仪陇德庆医院放射科医疗质量持续改进记录.docx
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仪陇德庆医院放射科医疗质量持续改进记录
仪陇德庆医院放射科
医疗质量管理与持续改进工作记录
检查日期
2019年1月10日
主持人
参加人员
医疗质量
通报
1.照片质量：
甲片率49.8%，乙级率31.7%，丙级片率18%，废片率0%。
2.检查阳性率：
X线：
90%；CT：
94.2%
3.影像诊断符合率:
甲级：
DR73.1%CT76.2%；乙级：
x线DR19.3%CT18.3%；丙级：
x线5.4%CT3.2%；丁级：
x线2.2%CT2.4%。
4.设备完好率：
100%。
5.介入诊疗重大并发症率：
0%。
检查内容
医疗质量管理（基础质量，环节质量，终末质量）
存在问题
1.个别技术人员摄影技术不过关，技师投照时一味求快，而不注重摄影质量，从而使照片质量时有下降。
2.有时技术人员带教实习生，过度放手，学生不能把握摄片技术、照片质量关。
3.影线诊断符合率中，丁级符合率较高。
原因分析
1.工作责任感不强。
2.带教不认真。
3.由于影像诊断具有局限性，临床某些表现，影像上不一定有表现，故存在影像与临床诊断不相符合；再者，统计中存在偏差而造成。
改进措施
1.为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，保证Ｘ线的诊断准确性和临床诊断可靠性，加强业务学习，明确责任。
2.跟班进修（未单独）实习人员在操作中，带教老师要做到“放手不放眼”，操作失误时，立即矫正，出现违反操作造成废片及差错事故，其责任由当天带教人员负责，并予记载，进修实习人员不追其责任。
3.每天由诊断医生按写报告时进行统计甲、乙、丙、废片统计，发现问题并及时纠正。
上月质量问题改进效果
1.接诊人员认真落实查对制度、首诊（问）责任制。
2.夜班医师在当晚除完成本职工作，并积极查找、完善资料疑难病例、集体阅片病例的资料。
科主任签字
仪陇德庆医院放射科
医疗质量管理与持续改进工作记录
检查日期
2019年2月7日
主持人
参加人员
医疗质量通报
1.照片质量：
甲片率60.4%，乙级率17.2%，丙级片率22.4%，废片率0%。
2.检查阳性率：
X线：
89.7%；CT：
94%
3.影像诊断符合率:
甲级：
x线76.2%CT72.6%；乙级x线18.3%CT18.4%；丙级:
x线3.2%CT4%；丁级X线2.4%CT5%。
4.设备完好率：
5月1-4日CT机故障。
5.介入诊疗重大并发症率：
0%
检查内容
医疗质量管理（基础质量，环节质量，终末质量）
存在问题
1.CT、X线的诊断报告随访追踪记录不够详细、存在敷衍、不认真的情况，不能起到积累经验、学习资料之用。
2.低年资医师书写的X线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。
3.高年资医师修改报告后，低年资的医师未再进行复习。
4.影像诊断符合率中，“丁级符合率”偏高。
原因分析
1.“三基”不扎实。
2.工作中怕麻烦、责任感不强。
3.“丁级符合率偏高”，通过分析，很多原因为统计错误所致。
改进措施
1.凡经集体阅片的病例，经手术或组织学检查证实者，均列为诊断追踪对象。
2.每月派专人追踪集体阅片的病例，追踪内容按要求填写，特殊情况应在备注中说明，以备复核。
3.高年资医师修改报告后，低年资的医师必须再复习，主动向上级医师请教，必要时相互讨论。
4.科内数据统计中，应该认真仔细，严肃对待，以免出现数据上的偏差。
上月质量问题改进效果
1.加强业务学习，明确责任，提高业务水平；
2.带教老师基本做到“放手不放眼”，指出学生学习中存在的缺点及错误，加强理论学习，做到理论与实践相结合。
科主任签字
仪陇德庆医院放射科
医疗质量管理与持续改进工作记录
检查日期
2019年3月5日
主持人
参加人员
医疗质量
通报
1.照片质量：
甲片率52.9%；乙级率28.7%；丙级片率18.4%；废片率0%。
2.检查阳性率：
X线：
89.4%；CT：
95.7%
3.影像诊断符合率:
甲级：
X线64.5%CT75.3%；乙级:
x线24%18.4%；丙级：
x线2.9%CT2.3%；丁级：
x线7.6%CT2.8%
4.设备完好率：
100%
