医保年终工作总结.docx

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医保年终工作总结

医保年终工作总结

【篇一：

2014年度医保工作总结】

xx医院

2014年度医保工作总结

我院2014年度的医保工作在院长的领导下，由业务副院长直接分管、协调我院的医保工作。

根据年初与州医保中心签订的协议，我院认真贯彻和落实相关的政策、法规和州医保中心的相关规定，加强督促和检查，认真做好医保工作，让就诊患者明明白白消费，切实保障广大参保人员待遇，促进社会保障和卫生事业的共同发展。

现将2014年度我院的医保工作总结如下：

一、管理工作

1、在分管副院长的直接领导下，设医保办公室对院内医保政策、法规的执行情况进行督促检查，配合各医保中心做好服务管理工作。

2、建立健全了医保工作管理制度，医疗工作制度和相关工作制度，建立首诊负责制度，转科、转院制度等相关的核心制度。

建立精神科临床路径，以科学化的临床路径管理入院患者的治疗、康复工作。

建立一日清单制度，让住院患者明白自己每一天的治疗情况、费用支出情况。

但由于我院住院患者的特殊性，清单患者不易保管，所以我院根据患者及家属的需要提供一日清单或汇总清单，对于此制度的执行情况得到患者及家属的理解，全年无此类投诉发生。

3、经常深入门诊、收费室及各临床科室督促检查收费情况和对医保政策的执行情况，对用药是否合理、检查是否合理、治疗项目是否合理进行检查，发现问题及时纠正和处理。

对住院的参保人员，坚持不使用超出目录范围的药物，如果病情特殊需要使用的，必须向患者或者家属说明情况，得到患者和家属的同意并签字确认后方能使用。

与患者家属无法未得联系的，因病情需要使用特殊的治疗、药物的，科室向医务科、医保办报告，得到批准后方可使用。

全年未发现有不合理用药、检查、收费的情况，能严格执行医保相关政策。

4、严格执行出、入院标准，认真执行门诊首诊负责制，全年无推诿、拒收病人的情况，无不正当理由将患者转院、出院的情况发生。

认真核对就诊患者提供的《社会保障卡》与其身份是否相符，就诊患者是否按规定参保，全年所有住院患者均按实名住院，没有出院冒名住院的情况。

5、全年办理职工医保出院结算xx人次，住院总费用xx万元，医保统筹支付基金xx万元。

办理居民医保出院结算xx人次，住院总费用xx万元，医保统筹支付基金xx万元。

6、严格按医保相关政策对职工、居民医保门诊慢性病进行现场报销。

7、严格执行物价政策，全年无发现违反相关价格政策，

私立项目收费、分解项目收费、超标准收费的情况。

8、每月按时做好医保申报表，及时报送相关部门，督促财务人员按时申报兑付医保资金。

二、宣传工作

1、遵守医院的各项规章制度，及时传达省州有关医保的政策、法规。

与中心机房沟通后，将医保相关政策及收费项目、收费价格在电子大屏幕进行公示，由原来的厨窗式公示模式改进到电子化大屏幕公示，及时更新及增减内容，利用公示屏的宣传，主动接受患者及家属的监督，让来就诊和住院的患者、家属明白相关的政策、规定，使患者能够及时了解相关信息，明白我院收费及医保工作管理情况。

2、每月一次组织学习新的医保政策，对州、市及和县医保中心反馈回来的意见进行通报，落实整改。

通过通报各科室对医保、新农合政策执行情况所反映出来的问题，有效地制止了医疗费用过快上涨的势头。

3、门诊部设立了导医咨询台，负责指导和帮助患者就诊。

并在收费室及住院部醒目位置设立医保意见箱，主动接受患者及家属的监督和投诉，全年共开箱检查12次，未接到与医疗保险相关的投诉。

4、热情接待患者及家属的来访、咨询，认真进行讲解和处理，不能处理的及时向领导汇报协调有关部门给予处理。

遇特殊情况时，及时与医保中心取得联系，及时沟通，

避免误会，确保问题得到合理、及时的解决，保障患者能得到及时、有效的治疗。

5、深入科室，了解医保政策执行情况，认真听取医务人员及患者的意见，及时分析做好反馈，做好各个环节的协调工作，积极争取更好的优惠政策，更好的为患者服务。

三、其他工作

1、按时上报上年度职工工资情况，以便州医保中心核定当年的医疗保险缴费基数，并及时申报新进人员及退休职工医疗保险变更情况和办理相关手续。

2、配合州、市医保中心完成临时性的工作，及时将有关部门的文件精神和政策接收、传达并落实。

3、严格执行《xxx人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病管理工作的通知》（xx）［201４]1５号）规定，及时测试医保收费系统，并于201４年1月1日开始执行特殊疾病、慢性病即时结算工作。

xx医院

2015年x月x日

【篇二：

2015年医保办工作总结】

2015年工作总结

医保办

2015年我院医保工作在漯河市、召陵区、源汇区和郾城区医保中心正确指导与帮助下，在我院领导高度重视下，根据市区医疗保险定点医疗机构考核办法之规定，通过我院医保小组成员与全员职工不懈努力，我院医保工作首先认真履行自己的岗位职责，以贴心服务广大参保患者为宗旨，与全员职工团结协作，共同努力圆满完成2015年工作计划，先将年工作总结如下：

