护理核心制度.docx

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护理核心制度

生效日期：

2009年8月修订日期：

2012年2月

护理查对制度

一、医嘱查对

（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。

（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。

（三）处理医嘱，应做到班班查对。

（四）处理医嘱者及查对者，均应签全名；临时医嘱执行者，要记录执行时间。

（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。

（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，至抢救结束，经两人核实后方可弃去。

抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。

二、服药、注射、处置查对

（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（三查：

操作前查、操作中查、操作后查；八对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号及有效期）。

（二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。

如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。

（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。

（五）易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历、一览牌、床头牌、治疗单、服药单、腕带予以标识。

对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。

例如：

磺胺类药物等。

使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。

（六）多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。

（七）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

三、输血查对

（一）血样采集查对

1、采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。

2、护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别（病室/门急诊）、血型和诊断，采集者签名。

3、抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）核对输血申请单及标签。

4、工作人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对、交接患者相关信息。

（二）发血取血查对

1、血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、医护人员到输血科取血时，输血科工作人员要与取血人员共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

发血后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便输血（不良）反应追查原因。

3、遇有下列情形之一，一律不得发取：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。

4、对血袋包装进行核查：

供血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期、储存条件、血袋编号、血液外观。

确认无误后注明取血时间并签名。

（三）输血查对

1、输血前，由2名医护人员核对患者资料、输血记录单、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签及血液外观，无误后方可使用。

2、输血时，由两名医护人员携带配发血记录单同到病人床旁确认受血者，再次核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量等，确认与输血记录单相符，并再次核对血液后输注。

3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将配发血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，至少保存24小时。

四、饮食查对

（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

（二）饮食前查对饮食与医嘱是否相符。

（三）开饭时在患者床前再次查对。

（四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

五、手术查对（含介入或有创操作）

（一）手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。

（二）接手术患者时，手术室人员与病区当班护士要查对科别、病区、患者的腕带信息（床号、姓名、性别、年龄、住院号），诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。

（三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。

对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。

使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。

（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。

术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。

术毕，再清点复核一次，并签字。

清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。

（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后交给巡回护士，巡回护士将标本让病人家属确认后，在手术护理记录单上签字，巡回护士在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后双签字。

（七）用药与输血应按要求进行查对。

六、供应室查对

（一）回收后的器械物品：

双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。

（二）清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。

（三）包装时：

查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。

（四）灭菌前：

查对器械敷料包装规格是否符合要求，摆放方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

（五）灭菌后：

查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

（六）发放各类灭菌物品时：

查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

（八）一次性使用无菌物品：

要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。

生效日期：

2009年8月修订日期：

2012年2月

护理查房制度

一、护理查房根据参加人员范围分全院护理查房、医疗区护理查房和科室护理查房。

二、全院护理查房由护理部组织，医疗区护理查房由护理办组织，每年2-3次，科室护理查房由护士长组织，每月至少一次。

三、主管护师职称以上人员或护士长为查房主查者，遇有危重、疑难、少见病例时可增加查房次数。

查房时间以30-40分钟为宜。

四、护士长提前计划安排时间，由责任护士提供病例，通知参加人员并告知查房内容和要点，以便了解病例相关知识，查阅有关资料便于讨论。

临床特殊典型病例可作为全院护理查房或医疗区护理查房的病案。

五、护理查房的形式包括临床护理查房、行政护理查房、教学查房及晨间护理查房。

六、查房的主要程序包括：

报告病史、查体、查阅病历及护理要点、总结和评价。

生效日期：

2009年8月修订日期：

2012年2月

护理交接班制度

一、各病区应安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。

二、根据病区情况安排两班制或APN排班。

各病区在正常排班的基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。

三、各病区在正常科学合理排班的情况下，安排听班人员。

四、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。

在未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须作详细交代，与接班者共同做好交接。

各班必须写好交班记录；白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

六、各班都需床头交接，交班中发现患者病情、医嘱执行、设备运行、物品准备交代不清，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。

七、晨会集体交班由护士长主持。

交接班要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，床头要看清。

八、交班内容

（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。

（二）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

（三）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（四）常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。

（五）交接班者共同巡视病房，查看各项工作的落实情况。

生效日期：

2009年8月修订日期：

2012年1月

抢救工作制度

一、参加抢救人员必须全力以赴，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

危急重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

如有成批急救病人，应紧急启动相关应急预案。

医生未到抢救现场前，护理人员应根据病人病情进行应急处理。

二、参加抢救护士必须熟练掌握抢救技能及抢救仪器的性能和使用方法。

三、抢救中准确及时实施各项治疗护理措施，认真落实查对制度。

对于抢救过程中医生下达的口头医嘱，执行者必须完整复述一遍，待医生确认无误后方可执行。

保留用过的抢救药物空安瓿，抢救结束进行全部核对，核对无误后方可弃去，并于抢救结束后由医生及时补写医嘱，6小时内补写抢救记录。

四、严密观察病情，及时详细记录。

五、及时与病人家属沟通。

如病人身上有贵重物品，且意识不清或需要急诊手术者，护士应当面取下交于家属签收，并写下收条，如无家属到场，则由二名医务人员取下、清点并签名，妥善保管。

六、严格执行交接班及转运制度。

生效日期：

2009年7月修订日期：

2012年2月

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，由医师以医嘱的形式下达护理等级。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特级护理

（一）病情依据（具备以下情况之一）

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要点

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）病情依据（具备以下情况之一）

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要点

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

（一）病情依据（具备以下情况之一）：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）护理要点

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）病情依据（具备以下情况之一）：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要点

