商业健康保险道德风险分析.doc

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风险防范

商业健康保险

道德风险分析

荣幸裴然

康保险是以被保险人的身体提供了良好的契机。

然而,医疗则是指被保险人、医疗机构或其

健

他有关人员不诚实、不正直、不负

为保险标的,使被保险人在保险的风险控制能力,特别是对

疾病或意外事故所致伤害时发生医疗保险市场上道德风险的控

责任的行为或企图,有意识地倾

的费用或损失获得补偿的一种保制,决定了保险公司发展商业医

向于风险事故发生,以致造成损

障,主要包含疾病保险、医疗保疗保险的意愿和建度,成为医疗

失结果,或风险事故发生后故意

险、收入补偿保险三类。

商业健保险的核心问题。

扩大损失程度,从而给保险人带

康保险是国家医疗保障体系的重

一、商业健康保险中的道德

来损失的行为。

健康保险中存在

要组成部分,是社会医疗保障体

风险

两类道德风险:

系的重要补充。

近年来,我国商

道德风险是上世纪80年代

（一）事前道德风险,即被保

业健康保险业务规模迅速增长,产

西方经济学家提出的一个经济哲

险人己经签订保险合同后,个人放

品及内容不断丰富。

从业务规模

学范畴的概念,即从事经济活

松或者放弃实施原本可以通过预

来看,我国商业健康险保费收入,

动的人在最大限度地增进自身效

防措施来避免风险的有益活动,最

从2005年到2009年5年间的年增用的同时做出不利于他人的行终造成风险事故发生。

比如被保长率近17%,2009年全年健康保险动!

。

或者说是当签约一方不险人在投保后忽略了日常的健身保费收入达到573.98亿元,是2005完全承担风险后果时所采取的自或者例行的体检,造成原本很容易年的近1.83倍,增速远远高于同期身效用最大化的自私行为!

道德治愈的疾病发展为大病,或者对一GDP的增长速度;从产品险种来风险是造成市场失灵的重要原因些不能多吃的食物摄入不加控制,看,1992年我国健康保险产品仅有之一。

具体到保险中的道德风险,造成某种疾病的发病率提高,造成70余种,到2009年健康保险产品是指保险机制使投保人缺乏一种医疗费用的提高。

已经超过千种,涵盖了医疗保险、自我约束或自我防范的动力,因而

（二）事后道德风险,即被保

疾病保险、护理保险和失能收入损造成的风险事故概率发生明显升

险人的医疗消费的过度增加,这

失保险等。

高的额外风险。

因为道德风险发

种过度消费主要包括两个方面。

目前,我国医疗保障制度改

生在买卖双方达成契约之后,在信

一是增加医疗服务数量上的过度

革正在如火如荼地进行之中,公

息不对称的状态下,处于信息优势

消费,例如,进行其他与本疾病无

费医疗的格局被打破,政府对医

的一方,利用自己的信息优势加大

关的医疗活动等;二是提高医疗

疗费用大包大揽的做法已成为历

不利于另一方的结果出现的概率。

服务质量的过度消费,例如,使用

史,这就为商业医疗保险的发展

在健康保险领域,道德风险

昂贵的非必须药物等。

由于保险

SHANGHAIINSURANCEMay2010

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风险防范

人要支付部分或全部的医疗费 医疗技术等足够多的信息,而被用,既然购买了医疗保险,必然要

用,被保险人在投保之后由于实保险患者往往对医疗信息所知甚最大限度地加以利用。

现实中,际承担的医疗费用下降,必然选少或者一无所知。

近年来,医生拥有社保或商业医疗保险的人择更好和更多的医疗服务,导致收入与医疗费挂钩,使得医生有群,往往更多地接受医疗服务。

对医疗服务的过度消费。

在某些诱导需求的能力和提供过度医疗被保险人非常清楚自己的身体健情况下,几种医疗保健方案都可服务的倾向,医生希望为病人安康状况、病史、投保理赔记录等,

以使个人恢复健康,但是消费者排昂贵的治疗,也就是我们日常而保险人仅凭对方的如实告倾向于选择那些能够带来较大的所指的小病大医!

。

这直接导知!

和核保体检获取信息,处于精神收益的高费用方案,从而影致了患者医疗费用的提高,产生弱势地位,这就很可能引发被保响保险人的成本控制。

因此在健了医疗服务提供方道德风险。

因险人的道德风险。

被保险人患病康保险中,事后道德风险对保险此,被保险人处于信息劣势。

住院后,治疗方案和治疗进程等

人经营的负面影响更大,保险人 信息不能及时更新并传递给保险

最终所赔偿金额很大程度上依赖于患者和医生所决定的治疗方式。

由于保险人无法真实掌握被保险人就医信息,被保险人和医疗机构利用信息优势,可能会故意通过某些变相或不正当的行径



公司,造成信息的不对称。

被保险人很可能利用信息的不对称,在接受治疗期间故意扩大损失程度,给保险人带来损失,引发被保险人的道德风险。

3、保险人与医疗机构

增大医疗赔偿金额,造成不同程

对医院来说,其目的是增加

度的保险欺诈行为。

盈利,而盈利的增加有赖于提供

二、商业健康保险中道德风

医疗服务的数量和质量,这正好

险的形成原因

与保险公司的目标是背道而驰

健康保险由于引入了医疗服

的。

受利益驱动,医院会尽可能

务的提供方（医疗机构）,使得健

多地提供服务,保险公司则希望

康保险实际上涉及两个市场,即

行为主体三方的信息强弱关系

被保险人少看病或不看病,而医

保险市场和医疗服务市场;三个

2、保险人与被保险人或投

院明显占据有利位置。

因为医疗

市场行为主体,即保险人、被保险

方案及费用是他们决定的,而保

保人

人和医疗机构。

因此健康保险中

对保险公司来说,保险期限

险公司也很难辨认那些是必要医

道德风险的形成机理更为复杂。

疗,哪些是非必要的医疗费用。

内发生的可保风险事故越少,它

（一）信息不对称

从保费收入与赔偿金的差额中所

（二）第三方支付!