1.高度重视市区医保办考核管理项目:

严格遵守基本医疗保险政策规定：

做到规范执行和落实。

对入院病人做到人、证、卡相对照，做到因病施之原则，合理检查，合理用药。

严格掌握出入院标准，做到不挂床，不冒名顶替，严格杜绝违规事件发生。

顺利通过2015年市区医保办日常工作督查。

并获得了漯河市医保先进两点过单位称号，受到了市区医保中心以及我院领导职工的一致好评。

2.狠抓内部管理;我院医保办做到每周2-3次查房，定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保办审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。

通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

3.加强制度建设，认真履行医保两定单位《服务协议》;为了

贯彻落实好医保政策，规范医疗服务行为，医保办不定期到科室与医务人员学习医保政策和《服务协议》，制定医保工作管理制度，如《医保病人医疗费用控制措施》、《医保病人费用审核办法》、《医保工作监督管理制度》等一系列管理办法和制度。

让医生明白如何实现医疗费用的合理控制，因病施治，在保证医疗安全的前提下，首选费用低廉的治疗方案，尽量减少一次性耗材的使用，在治疗和用药上能用国产不用进口的，能用甲类药品不用乙类药品，合理使用抗生素，降低医疗费用。

这些制度对规范医保医疗服务行为起到了合理性作用，可以减轻参保患者负担起到了积极性的作用。

一方面杜绝违反医疗保险政策和规定，一方面受到了医保病人的好评。

4.协调未开通县区医保医保病人报销，增加我院收入。

因我院还有其他县区未开通医保收费系统。

对所有来我院住院的病人和医生家属沟通，让病人先住院，由本人向所在辖区医保办进行协调报销，减少了病人麻烦。

受到了病人家属和各科室的一致好评。

5.通过个人努力协调市居民医保门诊统筹定点报销，在全市率先开展居民医保门诊统筹报销，并印制医讯彩页以及版面深入校区进行宣传，让学生彻底了解在我院看病的优惠政策，从而增加我院的经济收入。

