贵州省病原微生物实验室备案登记表样表.docx

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贵州省病原微生物实验室备案登记表样表

附件1：

省病原微生物实验室备案登记表

实验室名称

生物安全防护等级名称

设立单位

联系

报送备案日期

省卫生厅制

填表须知

1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。

2．本表格填写一式三份，同时附电子版。

3．无实验室设立单位盖章和法人签名无效。

4、有关栏目空格纸面不敷，可另附页。

一、实验室概况

实验室名称

设立单位名称

单位地址

邮政编码

单位

传真

实验室负责人

性别

出生年月

职称

学历

专业

毕业院校

联系

E-mail

工作部门

实验室工作

经历

培

训

经

历

二、实验室基本情况

防护级别

面积（M2）

工作人员数量

联系人

联系

三、实验室管理情况

1．生物安全管理委员会

负责人

年龄

学历

专业

职务

成员

年龄

学历

专业

职务

2．管理体系文件

3．上岗证制度

4．拟开展的第一类、第二类病原微生物

实验活动的危害风险评估：

5．实验室突发事件应急预案：

注：

1．如成立有生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件；

2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件；

3．如实行上岗证制度，请附上岗证式样；

4．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；

5．实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，则需附预案。

四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）

序号

名称

规格型号

生产厂家

购置日期

唯一性编号

五、实验室主要检测设备

序号

名称

规格型号

生产厂家

购置日期

唯一性编号

六、实验室主要实验活动

实验活动名称

涉及的

病原微生物

危害程

度分类

活动类别

工作

性质

注：

1．危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中的分类填写

2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写，

如艾滋病毒抗原检测的活动类别则为未经培养的感染性材料的操作。

3．工作性质按检测、科研、教学、生产（包括制备）等分类填写。

七、实验室生物安全管理体系文件

1、生物安全管理手册文件总数：

序号

文件名

2、生物安全手册有文件总数

序号

文件名

3、标准操作程序文件总数：

序号

文件名

真实性声明

本单位已对实验室填写的备案登记表容的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权，保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人有有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。

实验室设立单位（盖章）　　法定代表人（负责人）签字：

年月日

单位主管

部门审核

意见

（盖章）

年　月　日

备案

部门

意见

（盖章）

年　月　日

备案登记编号

有效期自年月日至

年月日