年龄
学历
专业
职务
2.管理体系文件
3.上岗证制度
4.拟开展的第一类、第二类病原微生物
实验活动的危害风险评估:
5.实验室突发事件应急预案:
注:
1.如成立有生物安全管理委员会(或领导小组),请附成立文件;
2.如有管理体系文件,在填写本表的同时,附上相关文件;
3.如实行上岗证制度,请附上岗证式样;
4.如已进行了相关活动的危害风险评估,请附评估报告;
5.实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中,则需附预案。
四、实验室主要生物安全防护设备(生物安全柜、高压灭菌器等)
序号
名称
规格型号
生产厂家
购置日期
唯一性编号
五、实验室主要检测设备
序号
名称
规格型号
生产厂家
购置日期
唯一性编号
六、实验室主要实验活动
实验活动名称
涉及的
病原微生物
危害程
度分类
活动类别
工作
性质
注:
1.危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中的分类填写
2.活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写,
如艾滋病毒抗原检测的活动类别则为未经培养的感染性材料的操作。
3.工作性质按检测、科研、教学、生产(包括制备)等分类填写。
七、实验室生物安全管理体系文件
1、生物安全管理手册文件总数:
序号
文件名
2、生物安全手册有文件总数
序号
文件名
3、标准操作程序文件总数:
序号
文件名
真实性声明
本单位已对实验室填写的备案登记表容的真实性进行了认真审核,并对实验室负责人进行了相关授权,保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确,保证实验室负责人有有效的实验室生物安全管理权限,如有失实或隐瞒,本单位将承担相应的法律责任。
实验室设立单位(盖章) 法定代表人(负责人)签字:
年月日
单位主管
部门审核
意见
(盖章)
年 月 日
备案
部门
意见
(盖章)
年 月 日
备案登记编号
有效期自年月日至
年月日