6.通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了2015年初既定的各项任务。

收入如下：

2015年全市医保住院病人共1893人，总收入9824195.76元（包含门诊费用）人均住院费用为3800余元。

普通门诊病人为24856人次，慢性病为1845人次。

2014年全市医保住院病人共1597人，总收入6547957.82元（包含门诊费用）人均住院费用为3100余元。

普

通门诊病人为23126人次，慢性病为1216人次。

总收入6547957.82元，较去年增加了33%。

一年来虽然取得了一些成绩，在2016年工作中继续发扬优点。

改正工作中存在的不足，在新的一年里我们要发扬优点，查找不足，大力宣传医保有关政策、规定，不断完善医疗服务管理，强化内部管理，层层落实责任制度。

为参保患者提供优质服务。

为我院的发展做出贡献，是我院的经济更一步提高。

2016年工作努力方向：

1．市区医保总收入较去年增长40％。

2．协调好非定点医保单位住院病人报销，减少病人麻烦，一切为病人着想。

3.重点加强病例书写规范，用药合理，检查合理，做到病例医嘱和费用清单相对照。

避免医保办病历检查不规范的罚款，减少医院经济负担。

4.努力开通舞阳和临颍职工居民医保，减少病人报销麻烦，增加医院收入。

5.对新来院上班工作人员定期培训医保政策及规章制度。

6.大力宣传职工医保及居民医保政策。

7.每月按时报送市直和各县区医保资料及病历，并及时要回医保款。

8.加强联系和组织外单位来我院健康体检。

【篇三：

医疗保险年度工作总结】

2013年医疗保险工作年终总结今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧

紧围绕2013年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，

进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险

健康持续发展。

现将我区2013年医疗保险工作总结如下。

一、基本运行情况

（一）参保扩面情况

截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为xxxx人，比去年年底净增xx人，完成市

下达任务（净增xx人）的xx%。

其中城镇职工参保xxxx人（在职职工xxxx人，退休职工xxxx

人），在职与退休人员比例降至2.4：

1，城镇居民参保xxxx人（其中学生儿童xxxx人，居

民xxxx人）。

（二）基金筹集情况

截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金xxxx万元，其中统筹基金xxxx万元（占

基金征缴的66.6%），个人账户xxxx万元（占基金征缴的33.4%），大额救助金征缴xxx万元，

离休干部保障金xxxx万元。

（三）基金支出、结余情况城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财

务支出到2013年6月底，2013年下半年暂未支出，因此实际的应支情况更能反映今年的实

际运行情况。

至12月底财务（统筹支出2012年下半年和到2013年上半年的，还有部分未支）支出xxxxx万元，其中统筹金支xxxxx万元（财务当期结余xxxx万元），

个人账户支xxxx万元。

其中，涉及2013年的费用xxxx万元，统筹应支付xxxx万元，实际

垫付xxxx万元（不含超定额和保证金）。

实际应支xxxxx万元，其中统筹应支xxxxx万元（结余xxxx万元），个人账户应支xxxx

万元；大额救助应支xxx万元（结余xxx万元）；离休干部保障金应支xxxx万元（结余xxx

万元）。

二、参保患者受益情况今年，城镇职工住院xxxx人，住院率xx%，住院人次xxxx人次，医疗总费用xxxxx万

元，次均人次费xxxxx元，统筹支出xxxxx万元，统筹支出占住院总费用的xx%；享受门诊

大病的患者有xxxx人次，医疗总费用xxxx万元，统筹支付xxxx万元（门诊报销比例达xx%），

门诊统筹支出占统筹总支出的xx%；大额救助金支付xxx人次，纳入大额统筹的费用为xxx

万元，大额应支xxx万元；2013年离休干部xxx人，离休干部长期门诊购药xxx人，门诊总

费用xxx万元，离休人员定点医院住院xxx人次，总费用xxxx万元。

离休干部住家庭病床

xxx人次，医疗费用xxx万元。

三、主要工作

（一）贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。

做好档案整理归档工作。

在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案

专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的档案归档工作已进行至7、8月份，基本结尾。

开展考察调研。

了解医保市级统筹的政策衔接、网络

建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。

及时处理职工医保市级统筹遗留问题。

按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在

的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。

实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排，

做到今日工作今日毕。

完成下半年的门诊慢性病的评审工作，2013年1月份新增特疾病号xxx人，12月份底新

参评xxx人，通过xxx人，通过率xx%（其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有xx人，通过并

享受的有xx人）。

截至2013年底特疾病号固定门诊购药xxxx人。

（二）完善协议，加强两定机构管理截止目前我处共有定点医疗机构xx家（其中xx家医院，xx家门诊）药店xxx家，进入

3月份以来，我处联合市医保处对全市xx家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。

截止

12月份之前的个人报销已经完成，共报销xxx人次，基本统筹支付xxx万余元，大额支付xxx

万余元，超大额支付xx万余元。

转外就医备案人员xxx人，在职xxx人，退休xxx人。

向省

内转院的有xxx人，向省外转的有xxx人。

异地就医政策有重大突破。

济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重

病患者的医疗负担。

最近这一政策又有新变化，为了扩大患者就医范围，济南由原来的xx家定点医院增加为现在的xx家，上半年

共有xxx人次享受这一惠民政策。

通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，促进医疗

机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。

在对定点的监控上实现网络监控与实地

稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。

截止12月底，共计查出医

院违规xx次，违规定点药店xx家，经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外伤害xx

例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停其定点医疗资格的处罚，对违规的药

店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次违规的，取消医疗保险定点资格。

在个人报销审

核中，剔除不予报销的有xx例，涉及金额约xx万元。

（三）夯实基础服务工作，提高整体经办水平

1、加强网络建设。

市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大改变，综合科要做好

升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便

加快工作效率。

2、收缴、报销做好政策的衔接工作。

统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动，

保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神，及早掌握新政策、新规定并做好对

参保人员的解释说明工作。

四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作

的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重点也是难点。

1、促征缴工作。

收不上来就支不出去，职工参保总人数是xxx，其中缴费的只有xxxxx

人的在职职工（退休人员不缴费），且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳部分划入，

统筹金收入占基金总收入的xx%，而统筹金支出却占基金总支出的xx%，且企业欠费、灵活就

业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金难以维持收支平衡。

居民

断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。

2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点零售药店数

量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多，定点医院对费用控制的意识

不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，想方设法套取

医保基金。

另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、

统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办机构带来了极大的考验。

我们的医疗

管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进行付费方式的改革。

五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工作以科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件为指导，以《社会保险法》实施

