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潍坊市卫生志稿新农合

潍坊市卫生志（新农合部分）

第四章医疗保障制度改革

第一节公费医疗

第二节　合作医疗

第三节新型农村合作医疗

第四章医疗保障制度改革

医疗保障制度是一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。

它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

潍坊市医疗保障制度历经改革，先后实施合作医疗、公费医疗、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险等多种保险。

鉴于部门职责分工，本志仅对卫生部门职责范围内的保险形式进行记述。

第一节公费医疗

20世纪50年代初期，为保障国家工作人员身体健康，国家建立了由医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的公费医疗制度。

潍坊市公费医疗工作作为卫生部门一项职能,于1952年启动。

半个世纪以来，公费医疗在保障广大干部职工的身体健康等方面发挥了重要作用。

但由于公费医疗覆盖面较窄，经费由国家财政承担而使国家财政负担过重，加上自身存在一些弊端，公费医疗的持续运行受到严重影响。

1999年，潍坊市城镇职工基本医疗保险制度建立，公费医疗制度被取代。

一、组织机构

潍坊市公费医疗的管理组织为市公费医疗管理委员会。

管理委员会由市政府领导，组织、人事、卫生、财政、物价、审计等有关部门负责人组成，主要负责协调和研究公费医疗中的重要问题。

下设办公室，配备工作人员5人，主要负责潍坊市公费医疗的组织、协调、监督、检查和指导，处理公费医疗管理的日常工作，具体执行公费医疗的各项规定。

负责管理公费医疗的医院和享受单位，成立由领导负责、有关人员参加的公费医疗管理小组，负责研究、解决公费医疗中的有关管理事宜。

医院设立专职公费医疗管理人员1～2人，负责办理公费医疗具体工作。

1999年，随着城镇职工基本医疗保险取代公费医疗，组织机构整体划归潍坊市劳动局。

二、政策规定

1989年，潍坊市参照全国《职工医疗保险制度改革设想》和外地的经验做法，重新修改制定《潍坊市市直单位公费医疗管理试行办法》（以下简称试行办法）。

确定全市公费医疗实行“一包”、“两定”、“三挂钩”政策。

即将经费包干给定点医院（和有条件的享受单位）管理使用；定医疗点、定经费标准；经费开支与医院、享受单位、享受本人挂钩。

三、管理运行

（一）经费实施办法

公费医疗办公室按照各医院承担公费医疗的人数和定额标准，每季一次将包干经费分别拨给各承担公费医疗的定点医院。

医院每季一次公布经费开支情况，每年年底一次与享受单位结算。

全年公费医疗经费结余或超支，由医院和享受单位按三七的比例分成或分担。

在医院和享受单位挂钩的基础上，再与每个享受个人挂钩。

1997～1999年，潍坊市按照省卫生厅、财政厅联合下发《山东省公费医疗使用大型医用设备及特殊医疗报销范围管理实施细则》、《山东省公费医疗用药报销范围》等文件，加强和规范公费医疗管理，缓解公费医疗超支、浪费等问题，保障公费医疗人员得到基本医疗服务。

（二）补偿标准设定

试行办法设定了明确的补偿标准。

1989年，机关在职干部、职工平均每人每年100元；离、退休人员平均每人每年300元。

在职人员年龄四十五岁及以下者，自付15%；四十六岁及以上者，自负10%；离、退休人员自负3%。

住院期间的床位费，凡享受公费医疗人员，一律自付5%；按规定享受甲级医疗保健待遇人员，住保健病房者，自付2%。

在职的地专级干部、享受地专级待遇的离休干部，抗日战争时期参加革命工作的干部职工，不实行与个人挂钩，不发给医疗补贴，其医疗费用由公费医疗报销。

实行医疗费与个人挂钩者，全年自付数额，除去所领医疗费补助部分，超过六十元的，其超过部分，仍由公费医疗报销。

（三）转诊手续办理

试行办法规定，不论采取哪种公费医疗管理形式，凡因病情需要转上级（外地）医疗单位就医或疗养者，须经承担公费医疗的定点医院检查同意，所在单位介绍，市公费医疗办公室批准；在市内转诊者，须经承担公费医疗的定点医院批准，方可到指定的转诊单位就医或疗养。

