江西省医师执业注册申请审核表.docx

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江西省医师执业注册申请审核表

医师执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别：

类别：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表面的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

近期小二寸免冠

正面半身彩色

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业机构名称及登记号

申请执业

机构地址

邮政编码

申请执业级别

获得执业助理医师资格时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果

其他需说明的问题

申请人签字：

年月日

考核和培训机构或组织意见（包括培训时间及考核结果）

印章

负责人：

年月日

执业结构

意见

级别

类别

拟聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

执业机构

上级主管

部门审批

意见

级别

类别

拟聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

卫生行政部门审批意见

执行机构登记号：

机构地址及邮编：

级别

类别

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

姓名

性别

出生年月

近期小二寸免冠

正面半身彩色

照片

毕业学校

毕业年月

医学学历

所学系、专业

住址

邮编

联系电话

移动电话

医师资格证书编码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、口腔、中医、公共卫生）

拟聘用单位名称

执业范围

拟聘用单位地址

任

职

经

历

聘用

单位

意见

负责人签名：

（公章）

年月日

备

注

江西省医师执业注册健康检查表

指定体检医院名称：

体检日期：

年月日

姓名

性别

出生日期

照

片

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿

生殖器

其它

内

科

血压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

五

官

科

眼

视

力

左

矫正

视力

右

其它

眼疾

医师签字：

右

左

耳

听

力

右

耳

疾

左

鼻及鼻窦

疾病

咽喉

其它

主检结果

（如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称）

甲类传染病（传染期）：

乙类传染病（传染期）：

精神病发病期（由精神病院提供疾病证明）

身体残疾（请具体描述）：

体检医院盖章

主检医师签字：

填写日期：

年月日

注册机关意见

注册机关盖章

填报日期：

年月日

注：

1、指定的体检医院为二级以上医院。

2、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、体检后此表交注册机关。

4、X线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。

贴资格证复印件

第一页

贴资格证复印件

第二页

贴身份证复印件

其他需说明的材料