河南省优质护理服务十化评价标准定稿.docx

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河南省优质护理服务十化评价标准定稿

河南省优质护理服务“十化”评价标准（试行）河南省卫生厅二○一一年六月

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价医院：

评价时间：

年月日评价项目分值实得分得分率（%）一、组织领导常态化120二、人员配置科学化120三、责任护理整体化130四、分级护理标准化150五、技术服务规范化50六、工作排班弹性化50七、护患沟通亲情化30八、保障措施制度化200九、医疗安全最大化100十、服务效果最优化50共计1000评价专家：

河南省优质护理服务“十化”考评结果汇总表应实得组织领导人员配置责任护理分级护理技术服务工作排班护患沟通保障措施医疗安全服务效果得得分常态化科学化整体化标准化规范化弹性化亲情化制度化最大化最优化分分率%（120分）（120分）（130分）（150分）（50分）（30分）（50分）（200分）（100分）（50分）医疗机构应实应实应实应实应实应实应实应实应实应实得得得得得得得得得得得得得得得得得得得得分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分

评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分一、组织领导常态化1201、医院领导高度重视优质护151、医院成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组，将优质护理未成立领导小组不得分，人员组理服务工作，实行一把手负责服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程；人员组成合理，及时召成不合理、原始记录不完善各扣制，建立长效机制，使之常态开会议，研究、协调解决护理工作存在的问题3分化、制度化、规范化，促进工查阅医院文件和会议记录作方案有效落实（50分）152、落实院长查房制度，院领导定期进行行政查房和业务查房（每月不少一次扣1分，查房记录不完善少于1次），听取意见，针对推广优质护理服务工作存在问题制定切实可行扣3分，一次整改措施未落实扣的改进措施2分查阅院长查房记录和办公会记录等，核查整改措施落实情况103、制定并有效落实医院优质护理服务的工作计划或工作方案，有明确无工作计划或工作方案不得分，的进度安排计划（方案）未结合医院实际或查阅工作计划或工作方案及落实情况工作落实不到位各扣2分104、医院各部门分工明确，制定并落实工作措施无部门分工不得分，分工不明确重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营扣5分，一个部门无工作措施扣养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及工作措施2分，扣完为止

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分2、根据《护士条例》和医院151、实行院长领导下的护理部主任负责制，院领导定期听取护理工作汇一项做不到扣3分的功能任务，建立完善的护理报，研究解决护理工作中的问题；护理部分工合理、职责明确，实行护理部管理组织体系、护理规章制主任、科护士长、病区护士长三级护理管理度、临床护理工作规范、工作现场询问护理管理人员，查阅文件、相关资料及记录标准、护士岗位职责、疾病护理常规及护理技术操作规程152、建立健全护理规章制度、常用临床护理技术服务规范、各类疾病护无全院护理工作规范扣3分，制理常规、临床护理技术操作规程（基础、专科），并及时修订完善度、疾病护理常规未及时完善扣2等；探索实施护士岗位管理，抽查护理部、各病区护理规章制度、各类疾病护理常规、技术操作规分，一个病区缺一种扣1分落实护理管理职能（50分）程的建立和完善情况3、建立健全护士岗位责任制，明确责任护士岗位职责、工作标准和质一项未健全或未明确扣2分，一10量考核标准，探索实施护士岗位管理人未掌握或掌握不全面扣1分随机提问护理部主任（副主任）、2个病区护士长、责任护士2人对岗位职责、工作标准等的掌握情况

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分104、根据医院实际制定护理工作发展规划和年度工作计划无发展规划或工作计划抽查护理工作发展规划和年度工作计划；提问护理部工作人员对护理工作发不得分，规划或计划未结展规划和年度工作计划的掌握情况合医院实际或落实不力各扣2分3、建立医院护理质量可追溯101、建立医院护理质量三级质控体系，完善医院护理质量评价标准；定期对一项不符合要求扣2分机制及持续改进长效机制，确医院护理质量进行监督、检查、评价和指导，体现护理质量的持续改进保护理质量持续改进（20分）查阅相关资料，抽查护理部、科室及病区对护理质量的检查评价及对护理质量缺陷跟踪监控记录102、建立护理不良事件报告制度，及时总结、分析并反馈护理不良事件发生一项不符合要求扣2分的类别、频次及严重性；采取前瞻性的防范措施，确保医疗安全抽查相关制度及护理部、科室及病区护理不良事件上报及讲评记录