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

生效日期：

2009年8月修订日期：

2012年2月

护理病例讨论制度

一、护理病例讨论范围：

疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

二、病例讨论方法：

根据情况由护士长、科护士长、护理办、护理部组织有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确护理措施，促进病人康复。

形式采用科内或几个相关科室联合举行。

三、讨论前必须做好准备，明确目的，由护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加。

四、责任护士介绍病情，提出需要解决的护理问题，参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

五、护理病例讨论重点

1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：

根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：

结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，提高护理实践能力。

六、护理病例讨论每季度至少组织1次，有需要讨论的病例随时组织。

七、对讨论情况做好记录，并把资料上报护理办、护理部。

八、科室组织疑难病例讨论或死亡及术前讨论时，护士长及责任护士应参加并做

好记录。

生效日期：

2009年8月修订日期：

2012年3月

病房护理管理制度

一、病区由护士长负责管理，其他医护人员积极协助。

二、护士长全面负责病区财、物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

管理人员变动时，应做好交接手续。

三、护士长应每月自查病区水、电、暖、气、保洁、消防运行情况，发现问题及时处理。

四、病区床单位的陈设和其他物品规范放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。

保持床单元清洁卫生。

五、病区保持安静、整洁、安全、舒适，避免噪音，工作人员要做到“四轻”。

六、医护人员必须按规定着装上岗、佩戴胸牌，操作时戴口罩。

七、医护人员值班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会客，护士工作时间内不得接打手机，患者不得随意离开病房。

八、定期向患者及家属进行健康宣教，做好患者心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守住院制度，病室可选出患者小组长协助做好病房管理等工作。

九、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

做好病区探视、陪护人员的管理工作。

十、定期召开医患沟通座谈会，听取患者及家属意见及建议，相互沟通交流，改进工作。

十一、患者出院后，及时做好床单元的终末处理。

十二、每天按时进行卫生保洁，注意通风。

节约水电，按时熄灯，病区内禁止吸烟。

生效日期：

2009年8月修订日期：

2012年3月

医护、护患沟通制度

一、医护沟通制度

严格科学的医护沟通制度可确保患者能够得到及时安全的救治，特别是在紧急抢救患者的情况下，保证医护人员之间能够进行有效沟通，可避免造成医疗事故和诊疗差错。

（一）新病人的医护沟通：

病人新住院后，由护士接待，5至10分钟内护士必须把新住院病人信息转告医生，由医生诊治。

（二）重病人抢救沟通：

抢救中准确及时实施各项治疗护理措施，认真落实查对制度。

对于抢救过程中医生下达的口头临时医嘱，执行者必须完整复述一遍，待医生确认无误后方可执行。

用过的抢救药物空安瓿必须保留，抢救结束进行全部核对，核对无误后方可弃去，并于抢救结束后6小时内据实补记。

（三）抢救病人医护沟通：

医生要大声作口头简短医嘱，护士必须大声进行复述，达到信息传递的迅速和准确。

（四）早中晚交接班要沟通，书面要写清楚，口头要讲清楚，床旁要看清楚，交待不清不接，接班不清不交。

二、入院时沟通

护理人员实行“首迎负责制”。

责任护士在患者入院10分钟内至床前做自我介绍，做好入院宣教并记录。

护士长在患者入院30分钟内至患者床前做自我介绍，与患者进行沟通交流，了解患者的基本情况及需求。

三、住院期间沟通

（一）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后，由不同级别的医护人员沟通。

同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。

（二）护士与患者的沟通

1、护理人员实行“首问负责制”，对患者或家属提出的问题要认真、耐心解释。

2、责任护士每天主动与患者及家属进行沟通交流，了解患者的情况及思想动态，做好心理护理及健康教育，并做好记录。

对检查、用药等注意事项的解释或健康指导要及时到位、通俗易懂。

3、护士长应落实查房制度，有重点地与患者或家属进行交流，了解患者住院期间对护理工作满意程度并征求其意见和建议。

每月定期组织住院患者或家属召开工休座谈会，征求意见和建议并记录。

4、护理人员对患者实行“温馨护理操作”。

护士进行每一项护理技术操作时须做到：

操作前有问候和告知声；操作中有鼓励和安慰声；需患者配合时有感谢声；操作后有注意事项的交待声；操作失误时有道歉声。

5、高风险护理操作必须让患者（或被患者授权的家属）在知情的情况下签署知情同意书。

告知签字必须由操作者进行。

6、患者住院期间因误解或其他原因对护理工作不满时，护士长与责任护士应及时向患者及其家属做好解释，努力化解矛盾；如有可能演变为医疗纠纷时，应按医院规定及时预警报告，并做好相关记录。

7、手术前沟通

（1）手术前1天，责任护士主动向患者及家属做好术前指导，包括饮食、休息、用药、术前准备等，并做好记录。

（2）手术前1天，手术室护士须到病房访视患者，向患者介绍手术室环境，解释术中注意事项及配合要点，减轻患者对手术的恐惧，并做好记录。

（3）手术前1天，夜班护士要按时巡视病房，主动与患者及其家属交流，尽量解除其焦虑紧张情绪，同时观察患者的病情及睡眠情况，并做好记录。

（4）患者入手术室前，责任护士应再次落实术前准备情况，做好患者安慰鼓励工作。

四、出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱、出院后注意事项及是否定期随诊等内容。

值班护士详细讲解办理出院手续流程，护士长主动与患者及家属交流，征求住院期间的意见或建议；责任护士主动向患者做出院指导，包括用药、休息、饮食、复诊等，对患者提出的问题予以耐心解答。

护士长或责任护士应主动向患者提供科室服务联系卡，送患者至电梯或病区门口，友好道别。