5.介入诊疗重大并发症率：
0%
检查内容
医疗质量管理（基础质量，环节质量，终末质量）
存在问题
1.报告书写中，用词不规范。
2.未按照规范格式进行描写和叙述。
3.“影像诊断符合率”统计中，丁级符合率较高。
原因分析
1.对诊疗报告书写规范不熟悉。
2.对报告模板过分依赖，未按照影像的实际表现而进行描述。
3.DR诊断符合率统计中，丁级符合率偏高，通过分析原因，存在统计错误及影像检查的局限性及漏诊，故丁级符合率偏高。
改进措施
1.加强影像诊断核心制度学习，掌握诊疗报告书写规范并严格执行。
2.报告审核医师要仔细修改下极医师的报告，加强对下极医师的指导。
上月质量问题改进效果
1.认真执行贯彻《病例随访制度》，提高诊断水平，总结经验，吸取教训。
2.认真书写诊断报告。
3.高年资医师审核报告后，低年资的医师基本能再进行复习。
科主任签字
仪陇德庆医院放射科
医疗质量管理与持续改进工作记录
检查日期
2019年4月2日
主持人
参加人员
医疗质量通报
1.照片质量：
甲片率69%，乙级率21.8%，丙级片率9.20%，废片率0%。
2.检查阳性率：
X线：
87%CT：
91.8%
3.影像诊断符合率:
甲级:
CT72.6%Dr67.4%乙级：
CT17.8%DR26.4%丙级:
CT4.2%DR2.3%丁级：
CT6.6%DR3.7%
4.设备完好率：
100%
5.介入诊疗重大并发症率：
0%
检查内容
医疗质量管理（基础质量，环节质量，终末质量）
存在问题
1.取报告时经常因时间问题上的纠纷，造成不好的影响。
2.发报告时，时有发生错装、漏装胶片现象。
3.影像诊断中“丁级符合率”偏高.
原因分析
1.近月因网络失常出故障，图像传输不及时，不能及时阅片、书写报告。
2.登记人员解释环节不到位。
3.发报告时，核对胶片不仔细。
4.由于影像诊断的局限性，如“急性支气管炎、肾绞痛”等影像无明显表现，故与临床诊断不相符合，出现统计中“丁级符合率”偏高。
改进措施
1.为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，网络故障时，及时联系信息科技术人员，及时解决问题。
2.承诺出报告时间：
急诊CT、X线报告30分钟，普通2小时完成，并在登记和检查完成后，向患者及家属解释清楚，以免患者取报告时因时间而产生无谓的争吵。
上月质量问题改进效果
按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。
科主任签字
仪陇德庆医院放射科
医疗质量管理与持续改进工作记录
检查日期
2019年5月6日
主持人
参加人员
医疗质量通报
1.照片质量：
甲片率67.6%，乙级率21.2%，丙级片率11.2%。
2.检查阳性率：
X线：
86.7%CT：
91.0%
3.影像诊断符合率:
甲级CT86%DR80%乙级CT11.2%DR13%丙级CT1.4%DR3.0%丁级CT1.4%DR4.0%
4.设备完好率：
100%
5.介入诊疗重大并发症率：
0%
检查内容
医疗质量管理（基础质量，环节质量，终末质量）
存在问题
1.没有按时要求进行机器的检测和保养。
2.DR诊断符合率中，丁级符合率较高。
原因分析
1.设备使用人员责任心不强，认为机器不光是自己一个人使用，自己不打理还有其他人，存在推脱、侥幸心理。
2.由于影像诊段的局限性，一些细小的病变在DR检查中不易显示，采用其它方法方能检出，故在出报告时，应结合其它相应的检查，以作依据，更好的完善报告。
改进措施
一、电源条件
1.每台机器的配电柜均加装电压指示表，每日开机前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求，误差值应≤10％。
2.每年请具有检测资质的检测机构进行一次保护接地的检测，接地电阻值控制在≤2欧姆。
二、机器
1.每天对CT机进行空校或预热。
2.每季度进行一次设备机械、电气性能的检测。
3.每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。
三、机房环境
机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，每日检测机房的温湿度，根据各台机器的不同使用要求调节温、湿度，消除影响机器性能的环境因素。
四、激光相机
1.影像灰雾的控制：
灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D0≤0、25）。
在每次相机大保养时要求工程师进行光学检测，确保各项指标均在达标范围。
2.胶片性能的控制：
根据胶片的性能有差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片进行观测。
上月质量问题改进效果
1.与信息科积极沟通，解决了因网络故障而出现的图像传输延时问题。
2.明确责任，承诺出报告时间，并向患者沟通解释清楚。
科主任签字
仪陇德庆医院放射科
医疗质量管理与持续改进工作记录
检查日期
2019年6月5日
主持人
参加人员
医疗质量通报
1.照片质量：
甲片率72.6%，乙级率19.3%，丙级片率8.10%。
2.检查阳性率：
X线：
74.5%CT：
86.1%
3.影像诊断符合率:
甲级CT83.2%DR79.4%乙级CT12.4%DR13.4%丙级CT2.2%DR3%%丁级CT2.2%DR4.2%
4.设备完好率：
100%
5.介入诊疗重大并发症率：
0%
检查内容
医疗质量管理（基础质量，环节质量，终末质量）
存在问题
1.个别诊断医生在出报告时,对“危急值”存在漏报或不报现象。
2.DR诊断符合率中，丁级符合率较高。
原因分析
1.诊断医生对“危急值”重视不够；
2.对“危急值”报告制度的目的意义不明确；
3.对医学影像“危急值”的报告范围不能准确掌握，不知道什么情况下应及时报告。
4.报告时不仔细，存在漏诊现象；由于检查方法的局限性，一些细小的病灶不易检出。
改进措施
1.科室工作人员认真学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目、报告范围和报告程序；
2.“危急值”报告应遵循“谁报告，谁记录”的原则，对“危急值”报告的种类、接受者姓名、报告时间、报告人等相关信息做详细记录；
3.科主任负责“危急值”报告制度实施情况的监督，确保制度落实到位。
上月质量问题改进效果
实行设备专机负责制与定期相结合，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，有利于机器设备的保养和维护。
科主任签字
仪陇德庆医院放射科
医疗质量管理与持续改进工作记录
检查日期
2019年7月8日
主持人
参加人员
医疗质量通报
1.照片质量：
甲片率%，乙级率%，丙级片率%，废片率%。
2.检查阳性率：
X线：
CT：
3.影像诊断符合率:
甲级%乙级%丙级%丁级%
4.设备完好率：
5.介入诊疗重大并发症率：
%
检查内容
医疗质量管理（基础质量，环节质量，终末质量）
存在问题
个别诊断医生在出报告时,对“危急值”存在漏报或不报现象。
原因分析
1.诊断医生对“危急值”重视不够；
2.对“危急值”报告制度的目的意义不明确；
3.对医学影像“危急值”的报告范围不能准确掌握，不知道什么情况下应及时报告。
改进措施
1.科室工作人员认真学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目、报告范围和报告程序；
2.“危急值”报告应遵循“谁报告，谁记录”的原则，对“危急值”报告的种类、接受者姓名、报告时间、报告人等相关信息做详细记录；
3.科主任负责“危急值”报告制度实施情况的监督，确保制度落实到位。
上月质量问题改进效果
实行设备专机负责制与定期相结合，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，有利于机器设备的保养和维护。
科主任签字
仪陇德庆医院放射科
医疗质量管理与持续改进工作记录
检查日期
2019年8月8日
主持人
参加人员
医疗质量通报
1.照片质量：
甲片率61.4%，乙级率18.6%，丙级片率20%，废片率0%。
2.检查阳性率：
X线：
73%CT：
77.1%
3.影像诊断符合率:
甲级:
87.6%；乙级7%；丙级2.9%；丁级2.6%。
4.设备完好率：
100%。
5.介入诊疗重大并发症率：
0%
检查内容
医疗质量管理（基础质量，环节质量，终末质量）
存在问题
1.科务会召开不及时。
2.诊疗报告中漏掉了一些次要的阳性诊断，
3.医疗缺陷登记不及时。
4.集体阅片时,技术人员参加不积极。
5.甲级片率较低（主要为胸片正位甲片率较低）.
