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办公设备管理规定

烟台“2.15”“P”轮火灾事故调查情况

2005年2月15日2030时许，“P”轮在龙口港一号锚地抛锚候泊时，生活区失火，船舶无法控制火势，在海事部门统一指挥下，“P”轮14名船员全部获救。

事故造成直接经济损失约100万元，构成大事故。

一、基本概况

1、船舶概况

船名：

P船籍港：

广州

船体材料：

钢质

建成日期：

1980-01-01造船地点：

上海沪东造船厂

总长：

102.10米型宽：

13.80米

型深：

6.50米总吨位：

2464.00

净吨位：

1379.00主机种类：

内燃机（1台）

功率：

2206.00KW推进器种类：

螺旋浆

载重吨：

3360吨

该轮于2004年7月13日进行登记取得船舶所有权，国籍证书有效期至2006年10月13日，适航证书有效期至2005年10月18日，其他船舶证书也均在有效期内。

2、船舶生活区示意图

第四层驾驶台

第三层生活区楼梯

第二层生活区

第一层生活区

主甲板

船艏

图一船舶生活区侧视图

图二船舶生活区一层平面图

4、船舶实施NSM管理体系的情况

“P”轮于2004年9月底通过临时审核，取得临时NSM证书，12月底公司进行了内审。

现船上为临时NSM证书。

5、船舶配备应急设备情况

“P”轮配备应急发电机一台，型号为TZH64，系手动蓄电池启动，安放在第三层生活区后部一房间，该房间与机舱相通，最近一次试验是半月前由大管轮试验正常。

配备一组24伏应急蓄电池组，安放在生活区三层左后部，事发前十天由大管加过蒸溜水试验正常。

该轮配备一台应急消防泵，安装在船艏，该应急泵依靠电启动，2005年1月10日由轮机长、大管轮和二管试验正常。

二、气象海况

龙口气象台2005年2月15日天气预报

0800时，东北风7-8级，阵风9级；

1100时，东北风7-8级，阵风9级；

1630时，东北风7-8级，阵风9级，16日减弱至东北风6-7级。

天气实况：

小到中雨夹雪。

山东气象台2005年2月15日天气预报

0700时，东北风7级，阵风9级。

三、事故经过及搜救过程

2005年2月13日约0900时“P”轮由大连港新港锚地空载开往龙口港（该轮上一航次装载0#柴油），同日2000时抵龙口港1号锚地抛锚候泊，右锚4节半入水，锚位：

37°38′.7N、120°11′.5E，前吃水0米，后吃水3.8米。

2月15日1730时，因有大风，船长决定增加半节锚链入水，船舶锚泊正常。

当时海上东北风7-8级，阵风9级，浪高3-4米。

1930时许，值班机工费某到机舱接班，途经主甲板上第一层生活区时，未发现任何异常。

1930时至2030时，驾驶台值班水手庄某一直在驾驶台，未对生活区进行防火巡查，且该轮没有安排其他人员进行防火巡查。

约2030时，值班机工费某出机舱，当打开机舱左侧防火门时，发现走廊中充满烟雾，并伴有刺鼻的泡沫和塑料燃烧气味，烟雾范围集中在他头部到天花板之间，急呼“着火了”，同时，迅速从第一层生活区前部的楼梯跑向第二层，在楼梯口处遇到轮机长，轮机长命令他到机舱开启消防泵，于是二人先后进入机舱并开启了消防泵，开启消防泵后，轮机长和值班机工费某由机舱的右侧防火门进入第一层生活区，将右侧消防栓水龙带和消防枪接上，并打开消防栓，向第一层生活区前面走廊的天花板及墙壁喷水，未能有效控制火势的蔓延，烟雾继续增大。

发现火情时，船长和值班水手庄某在驾驶台，因驾驶台的门是关闭的，所以只听到喊声，未听清呼叫内容，值班水手庄某出驾驶台察看情况，在得知发生火灾后，立即报告船长，船长马上由驾驶台跑到第三层，因烟雾大无法下到第二层，船长从左舷艇甲板下到第二层右舷外走廊指挥灭火，其他船员先后赶到并开启就近的三个消防栓，打开右舷走廊门，只发现浓烟没有发现明火，于是就向走廊内喷水。