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分二、人员配置科学化1201、认真贯彻实施《护士条601、严格按照国务院《护士条例》、卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》一线护士小于95%不得例》及有关要求，注重和加及《河南省医疗机构护理岗位设置及人员配置标准》，根据医院功能任务、护理工作分，一个病区护士配置不强临床护士队伍建设，合理量、患者病情、病床使用率和病床周转次数合理配置护士，护士数量满足工作需要达标扣10分调整护士队伍结构和护理

（1）临床一线护士占全院护士总数比例的≥95%人力资源，确保临床一线护

（2）全院病区护士与实际开放病床之比≥0.4：

1士配置到位（100分）（3）儿科、神经内科、神经外科、新生儿病区护士与床位之比≥0.6：

1（4）重症医学科护士与重症监护病床之比达到≥3：

1（5）产房待产床与助产人员之比为2：

1产房分娩床与助产人员之比为1：

2（6）手术室护士与手术台之比≥3：

1麻醉恢复室床位与护士之比为1：

1（7）血液净化室透析床与护士之比为1：

1（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75％（9）消毒供应中心（室）总人数与病区实际开放床位之比3：

100查医院护理人力资源配置方案、全院护士岗位设置及分布、所占比例及部分病区护理人员配置情况

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分202、病区每名责任护士平均负责患者数量不超过8人；一级护理患者较一个病区责任护士平均负责患者多的病区，护士配置适当增加，满足提高护理质量和护理安全需要数量超过8人或一个病区护士配实地核查各病区责任护士平均负责患者数量及护士配置是否满足工作置不能满足工作需要各扣3分，需要203、护理部掌握全院护理岗位设置及护士分布情况，根据临床工作需要做不到不得分；一个科室或病区做对全院护士进行合理配置和调配；科护士长、病区护士长分别在科室、病不到扣5分，一次未及时调配扣区层面根据护理工作量及病区临床实际开放床位合理调配护士2分随机抽查护理部、科室、病区护士调配记录及相关资料2、根据医院功能任务建立151、医院须建立机动护士人力资源库，三级医院需同时建立急危重症患未建立机动护士人力资源库或无机动护士人力资源库，有紧者护理人力库，满足临床应急及监护急危重症患者工作需要机动护理人员储备均不得分；储备急状态下对护理人力资源查机动护士人力资源库建立及机动人员储备、调配情况护理人员一次不能调配扣3分调配的预案（20分）52、医院有承担突发公共卫生事件及根据患者数量、病种、时间、季节无预案不得分等对护理人力资源进行调配的预案核查医院相关预案

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分三、责任护理整体化1301、建立护士分层级管理模式，建立健全并落实护士分层级管理制度和岗位职责无制度、岗位职责均不得分，护理将护理岗位职责、技术要求与101、护理部对全院护士实行分层级管理，护士长根据护士的工作能力、部或临床科室、病区未实施护士分护士的分层级管理有机结合，专业技术职务、工作年限、学历水平，制订与其能级相对应的岗位职责、层级管理各扣3分充分发挥不同层级护士的作工作任务用（30分）202、依据护士分层级管理制度，病区护士长结合临床实际情况，对护士进行合理分工，根据护士的工作经验、技术能力将不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应核查护士分层级管理制度、岗位职责落实情况302、改革护理工作模式，病区1、病区实施责任制整体护理工作模式，责任护士职责明确，并熟悉未实施责任制整体护理工作模式实施责任制整体护理工作模每日工作流程。

责任护士负责患者从入院到出院全面护理服务，提供专业不得分，一个病区责任护士职责不式；责任护士履行岗位职责，照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、健康教育和康复指导等各项护理清晰扣3分，一名责任护士不熟悉对患者提供全面、全程、连续工作每日工作流程或岗位职责、工作落的护理服务（70分）随机查看临床病区责任护士职责，提问责任护士对每日工作流程是实不到位各扣2分否熟知；走访患者，了解责任护士工作落实情况