6.影像诊断符合率中,丁级符合率较高.
原因分析
1.由于工作繁忙，科务会召开不及时。
2.对科室诊疗报告书写规范不熟悉。
3.对医疗缺陷登记、报告制度不熟悉，担心受到处罚。
4.一月份病人多，工作繁忙，技术人员忙于技术工作。
5.技术人员照胸片时不够耐心细致,大多肩胛骨未旋出,体位不正.
6.丁级符合率较高原因分析见<2013影像诊断阳性率>.
改进措施
1.为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须及时召开科务会，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。
2.集体阅片时,当班医师、技师都必须积极参加。
3.加强医疗缺陷登记、报告制度学习，完善登记。
4.写诊断报告时,要严格执行科室诊疗报告书写规范,不要漏掉一些次要的阳性诊断。
5.加强业务学习,熟悉基本业务技能,特别是”放射科常规质量标准”的学习,照片时做到”胸中有数”,照片质量才能有所提高.
上月质量问题改进效果
1.科室制定了技术操作规程，并进行了培训，规范了部分技术操作。
2.科室制定影像照片质量标准，并进行了培训，一定程度上提高了照片质量。
科主任签字
仪陇德庆医院放射科
医疗质量管理与持续改工作记录
检查日期
2019年9月8日
主持人
参加人员
医疗质量通报
1.照片质量：
甲片率56.1%；乙级率23.1%；丙级片率20.8%；废片率0%。
2.检查阳性率：
X线：
89.8%；CT：
89.7%
3.影像诊断符合率:
甲级89.4%；乙级5.8%；丙级1.4%；丁级3.5%。
4.设备完好率：
100%
5.介入诊疗重大并发症率：
0%。
检查内容
医疗质量管理（基础质量，环节质量，终末质量）
存在问题
1.前台登记、接诊病人时，对患者交代事项不清楚，存在病人错走诊室、找不到诊室时有发生。
2.接诊病人时，登记部位与医嘱存在错误。
3.集体阅片、疑难病例讨论，资料有时准备不充分。
4.影线诊断符合率中“丁级符合率”较高。
原因分析
1.由于近段时间患者较多，就诊多在9-10点时间段，可能存在“忙中出乱，交代不清”现象。
2.夜班值班人员忙于夜间急诊工作，准备集体阅片、疑难病例讨论资料不充分。
3.由于影像诊断具有局限性，临床某些表现，影像上不一定有表现，故存在影像与临床诊断不相符合
改进措施
1.接诊病人时，应严格执行查对制度，交代病人注意事项；执行照片、CT检查的医师、技师认真核对医嘱，发现错误时，及时改正。
2.夜班医师在当晚除完成本职工作，还应浏览当天已完成的CT、X线报告，找出须第二天早上集体阅片、疑难病例讨论的病例，并积极查找、完善资料。
上月质量问题改进效果
1.交接班制度执行情况改善。
2.夜间报告后，能认真仔细核查，漏诊、漏报现象减少，且能及时纠正。
科主任签字
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