其医疗费按管理规定，到定点医院（或本单位）报销。

自行转诊、找医生看病的医疗费用和自行购买的药品费，无论有无处方证明，一律不予报销。

（四）定点医院管理

1994年，全市共有市、县两级13个承担公费医疗的定点医疗单位和10个实行公费医疗经费包干的享受单位。

为加强定点医院管理，试行办法明确规定承担公费医疗的医院，要把公费医疗管理作为岗位责任制的一项重要内容来抓。

医务人员坚持“病情需要，千金不惜；病情不需要，片药不给”的原则，既不准开大处方、人情方、也不准无故不给病人开药或少开药。

该住院的病人，一定要收住治疗；该出院的应及时办理出院手续。

对管理好的单位和个人，给予必要的奖励；对不坚持医疗原则，违反公费医疗管理规定，搞不正之风者，除严肃批评外，视情节轻重，扣发当事人部分或全部奖金，情节严重者，追究经济责任和给予政纪处分。

（五）经费实际运行

由于药品材料价格不断上调；干部队伍年龄结构老化，疾病增多；部分享受公费医疗人员思想不端正，小病大养，无病呻吟，一人公费医疗，全家享用；部分医务人员开人情方、大处方，造成药品严重浪费等原因，全市公费医疗经费超支问题较为严重。

1988年，共需经费221万元，年初预算160万元，连同1987年拖欠医疗单位的30万元，经费缺口达到91万元。

1989年，共需经费252万元，年初财政预算260万元，减去补去1988年70万元，经费缺口62万元。

1990年，享受公费医疗的单位共计142个，人员16900人，全年需要经费450万元（包括1989年拖欠34万元），年初财政预算为260万元，缺口达到190万元。

四、制度转换

面对公费医疗日益凸显的弊端，自80年代开始，全国性公费医疗局部性改革探索开始。

1994年，全国进行“两江”（九江和镇江）试点。

山东省选择潍坊和威海两市进行试点，1997年，两市又被纳入国家级试点。

1998年12月，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，为推进医疗保险制度改革提出了总体思路和具体目标。

潍坊市试点工作由市卫生局牵头承担，抽调工作人员10余人，成立了潍坊市市直事业单位医疗保险处，负责方案起草和数据测算等工作。

1999年，以“实行属地管理，参加范围为城镇所有用人单位及其职工；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合”为主要内容的城镇职工基本医疗保险制度在潍坊建立。

公费医疗制度退出历史舞台。

1999年，根据上级政策要求，城镇职工基本医疗保险划归市劳动部门管理。

第二节　合作医疗

合作医疗是建立在集体经济所有制基础之上，由集体统一筹集费用，即以村为单位按工分年终分红，带有一定强制性的医疗保险形式。

其做法一般是在生产大队建立合作医疗保健站；保健站医生是从农村选拔，并经过卫生部门培训的赤脚医生；赤脚医生的劳动报酬由集体经济组织支付；治疗费用由农民和集体经济组织共同负担；合作医疗的重点是预防常见病、多发病。

潍坊市的合作医疗起源于20世纪50年代。

在传统体制时期对全市农村居民的医疗保障起着不可磨灭的作用。

但由于经济力量薄弱、缺乏有效的资金筹集机制、基层医疗服务水平低等原因，潍坊市合作医疗在上世纪80年代初至20世纪末之间经历两次衰退和重启后，在21世纪初期被新型农村合作医疗制度取代。

一、第一次衰退和重启

80年代初期，农村家庭联产承包责任制兴起、人民公社体制撤销。

农村经济体制的急剧变化，极大地冲击了以人民公社集体经济为依托的合作医疗制度。

潍坊市合作医疗和全国其他地区一样，发生严重滑坡，出现第一次衰退。

80年代中期，随着实施初级卫生保健要求的提出和稳固群众基础（对全市800户2860名农民的问卷调查中发现，愿意参加合作医疗的占91.5%）的具备，潍坊市再次启动农村合作医疗工作。