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分302、责任护士熟知住院患者基础护理服务项目及工作规范、临床护理质量考核标一位责任护士不知晓或不能准，熟悉所负责患者的基本个人信息、病情观察重点、治疗要点、主要护理问题、饮熟练掌握扣3分食和营养状况和身体自理能力等情况随机提问责任护士是否熟知住院患者基础护理服务项目及工作规范、临床护理质量考核标准；对照责任护士分管患者病历，了解对患者的病情、观察重点、治疗要点、护理问题、饮食和营养状况、自理能力等掌握情况103、责任护士能够根据专科特点和患者的需要，为患者提供人性化服务一位责任护士做不到扣2分随机走访责任护士分管患者，了解提供护理服务情况3、注重延伸和拓展专科101、及时建立完善医院各科疾病护理常规和专科护理技术操作规程，并组织实施未及时修订完善各扣5分，未护理，丰富护理服务内核查护理部各科疾病护理常规和专科护理技术操作规程是否及时完善有效落实扣5分涵，落实疾病护理常规，满足现代医学的发展和102、建立健全并实施专科护士和专业岗位培训计划无培训计划不得分，一类专科患者的需求（30分）重点核查重症医学科、手术部（室）、急诊科、消毒供应、护理管理等专科护士护士或专业岗位培训计划未和专业岗位培训计划及落实情况；抽查培训证书落实扣3分103、临床护理服务体现专科特色，将基础护理与专科护理有机结合专科护理措施未落实扣3分，现场查看专科护理措施落实情况及专科护理记录„以抽查病危（病重）护理记录专科护理记录未体现专科特为主‟色扣3分

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分四、分级护理标准化1501、落实卫生部《综合医院分101、临床各病区结合专科特点细化分级护理标准和服务项目，并在醒目位置一个病区未细化或未公示分级级护理指导原则（试行）》，结公示（含服务投诉电话、意见箱、电子信箱）护理标准和服务项目各扣2分，合医院实际，细化分级护理标随机抽查临床各病区公示的分级护理标准和服务项目是否结合专科收治患未体现专科特点扣2分准，公示并落实基础护理、专者特点科护理服务项目，引入患者和社会参与评价的机制（40分）302、分级护理标准落实到位，基础护理体现专业化、规范化、精细化责任护士对分级护理标准不掌危重患者护理应达到：

握1人次扣2分，措施落实不到——患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁无异味位1人次扣2分——床单位清洁、干燥、平整、舒适、无渣屑——各类管道通畅、位置正确，无折叠、扭曲、受压、滑脱——患者卧位符合疾病护理要求——病情观察及时、准确——护理措施到位，无因护理不当发生的并发症（如压疮、烫伤、灼伤、坠床等）——护理级别、饮食种类等做到三统一（医嘱、床头卡、患者一览表）随机提问病区责任护士对分级护理标准的掌握情况，实地查看责任护士对特护或一级护理患者基础护理与专科护理措施落实情況

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分2、责任护士掌握所负责患101、责任护士掌握所负责患者疾病的诊疗、护理相关信息，有效开展健康教育、一人未掌握扣3分，回者疾病的诊疗护理相关信康复指导，提供心理护理答不完善扣1分息，能够及时与医师沟通，——一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）患者的护理级别与病情和——主要诊断„第一诊断‟自理能力相符（20分）——主要病情（住院原因、目前身体状况，临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等）——治疗措施（主要用药及目的、手术名称及手术日期）——主要辅助检查的阳性结果——主要护理问题及护理措施——病情变化的观察重点现场提问责任护士对患者的病情、诊疗、护理及健康教育等相关信息的掌握情况102、患者的护理级别与病情和自理能力相符合随机抽查运行病历并访视患者（核查护理级别与患者病情和自理能力是否相符）