期间未组织有关人员进行探火。

轮机长和值班机工在一层喷水五-六分钟后，感觉呼吸困难，放弃灭火，从第一层生活区后部的楼梯撤离到第二层生活区的右舷外走廊。

并看见其他船员仍在继续向走廊内喷水。

约2112时，船长命令大副放右舷艇甲板尾部救生筏，二副到驾驶台取航海日志、船舶证书及船员证书，同时，船长用手机与货主联系，要求货主帮助联系海事部门及港口拖轮前去救助。

据大副讲当其到达艇甲板时，由于烟雾较大，无法靠近救生筏，因此放弃。

二副虽然到达驾驶台，但因烟雾太大，无法取下航海日志、船舶证书和船员证书，被迫通过绳索从驾驶台前部撤下。

约2115时，全船停电，消防泵停止工作。

停电后，轮机长试图开启应急发电机，但因烟雾大，未能开启。

约2120时，船长命令所有船员撤离到船艏。

此时生活区一、二层后部已发现明火。

2120时，烟台海事局、龙口海事处接到报告，立即启动了《海事应急行动预案》。

海事机关先后协调派出“龙港拖17”轮、“滨海265”轮、“北海救198”轮赶赴事故现场。

2140时，“龙港拖17”轮离泊出港，前往救助。

2145时，在龙口港锚地避风的“滨海265”轮前往救助。

2202时，“滨海265”轮将14名船员全部救至该轮。

并在难船附近监护。

2210时，“龙港拖17”、“龙港拖21”、“北海救198”轮先后到达现场，但因海况恶劣，难以靠近难船进行灭火。

2330时，“龙港拖21”轮将14名船员送至龙口港9号码头，并将3名受轻伤的船员送至龙口市第二人民医院进行救治。

“北海救198”轮在现场对“P”轮进行监护。

2月16日0500时，“北海救198”轮报告，“P”轮明火已经熄灭，锚位没有明显变化，船舶处于正浮状态，暂无倾覆危险。

2月21日1420时，“P”轮被安全拖至龙口胜利船厂码头。

四、事故损失

1、该轮主甲板上所有四层建筑及设施设备全部被烧毁；

2、所有船舶文书、技术资料和船员证书等被烧毁。

修理费用初步估计约100万元。

五、火灾原因认定

烟台港公安局对火灾进行了鉴定，于2005年2月25日出具了《火灾原因认定书》（（烟港）公消认（2005）第01号），认定造成此次火灾的直接原因是：

敷设在船舶主甲板生活区左舷艏部第一个房间（工作间）与第二个房间（空闲的船员房间，存放着一些灯具、电视等物品）之间可燃隔断内，为工作间内洗脸盆上方镜前灯供电的普通橡胶电源线，由于房间上方可燃舾装吊顶内居中铺设的生活回水管渗水，造成已老化的电源线绝缘强度不断降低，最终造成相间短路，引起可燃舾装材料燃烧并蔓延成灾。

六、事故原因及责任

1、船公司未有效实施对船舶的消防管理。

根据《运输船舶消防管理规定》第二条之规定，船舶消防工作贯彻“预防为主，防消结合”的方针，坚持“谁主管谁负责”的原则。

第十九条规定，船舶所属单位的法人代表为本单位防火负责人，实行逐级防火责任制。

防火责任人的主要职责是：

对船员职工进行消防安全知识教育和培训；组织防火安全检查，负责整改火险隐患，改善消防安全条件；组织制定重点船舶、重点部位的灭火方案，督促检查演练情况等。

在事故调查中发现，“P”轮所属公司未对该轮船员进行消防安全知识教育和培训，没有严格按照《运输船舶消防管理规定》的要求对船舶进行防火安全检查，对该轮存在的火险隐患没有及时发现和进行整改，导致了此次事故的发生。