采取的办法主要是政府号召，乡镇卫生院操作，各村从群众中以每人5～10元钱标准收取合作医疗费用。

集体经济基础好村的合作医疗费用由村集体支付，合作医疗基金以乡镇为单位统筹使用。

参合农民在乡镇卫生院住院和由乡镇卫生院转到上级医院住院治疗的可报销20～30%的医药费，每年报销总额一般不超过500～1000元。

二、第二次衰退和重启

20世纪80年代末，由于农村经济力量薄弱，加上管理和认识上存在问题，有的人认为收取合作医疗费用会加重农民负担等，农民参加合作医疗的积极性不高，合作医疗名存实亡。

20世纪90年代初，为应对农村出现的医疗问题，中共中央和国务院再次提出“要稳定推行合作医疗保健制度”。

1991年，潍坊市重新起动农村合作医疗。

是年,共有800个自然村恢复合作医疗制度。

1992年，潍坊市卫生局下发关于进一步深化卫生改革的若干意见，提出农村医疗制度改革主要是实行合作医疗，力争年底全市70%的乡镇实行合作医疗。

当年，农村合作医疗继续稳定、发展，年底覆盖率达到66.4%。

1993年，全市乡镇办合作医疗发展到165处，村办合作医疗749个，受益人口达到486万，占农村人口的63.4%。

1994年，全市发展乡办合作医疗175个，村办合作医疗749个，受益人口508万，占人口总数的66.1%。

1995年，根据群众志愿、形式多样、注重实效、多方集资、量力而行、科学管理、民主监督的原则，继续推行农村合作医疗保健制度。

1996年潍坊市各县市区把兴办农村合作医疗作为建立农村社会保障体制的突破口。

潍坊市合作医疗覆盖人口558万，占农村居民总数的80.06%，被人民群众誉为“民心工程”。

全省农村合作医疗工作会议在安丘市召开。

1997年，潍坊市推广安丘市的经验和具体作法。

1998年，潍坊市农村合作医疗覆盖率达86%，合作医疗筹资数额、报销比例分别比上年提高2～3元和15～20个百分点。

安丘市被国家卫生部定为世界卫生组织第三阶段合作医疗课题研究项目市。

1999年，潍坊市的农村合作医疗工作稳步发展。

合作医疗覆盖率达到86%。

　　2000～2002年，农村经济体制改革不断深化，社会上“为农民减负”的呼声渐长，农户上交合作医疗费出现了困难，而农村合作医疗却没有形成新的、可靠的筹资和运行机制，合作医疗运行停滞，新型农村合作医疗引入探索阶段。

第三节新型农村合作医疗

新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

潍坊市在20世纪初期开始探索新的农村医疗保障制度，自2003年起在全省率先试点新农合制度，2006年，新农合制度全面推开。

经过几年的不断巩固和完善，新农合制度在解决农民看病难、看病贵问题上发挥的作用日益重要。

一、历史背景

20世纪初期，农村合作医疗随着农村经济转轨几经曲折，已全面萎缩。

2002年，党中央、国务院作出进一步加强农村卫生工作的决定，召开了全国农村卫生工作会议，明确了新时期农村卫生工作的指导思想、工作目标、工作任务、政策措施和具体要求。

十六届三中全会总结形成了“五个统筹”的新发展观，强调要深化农村卫生改革，建立新农合制度。

这是党中央着眼于实现全面建设小康社会目标，统筹城乡和经济社会的协调发展，为切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生建设，提高农民健康水平而作出的重大决策和采取的重大举措。

新农合制度较合作医疗是质的创新和发展：

一是加大了政府支持力度。

过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动，而新农合明确规定了政府财政补助标准，完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

二是突出了以大病统筹为主。

以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，而新农合将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。

三是提高了统筹层次。

改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力。

四是明确了农民自愿参加的原则，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开、公平和公正性。

五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督。

六是建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新农合，照顾到了贫困农民的特殊情况。

对制度的科学设计保证了新农合工作一开始就步入正确的轨道，确保了其顺利、健康地发展。

二、发展历程

（一）探索阶段（2001年～2002年）

2001年，根据国务院《关于农村卫生改革与发展的指导意见》（国办发[2001]39号），潍坊市率先开展了探索试点。

探索试点农民健康保障制度。

将青州市王母宫、谭坊、弥河三个乡镇原来的合作医疗过渡为“两级风险（不能导致贫困的疾病为一级风险，能导致贫困的疾病为二级风险）、三方筹款（农民个人、定点医院、乡镇财政）、四面规范（资金筹集、资金管理、资金使用、医疗服务）”的农民健康保障制度，共有188个村的36664户134089人参保，占三个乡镇农业人口的94.4%，筹集到位资金207.04万元，其中：

农民自筹资金158.40万元，乡镇财政补助7.10万元，市、镇定点医院扶持41.54万元，报销总支出190.24万元。

2002年扩大到王母宫、谭坊、弥河、东坝、高柳、口埠、邵庄、何官、东夏共9个乡镇，参保258827人，筹资总额418.50万元，其中：

农民自筹资金299.75万元，财政补助8万元，定点医院返还110.75万元，报销总支出429.26万元，超支10.76万元，受益人次数205095。

继续试点新的合作医疗制度。

安丘等县市的部分乡镇开展了以镇为单位的新的合作医疗试点。

村集体、政府财政拿出少量引导资金，筹资以农民个人为主，人均筹资5～10元。

参合农民在乡镇卫生院就诊，可按比例报销一定数额的医疗费用，补偿比一般在20%，封顶线一般在6000元左右。

以农民健康保障制度为主的探索起到了引导农民就医、减轻农民医药费用负担的作用，特别是部分因大病住院的参合农民得到了较多补偿，在社会上产生了积极的影响，为后来的试点工作打下基础。