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分3、贯彻执行《河南省医疗按照《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》（豫卫医护理级别与病情、自理能力不相符，机构表格式护理文书书写„2011‟106号），结合实际制定医院护理文书书写规范实施细则、质量控每发现1处扣1分规范（试行）》，结合专科制及考核标准，完善各专科护理记录；简化并缩短书写时间，原则上每班特点设计表格式护理文书，次书写时间≤30分钟。

护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评简化并缩短书写时间价和反馈，有记录（20分）51、检查医院护理文书书写规范实施细则、质量考核标准及奖惩措施，缺一项1分，监控记录不完善扣1分核查护理部对全院护理文书的监控记录52、随机抽查临床病区及部分重点科室护理记录单书写一处书写不规范扣1分53、随机抽查临床各科护士长对运行病历中护理文书书写质量控制情况一个病区未有效进行质控扣2分54、随机抽调病案室归档病案中护理文书，核查并评估书写质量一处书写不规范扣1分

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分4、贯彻落实卫生部《重症医101、重症医学科:

贯彻落实卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》学科建设与管理指南》、《急诊

（1）制定并落实重症医学科护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术一项未结合专科特点修订科建设与管理指南》等，重点操作规程及岗位职责，定期逐级进行考核、评价完善扣1分，一项落实不到部门护士具备相应资质，掌握随机抽查ICU、CCU、NICU、PICU、RICU、EICU等的护理规章制度、专科疾病护位扣1分必需的基本技能、专业技术，理常规、专科护理技术操作规程、岗位职责及落实情况具备实际工作能力（70分）10

（2）必备设施和抢救物品符合要求：

少一件或一件未处于应急便携式监护仪便携式呼吸机状态各扣0.5分心电图机血气分析仪除颤仪纤维支气管镜呼吸机升降温设备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）备有喉镜气管插管（气管套管）心肺复苏抢救车各种管道接头急救药品以及其它抢救用物每张监护床配备床旁监护系统，可进行心电图、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征，监护仪器、设备处于应急状态，抢救物品固定地点存放核查必备设施和抢救物品是否符合要求

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分10（3）重症医学科护士熟练掌握常见危重症患者（儿童、新生儿）的重症监一人操作不达标扣1分护专业技术——输液泵/微量注射泵使用技术——氧气吸入技术——心电监测及除颤技术——经口、鼻吸痰技术——使用呼吸机气管插管／气管切开吸痰技术——简易呼吸器应用技术——胸部物理治疗技术——危重症患者抢救配合技术现场检查护士长及护士护理技术操作（90分合格）10（4）重症医学科护理人员具备相应资质并掌握必须的基本技能，护理措施一人次不具备相应资质扣0.5分，落实到位一项不掌握或回答不熟练各扣1分——各系统疾病重症患者的护理——重症医学科的医院感染预防与控制——重症患者的疼痛护理——重症监护患者的心理护理等现场核查护理人员排班表，现场检查护士实际工作能力并随机提问相关知识

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分2、急诊科：

贯彻落实卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》5

（1）建立健全急诊科护理规章制度、专科护理常规、急救护理技术操作规一项未结合专科特点修订完善扣1分，程及岗位职责一项落实不到位扣2分随机抽查急诊科护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程、岗位职责及落实情况4

（2）急诊科护理人员相对固定并具备相应资质一人次不具备相应资质扣0.5分核查护理人员排班表及相关资料8（3）急诊抢救室的各种抢救仪器设备、物品和药品处于应急状态，抢救设急救设备和药品一处不达标扣1分，必备完好率达到100%备抢救物品缺失一种（类）扣0.5分——心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引装置、固定和便携式给氧设备、洗胃机、便携式超声仪和床旁X线机，根据需要配备血液净化和快速床旁检验设备——急救搬动、转运器械，各种基本手术器械现场实地核查急诊科抢救室急救设备、设施是否正常使用，抢救药品、物品是否齐备并处于应急状态，抢救设备完好率是否达到100%

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法得分判定方法8（4）急诊护士熟练掌握常见危重症患者的病情观察和急救护理技术一项不掌握或操作不熟练各扣1分①应掌握的技术和技能：