为契机，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全区经济发展和社会进步做出新贡献，促

进全区医疗保险经办工作再上新台阶。

篇二：

2011年医保中心个人工作总结

2011年工作总结

医保中心：

代宏伟

一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工作位置，时刻保持“谦虚”、“谨慎”、

“律己”的态度，在领导的关心栽培和同事们的帮助支持下，始终勤奋学习、积极进取，努

力提高自我，始终勤奋工作，认真完成任务，履行好岗位职责。

现将一年来的学习、工作情

况简要总结如下：

一、严于律己，自觉加强党性锻炼，政治思想觉悟得到提高。

一年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观点和方法论，坚持正确的世界观、人

生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实践。

热爱祖国、热爱党、热爱社会主

义，坚定共产主义信念，与党组织保持高度一致。

认真贯彻执行党的路线、方针、政策，工

作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任怨，在平凡的工作岗位上作出力所能

及的贡献。

二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。

作为一名医疗保险工作人员，我深深认识到自身工作的重要性，所以只有不断加强学习，

积累充实自我，才能锻炼好为人民服务的本领。

这一年来，始终坚持一边工作一边学习，不

断提高了自身综合素质水平。

全面贯彻党的十七大全会精神,高举中国特色社会主义伟大旗帜，

以科学发展观引领工作，全面贯彻实施公务员法，认真学习业务知识，始终保持虚心好学的

态度对待业务知识的学习，认真学习法律知识。

三、努力工作，认真完成工作任务。

一年来，我始终坚持严格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，

努力作好本职工作。

我主要承担的工作有稽核、“两定”的管理、转外就医票据的审核报销、

工伤保险票据的审核报销、慢性病的管理、医保刷卡软件的管理。

（一）稽核、“两定”的管理。

（1）采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结

合方式，稽核人员每周分两组下医院对参保患者住院对照检查，主要看是否存在冒名住院、

挂床住院、分解住院、假报虚报单病种、病种升级结算及医院对病人结算是否存在违规行为

和乱加费用等专项稽核，目的是防止医患双方合谋骗取医疗、工伤保险基金情况的发生。

（2）

定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况。

重点查处以药换物、以假乱真用医疗保险卡

的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的情况。

通过联合检查整顿对医

药公司5个定点进行了停机刷卡15天，责令检讨学习整改，收到了良好的效果和服务管理。

（3）为进一步加强和完善定点医疗机构管理，建立健全基本医疗保险定点医疗服务的诚信制

度，使参保人员明白看病，放心购药，全面提高我市定点医疗机构管理水平，更好地保障了

广大参保人员的合法权益。

从今年起，我市将对实行定点医疗机构等级评定管理。

（4）为进

一步深化医疗卫生体制改革，便利医保人员看病购药，实行定点医院竞争机制。

4月份，我

们对青海石油管理局职工医院进行了考察，并在5月份确定为敦煌市医保定点医疗机构。

（二）慢性病的管理。

今年5月份积极配合市人力资源和社会保障局，对我市新申报的

574名慢性病参保人员进行了体检，6月份对300名已建立慢性病档案的参保人员进行了复检。

为了进一步方便慢性病患者看病、购药，保障参保人员基本

医疗需求，根据我市慢性病门诊医疗费支付实际情况，结合我市实际，9月份组织人员对2000

名建立慢性病档案的参保人员进行慢性病门诊医疗补助费直接划入个人门诊帐户中，减轻了

两千名慢性病患者开票报销手续，并积极做好后续处理工作。

（三）转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销。

在转外就医审核报销中我

始终坚持公正、公平、严格按照医保政策报销原则。

一年来，共给1000余名转外就医人员报

销了医疗费用，并按时将拨款报表报送财务。

对于工伤保险报销票据我严格按照《2010年甘

肃省药品目录》和《诊疗项目目录》进行审核报销。

（四）医保刷卡软件的管理。

由于刷卡软件的升级，在实际操作中很多问题都需要补足

完善。

对于出现的问题我积极和软件工程师联系得到及时的解决。

回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都取得了很大的进步，成长了不少，

但也清醒地认识到自己的不足之处：

首先，在理论学习上远不够深入，尤其是将理论运用到

实际工作中去的能力还比较欠缺;其次，在工作上，工作经验浅，给工作带来一定的影响。

在以后的工作中，我一定会扬长避短，克服不足、认真学习、发奋工作、积极进取、尽

快成长，把工作做的更好。

篇三：

医保工作总结2013年上半年医保科工作总结2013年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持

帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工

作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算人次，费用总额医保支付门

诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次，费用总额，医保支付总额，2013

年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现

一并总结如下：

一、院领导重视医保，自身不断加强学习为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立

了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门

诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重

点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。

自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作

的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自

己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，

积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。

二、加强政策落实，注重协调沟通为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和

掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策及时

公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，

检查落实医保政策学习实施工作。

医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与

配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持

与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。

同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，

争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医

保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处

来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策

在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。

三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服务，特别是

在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操

作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处，联系对接各类工作，保障门诊慢病

联网结算在我院各站点顺利运行，确