（二）试点阶段（2003～2005年）

2003年1月，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，标志着新农合制度正式建立。

是年，潍坊市在全省范围内率先试点新农合工作。

2003年，全市参合农民99.31万，参合率16.22%，人均筹资额20元，其中个人缴纳10元，各级政府补助10元。

青州被列为首批省级新农合制度试点县，全市19处乡镇44.14万农民参合，参合率达61.13%，共筹集到位基金1023.33万元，其中农民个人筹资631.37万元，各级政府财政补助共计391.96万元。

2004年，全市参合农民286.3万，参合率47.50%。

人均筹资额为20元，其中个人缴纳10元，各级政府补助10元。

寿光被纳入省级试点。

青州、寿光两个省级试点市的参合率分别达到70.84%和87.9%。

昌乐、诸城、高密参合率分别达到82.7%、87.1%和37.6%。

安丘6个乡镇、昌邑3个乡镇“参合率”分别达到94.7%和72.0%。

2005年，为了进一步扩大试点，潍坊市政府在3月份召开专题会议，研究全市新农合试点工作的有关问题，确定今后三年全市新农合要实现“198”和“两个三分之一”的目标。

即，覆盖面以县为单位达到100%，以乡镇为单位达到90%，以户为单位达到80%；筹资额度有1/3的乡镇达到农民年卫生费用的1/3。

11月份，潍坊市委市政府印发了《关于进一步加快卫生事业改革与发展的意见》，将新农合制度建设纳入全市对各县市区卫生工作评价的重要指标。

是年，全市覆盖率达到66.7%；参合农民403.07万，参合率为63.13%；人均筹资额为20元，其中个人缴纳10元，各级政府补助10元。

诸城、昌乐相继被纳入省级试点。

（三）全面推开阶段（2006～2008年）

截至2006年，青州、寿光、昌乐、诸城、高密、安丘、昌邑7个县市被列入省级新农合制度试点，其余县市区、开发区被列入市级试点。

潍坊市比全国提前两年、比全省提前一年实现100%覆盖。

2007年，潍坊市16个县市区全部纳入省级试点，全市新农合进入全面推开阶段。

期间，全市新农合工作平稳发展、健康运行，参合率、筹资水平等指标逐年提高。

参合率逐年增长。

2006年，全市参合人数493.8万，参合率达到77.9%。

2007年，参合农民588.57万人，参合率达到90.55%。

2008年，全市参合农民624.91万人，参合率提高到97.11%。

筹资额度不断增加。

2006年，参合农民按每人每年不低于10元的标准缴纳基金，其中青州、寿光、昌邑市农民每人每年15元。

省级试点县，各级财政补助总额达到30元，人均筹资总额达到40～45元。

市级试点县，各级财政补助总额达到20～40元，人均筹资总额达到30～100元。

其中，滨海开发区根据基金缴纳情况，将参合的村庄分甲、乙两类。

甲类村15个，个人缴纳30元，村集体每人补助30元，区财政每人补助30元,市财政补助10元，总筹资额度达到100元/人；乙类村18个，个人缴纳30元，区财政每人补助30元，市财政补助10元，总筹资额度为70元/人。

2007年，全市人均筹资额55元，其中政府补助45元，个人缴纳10元。

2008年，人均筹资提高到79元，政府补助和个人缴纳额分别为64元和15元。

受益范围扩大。

随着新农合制度的不断完善，参合农民受益率也逐年提高。

2006年，享受补偿的参合农民达274.51万人次，受益率47.60%。

2007年共有539万参合农民受益，受益率91.51%。

2008年参合农民受益778.51万人次，受益率达到124.58%。

补偿比不断提高。

2007年，全市住院、门诊实际补偿比分别为26.76%和20.21%。

2008年，全市住院、门诊实际补偿比提高到30.79%和22.88%。

（四）巩固发展阶段（2009～2010年）

2009年，市卫生局印发《关于完善新型农村合作医疗补偿方案的实施意见》，并联合民政、财政、农业部门印发了《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》，标志着全市新农合工作进入巩固发展阶段。

补偿方案实现基本统一。

从2009年起，全市统一实行住院统筹加门诊统筹模式。

补偿方案中明确起付线和补偿比的设置采取“定两头、放中间”的办法。

“定两头”即全市统一确定乡村医疗机构和市级定点医疗机构的起付线、补偿比；“放中间”即放开县级定点医疗机构起付线和补偿比，由各县市区在规定的范围内自行确定，从而达到既适应各地不同筹资标准和医疗消费水平，又有利于提高统一管理水平的目的。