——急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊（概念、分诊程序及分诊原则）——常见危重症的急救护理——创伤患者的急救护理——急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术——急诊科各种抢救设备、物品及药品的应用和管理——急诊患者心理护理要点及沟通技巧——突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理——急诊科医院感染预防与控制原则②熟练掌握以下急救护理操作技能：

——心肺复苏技术——人工呼吸机监护技术——人工气道管理技术——输液泵/微量注射泵使用技术——氧气吸入技术——心电监测及除颤技术——经口、鼻吸痰技术——使用呼吸机气管插管／气管切开吸痰技术——简易呼吸器应用技术——洗胃技术——三腔两囊管操作及护理技术现场抽查护士长和护士急救技术和急救护理操作技能掌握情况（90分合格）5（5）急诊留观室护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等措施一人次不到位扣1分现场抽查急诊留观室护士对患者的病情掌握及护理情况

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分五、技术服务规范化50贯彻执行卫生部《基础护理服依据卫生部《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规基础护理服务工作规范和常用临务工作规范》和《常用临床护范》，结合医院及临床工作实际完善医院基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范未及时完善理技术服务规范》等，加强临床护理技术服务规范，工作目标明确，技术服务规范，达到预期服务效果扣3分，一人操作不达标扣2分床护理工作，规范护理行为，1、医院基础护理服务工作规范涵盖以下内容：

改善护理服务，保证护理质量20

（1）整理床单位（10）失禁护理（50分）

（2）面部清洁和梳头（11）床上使用便器（3）口腔护理（12）留置尿管的护理（4）会阴护理（13）温水擦浴（5）足部清洁（14）协助更衣（6）协助患者进食/水（15）床上洗头（7）协助患者翻身及有效咳痰（16）指/趾甲护理（8）协助患者床上移动（17）安全管理（9）压疮预防及护理

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分302、医院常用临床护理技术服务规范涵盖以下内容：

（1）患者入院护理（13）密闭式静脉输血技术

（2）患者出院护理（14）静脉留置针技术（3）生命体征监测技术（15）静脉血标本的采集技术（4）导尿技术（16）静脉注射技术（5）胃肠减压技术（17）肌内注射技术（6）鼻饲技术（18）皮内注射技术（7）灌肠技术（19）皮下注射技术（8）氧气吸入技术（20）物理降温法（9）雾化吸入疗法（21）经鼻/口腔吸痰法（10）血糖监测（22）经气管插管/气管切开吸痰法（11）口服给药技术（23）心电监测技术（12）密闭式周围静脉输液技术（24）输液泵/微量注射泵的使用技术基础护理、常用临床护理技术操作合格率≥95%检查医院基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范完善情况，随机抽考护理管理人员及责任护士基础护理、常用临床护理技术操作（基础护理操作90分合格,专科护理技术操作85分合格）

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分六、工作排班弹性化301、兼顾临床需要和护士意愿、101、护士排班体现责任制整体护理模式，兼顾临床需要、患者护理分级、一个病区护士排班未兼顾临床需要合理调整排班方式、减少交接病情、护理难度、技术要求和护士意愿等要素，合理调整排班方式，减少和护士意愿扣2分；核准存在单人班次数。

调整后排班有利于责交接班次数，实行个性化排班，每位护士均有固定分管的患者；白班和夜单班现象，每发现1处扣3分；核任护士为患者提供全程、连续10班护士数量满足临床工作需要查排班不利于责任护士为患者提供的责任制护理（20分）全程、连续的责任制整体护理扣22根据病区工作特点，增加治疗、护理高峰时间段、夜班护士人力，分增强护理服务能力，保持各班人数和技术力量的均衡性和连续性，保证护理质量和患者安全抽查临床各病区护士排班表及护理人员弹性管理情况是否有利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制护理102、医院各部门、相关科室围医院药剂科、消毒供应中心、医疗废物暂存处、后勤服务等部门和科室实一个部门或科室不能满足临床实际绕开展优质护理服务实行弹行弹性排班，满足临床工作和患者需要需要扣3分性排班，满足临床及患者需求随机征求并询问临床科室意见，核查相关部门（科室）排班表（10分）

河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000分）评价项目分值评价要点及方法判定方法得分七、护患沟通亲情化501、执行《河南省医