的付费

信息不对称是指市场中的买

能得到的收益就越大,保险公司

制度

方和卖方所掌握的信息在质量和

健康保险中的第三方支付!

当然希望被保险人能积极采取风

数量上存在差异信息不对称是健

是指保险公司作为除医患双方外

险防范措施。

但被保险人采取风

康保险道德风险产生的根源。

健

的第三方对患者医疗费用进行支

险防范措施需要付出一定的成本

康保险市场上的三个主体所掌握

付的一种支付方式。

作为支付医

或努力,它会降低被保险人的效

的信息强度是不一样的（见图）。

疗费用的第三方,保险公司不具

用等级或收益,所以被保险人会

1、被保险人与医疗机构

尽可能避免或减少在风险防范上

备可参与医疗服务定价及对医疗

医疗服务提供方与患者（被

卫生资源的有效利用实施监控的

付出努力或花费成本,这必然导

保险人）及保险人的信息是不对

权利,因此,无法了解在医疗活动

致事故发生概率增大和损失程度

称的。

由于医疗行业的高度专业

各环节价格及治疗的真实情况,

增加。

对被保险人来说,其目的

性和技术性,医生拥有处方权和

在定价、控制资源浪费、保证患者

是使自己购买保险获得最大的效

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∀上海保险#2010年第5期

风险防范

治疗的真实性等方面难以作为。

结构配置的设备种类近似,收费

充分运用免赔!

、比例共付!

、

同时,医疗机构对被保险人既往标准相差不大,因此,患者倾向于

保险限额!

、除外责任!

以及

病史、诊治记录和医疗费用等资在较高层次的医院就诊。

大医院

等待期!

的设计,提高被保险人

料也有绝对的话语权。

医疗机构承担了大量常见病、多发病的诊

医疗费用的自负比例,增强被保

在信息上的特殊垄断导致医生的治工作,而基层医院缺乏病源,难

险人的费用意识,有利于最终降

诊治行为几乎没有什么约束。

而以维持,社区卫生服务几乎是空

低医疗费用。

且,医疗服务的价格与其实际治白。

其后果是大型医疗机构对保

2、严格赔案审查

疗效果难以数量化比较,评估医险公司的少量病源没有兴趣,因

赔案审查（claimreview）就

疗收费价格与其实际治疗效果是而也对积极配合保险公司控制风

是在理赔环节对被保险人提交的

否一致变得很困难,使得医生有险缺乏动力。

基层医院虽然对与

索赔文件进行严格的审查,以确

诱导医疗需求的能力,并提供过度医疗服务,产生了医疗服务提供方的道德风险。



保险公司合作更有热情,但指定定各项花费是否合理。

对于道德基层医院作为定点医院又会使保风险和逆选择现象较为严重的健险公司的产品无人问津。

这种情康保险,聘请专业的医护人员进

第三方付费制度进一步诱发

况下,本来就处于信息强势的医

行医疗费用的账目审核。

保险人

了健康保险道德风险。

目前,我

疗机构更加强势,道德风险更加

应该将向被保险人提供不必要医

国商业健康保险被保险人的医疗

严重。

疗服务的医生和过度利用医疗服

费用实行的是先自付,后报销!

2、医药合一,以药养医的体

务行为的被保险人记入黑名单。

制度,最终付费的是医患双方当

制强化了医疗机构产生道德风险

3、定点医院的建立

事人之外的第三方（保险方）,即

的条件。

在医药不分的情况下,

为了进一步减少被保险人挂

被保险人向保险方交纳保费,医

医生既有处方权,又拥有药品专

床住院、冒名顶替和医疗机构滥

疗机构为被保险人提供医疗服

卖权,医院药房的垄断地位由医

开药品等现象,保险公司可以采

务,保险人向医疗机构支付医疗药合营而得到了强化。

同时,在取定点医疗机构的方式来控制风

费用。

第三方付费制度使得被保药品流通体制不规范的情况下,险。

保险公司应该进一步加强与险患者几乎没有动力去关心或监药品又易产生虚高定价!

和回医疗机构的合作,实现保险与医督医疗服务和成本,并有可能诱扣促销!

的现象,这反过来又推疗服务一体化,以协调三方的利发对医疗服务的过度需求和过度动了以药养医的盛行。

在医药合益。

其中医疗机构与被保险人的使用而产生道德风险;同时,保险一以及医疗卫生服务和药品价格关系依然不变,只是保险公司有人与医疗服务机构是相互独立的严重扭曲（医疗卫生服务收费低权直接参与医疗服务过程,由保利益主体,二者的利益和行为目廉,而药品价格高昂）的情况下,险公司支付或预付医疗费用。

医

标存在较大差异。

医疗机构也缺为给职工谋更多的福利,医疗机保合作有利于减少道德风险,同乏为保险人节约医疗费的动力,构便自然要在多卖药!

、多化时也能为客户提供更全面的服于是,很可能诱发医患合谋!

为验!

上下功夫。

大处方、大检验务,提高客户的满意度。

被保险患者提供过度医疗服务。

单因此司空见惯,以药养医无疑

（二）发展管理式健康保险

（三）我国现行医疗体系结

促使药费过快增长,不可避免的

1、提供健康教育和预防保

构问题

造成了严重的道德风险。

健服务

1、我国现有以城乡三级医

三、控制商业健康保险中道

目前,国外许多健康保险的

疗预防保健为基本框架的卫生服

德风险的建议

保险人都已认识到提供预防保健

务