是年，普通门诊费用补偿。

不设起付线。

参合农民在定点村卫生室（所）、乡镇卫生院发生的门诊可补偿费用，按20%补偿。

每人每年封顶线100元。

参合农民在一级及以上定点医疗机构住院发生的可补偿费用，根据医院级别，设定不同的起付线和补偿比例。

其中，一级医院有三套方案，分别是：

起付线100元，补偿比60%；起付线200元，补偿比65%；起付线300元，补偿比70%。

中心城区（4个区、3个市属开发区和峡山生态经济区）统一实行第二套方案，其余县市任意选择其中一套。

二级医院起付线400～600元。

分三段补偿，起付线～5000元部分，补偿比30～60%；5001～10000元部分，补偿比40～70%；10001元以上部分，补偿60～80%。

由各县市区在上述范围内自行确定。

三级医院起付线1500元。

分三段补偿，起付线～5000元部分，补偿比25%；5001～10000元部分，补偿比35%；10001元以上部分，补偿比45%。

总封顶线为4万元，即参合农民当年内实际获得的医疗费用补偿金额累计不超过4万元。

2010年，全市补偿方案进一步统一。

全市二、三级定点医疗机构住院补偿起付线统一设定为500元，一级定点医疗机构住院补偿起付线100～300元。

参合农民年度内在一级定点医疗机构住院只承担两次起付线，在二级以上定点医疗机构住院只承担一次起付线。

2010年补偿封顶线统一设置为5万元。

门诊统筹一般在一级和村级定点医疗机构补偿，不设起付线，封顶线为150元。

参合农民在一级和三级定点医疗机构发生的住院费用不实行分段补偿。

2010年，一级定点医疗机构住院补偿比在60～70%之间，三级定点医疗机构住院补偿比统一为35%。

二级定点医疗机构分三段补偿，起付线～5000元部分，补偿比35～60%；5001～10000元部分，补偿比50～70%；10001元以上部分，补偿比60～80%，由各县市区在上述范围内经测算确定。

适当提高参合农民在乡、村定点医疗机构的门诊补偿比，一般为20～30%。

各项工作指标稳步提高。

2009年，全市参合农民621.5万，参合率99.82%。

政府补助81元，个人缴纳25元，人均筹资106元。

全年共有1338.64万人次参合农民得到补偿，受益率为211.32%。

住院、门诊实际补偿比分别达到40.18%和28.2%。

2010年，全市参合农民622万人，参合率达到99.86%。

人均筹资额达到141元，其中个人缴纳30元，政府补助111元。

受益1521.53万人次，受益率达244.62%。

全市政策范围内住院、门诊补偿比分别达到45.95%和29%。

三、组织管理

潍坊市自探索实施新农合以来不断完善组织体系建设，机构建设不断完善，基金监管、定点医疗机构管理等工作开展顺利。

（一）机构建设

2006年，为加强对全市新型农村合作医疗工作的组织领导，全市成立了新农合工作领导小组，王冰芬副市长任组长，办公室设在市卫生局，成员单位包括财政局、民政局、农业局、发改委、人事局、计生委、审计局等。

各试点单位成立了市（县）新型农村合作医疗管理委员会，由市（县）长任主任，市（县）政府分管领导任副主任，办公室设在市（县）卫生局，负责新农合的组织、管理和协调工作。

2006年后，各县市区逐步成立了新型农村合作医疗监督委员会，负责对制度落实情况监督和审计。

在各乡镇成立了新农合领导小组，负责新农合的宣传发动、农民的参合资金的筹集、新农合的协调管理等工作，在乡镇卫生院设立了办公室，负责参合农民就医、补偿等工作，为新农合制度实施提供了组织保障。

2009年8月，潍坊市新农合工作领导小组人员进行了调整，王桂英副市长任组长，市政府办公室副主任高成勇、市卫生局局长黄进任副组长,市卫生局副局长李长祥兼任办公室主任。

同年12月，市编办批复设立市卫生局新农合办公室，性质为市卫生局所属行政支持类事业单位，正科级规格，编制6人，盛红旗任主任。

负责全市新农合制度的政策制定、技术指导、运行情况评价以及市级定点医疗机构管理等工作。

截至2010年底，全市新农合市、县、乡三级管理经办机构编制146人，实际工作人员986人。

其中县级经办机构编制97人，实际工作人员122人，平均每个县级经办机构工作人员管理5.1万参合农民。

（二）基金监管