2、船长未有效履行船舶消防管理职责。

根据《运输船舶消防管理规定》第二十条之规定，船长为船舶防火责任人，其主要职责是：

落实船舶岗位防火责任制；认真执行各项防火制度和安全操作规程；对船员进行消防知识教育；进行防火安全检查，消除火险隐患等。

通过调查发现：

1、船长督促和监督防火安全检查不足，没有及时发现和消除火险隐患。

2、船舶在日常的消防演习中流于形式。

该轮虽然每月进行一次消防演习，但演习只是流于形式，大部分船员根本不掌握正确的船舶消防程序。

如该轮大副不知本船消防服的式样，不懂如何穿着；负责探火的人员不懂得如何探火，负责穿消防衣的人员不懂得如何穿着，致使该轮在发现火情时，不能正确使用消防衣，在不明火情的情况下，不知探火和如何探火，未能及时组织人员有效的控制火势的发展，致使火势迅速蔓延并最终难以控制，造成了此次事故。

3、该轮在发现火情时，船长没有及时向海事部门和港方报告。

3、船公司及船舶未能有效的履行NSM体系文件的有关要求是造成此次事故的一个重要原因

该轮所在广东番禺桥基水陆运输公司已于2004年9月底通过NSM临时审核，取得临时证书。

但该公司和船舶在日常学习和落实体系文件时，流于形式，没有达到相应效果，致使船员对体系文件理解不够，落实不到位，不能很好履行自己职责，为此次事故的发生埋下了隐患。

如：

2004年内审过程中，公司只派1人，在船长不在船的情况下，只用半天就完成了内审，使公司内审过程流于形式。

船长、轮机长等主要干部船员第一次到本公司船舶任职，公司没有按规定进行相应培训；船长组织船舶培训只是流于形式，大副和轮机长对船舶体系文件的组成和内容不了解，甲板部应该由大副负责的有关体系的相关工作由二副负责。

4、船员素质低，责任心差也是造成此次事故的原因之一

在调查中发现，大部分船员不知道各自在消防过程中所负的职责，如：

应该在机舱中值守的大管轮和机工，在火灾尚未危及到自己岗位时，已逃离岗位。

在船舶遇到险情时，船员惊慌失措，组织混乱。

虽然该轮配备了应急发电机、应急消防泵和救生设备等设施和设备，但均未发挥应有的作用。

5、恶劣气象是造成此次事故的客观原因

事故发生时，海面东北风7-8级，阵风9级，浪高3-4米，大雨雪，风力较大，加快了火势的蔓延速度，船舶摇晃厉害，动摇了船员扑灭火灾的信心。

七、安全管理建议

1、船公司应落实国家的法律、法规的规定，加强船舶消防管理。

船公司要切实按照国家的相关法律、法规的规定，负起对船舶消防工作的管理责任。

目前我国有关消防的法律法规已比较完善。

《中华人民共和国消防法》、《运输船舶消防管理规定》和《港口消防监督实施办法》等法律、法规均有明确的要求。

贯彻落实好国家有关的消防的法律、法规是船公司的职能和职责。

船公司及其安全管理部门应按照国家的法律、法规的规定，采取多种有效的形式，有针对性地对重点船舶和船舶的重点部位进行消防安全检查，不留死角，及时发现和排除事故隐患；认真加强对船员的培训、教育和监督检查，增强船员的防火意识，切实提高船员的消防应急能力和消防技能，保障船舶的安全运营。

2、船长及船员应加强防火教育，增强消防意识，提高其消防技能和消防管理水平。

船长是船舶消防的第一责任人，如果船长在船舶管理中，时刻牢记消防工作，切实落实有关制度和规定，认真按照法律法规的规定和操作规程抓好防火工作，船舶消防工作才能真正落到实处。

同时，只有船长不断增强消防意识，提高消防应急能力和消防技能，才能更好地教育和领导全体船员做好船舶防火工作。

3、采取多种途径提高船员素质是保证船舶安全运营的根本保障。

船员是船舶的实际管理人员，只有船员素质提高了，船舶管理的水平才能切实提高。

因此提高船员的素质，尤其是实际操作能力格外重要。

由于劳动力市场的放开，船员的流动性也日趋增大，尤其是个体船舶没有自己稳定的船员队伍，所以对船员的管理难度不断增大。

因此，要切实提高船员素质就需要采取多种途径，如：

船员培训机构部门应严把培训质量；船公司应加强船员培训核实其实际操作能力，通过共同努力从根本上提高船员素质。

二〇〇五年三月十日