根据理赔员考试大纲整理.docx

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根据理赔员考试大纲整理

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第一部分基础类

第一类保险基础知识

一、风险概述

掌握：

1、风险的含义和分类

风险的一般含义：

风险一般是指某种事件发生的不确定性。

风险的特定含义：

风险是指某种损失发生的不确定性。

风险的分类：

（1）依据风险产生的原因分类：

可分为自然风险、社会风险、政治风险、经济风险与技术风险。

（2）依据风险的标的分类，风险可分为：

财产风险、人身风险、责任风险与信用风险。

（3）依据风险性质分类：

纯粹风险与投机风险

（4）依据风险影响的结果分类：

基本风险与特定风险。

2、可保风险的定义和要件

可保风险是指符合保险人承保条件的特定风险。

可保风险的条件：

（1）风险必须具有不确定性。

（2）风险必须是纯粹风险。

（3）风险必须使大量标的均有遭受损失的可能。

（4）风险必须有导致重大损失的可能。

（5）风险不能使大多数的保险对象同时遭受损失。

（6）风险必须具有现实的可测性。

熟悉：

1、风险的构成要素和特征

风险由风险因素、风险事故和损失三个要素构成。

风险的特征：

（1）风险的不确定性。

风险是否发生的不确定性；发生时间的不确定性；产生结果的不确定性。

（2）风险的客观性

（3）风险的普遍性

（4）风险的社会性

（5）风险的可测定性

（5）风险的发展性

2、风险管理的概念

风险管理是一个组织或个人用以降低风险的消极结果的决策过程，即通过风险识别、风险估测、风险评价，并在此基础上优化组合各种管理技术，对风险实施有效控制和妥善处理风险所致损失的后果，从而以最小的成本获得最大的安全保障。

风险管理的含义可以从三个层次予以理解：

第一，风险管理的主体可以是任何组织和个人，包括个人、家庭和组织（包括营利性组织和非营利性组织）；

第二，风险管理技术运用的前提是风险识别、风险估测、风险评价；

第三，风险管理的基本目标是以最小的成本获得最大的安全保障。

了解：

风险单位及其划分

风险单位是指一次风险事故可能造成的最大损害范围。

在保险实务中，风险单位是指保险标的发生一次保险事故可能造成的最大损失范围，是保险人确定其可以承担最高保险责任的计算基础。

风险单位的划分：

按地段划分、按投保单位划分、按标的划分。

二、保险概述

掌握：

1、保险的定义和特征

《中国人民共和国保险法》明确指出：

“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

保险自身的特性：

（1）互助性

（2）契约性

（3）经济性

（4）商品性

（5）科学性

2、保险的要素

（1）可保风险的存在。

（2）大量同质风险的集合与分散。

风险的大量性；风险的同质性。

（3）保险费率的厘定

（4）保险准备金的建立

（5）保险合同的订立

熟悉：

1、保险的功能

（1）经济补偿功能：

财产保险的补偿；人身保险的给付。

（2）资金融通功能。

（3）社会管理功能：

社会保障管理；社会风险管理；社会关系管理；社会信用管理。

2、保险的分类

（1）按照保险标的分类：

财产保险；人身保险

（2）按照实施方式分类：

强制保险；自愿保险

（3）按照承保方式分类：

原保险；再保险；共同保险；重复保险。

（4）按投保单位分类：

团体保险、个人保险。

（5）按保险经营性质分类：

商业保险；非商业保险。

（6）按保险实务操作习惯分类：

寿险与非寿险；水险与非水险；车限于非车险。

三、保险的基本原则

掌握：

1、保险利益、保险利益原则含义

保险利益的含义：

保险利益是指投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益。

保险利益原则的含义：

保险利益原则是保险的基本原则，其本质内容是要求投保人必须对投保的标的具有保险利益。

如果投保人以不具有保险利益的标的投保，保险人可单方面宣布保险合同无效。

2、最大诚信原则含义

最大诚信的含义是指当事人自愿地向对方充分而准确地告知有关保险的的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺骗、隐瞒行为。

3、违反最大诚信原则的法律后果

见《保险基础知识》77—80页。

4、损失补偿原则的含义

损失补偿是指当保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人在责任范围内对被保险人所受的实际损失进行补偿。

其目的在于通过弥补被保险人的损失，使被保险人尽快地恢复生产和安定生活。

5、代为求偿原则的含义

代位原则是指保险人依照法律或保险合同约定，对被最保险人因保险事故发生所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对此损失负有责任的第三者求偿的权利或取得被保险人对受损的保险标的的所有权。

熟悉：

最大诚信原则的内容：

最大诚信原则可表述为：

保险合同当事人订立保险合同及在合同有效期内，应依法向对方提供影响对方作出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺。

否则，受到损害的一方，可以此为由宣布合同无效或不履行合同的约定义务或责任，甚至对因此而受到的损害还可以要求对方予以赔偿。

了解：

1、代位求偿原则的内容

代位原则是指保险人依照法律或合同约定，对被保险人因保险事故发生所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对此损失负有责任的第三者进行求偿的权利或取得被保险人对受损的保险标的的所有权。

2、重复保险情况下的分摊方法

主要有三种分摊方法：

比例责任制、限额责任制、顺序责任制

第二类法律合规知识

一、保险合同

掌握：

1、保险合同的概念

保险合同是投保人与保险人约定权利义务关系的协议。

2、保险合同的当事人

（一）保险人

保险人是指依法成立的经营保险事业的组织。

我国《保险法》第10条第3款将保险人定义为：

“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

”

（二）投保人

投保人是指对保险标的具有保险利益，向保险人申请订立保险合同，并负有交付保险费义务的人。

我国《保险法》第10条第2款将投保人定义为：

“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

”

3、保险合同的内容和形式

保险合同的内容是指保险合同当事人之间由法律确认的权利和义务及相关事项。

对于保险合同应采取何种形式，我国《保险法》未作出直接规定。

《保险法》规定：

“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。

保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。

”这说明保险合同的成立并非必须采取特定形式，只要投保人提出的保险要求经保险人同意承保，保险合同即告成立。

在长期的保险实践中，保险合同一般采取书面形式。

4、财产保险合同当事人的义务

保险人的义务:

（一）危险承担义务与损失赔偿义务

1．危险承担义务与损失赔偿义务的意义

保险合同一生效，保险人就按合同约定负有危险承担义务。

危险承担义务本身并不必然使保险人向被保险人或受益人为特定给付，其仅仅是保险人向被保险人或受益人承担损失赔偿义务的前提与基础。

在保险事故发生后，保险人须依合同约定向被保险人或受益人给付保险赔偿，此义务称为损失赔偿义务。

2．损失赔偿义务的范围

（1）保险标的遭受的实际损失。

（2）必要的、合理的施救费用。

主要包括两部分：

一是保险事故发生时，为抢救保险标的或者防止灾害蔓延损毁保险标的而采取必要措施所造成的损失。

二是为施救、保护、整理保险标的所支出的合理费用。

（3）仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用。

在责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼时，保险人须赔偿被保险人与第三者之间发生诉讼或者仲裁而支付的仲裁费用或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用。

（4）为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用。

我国《保险法》第64条规定，“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。

”

3．损失赔偿义务的履行

当保险合同约定的保险事故发生，则保险人的危险承担义务即转化为现实的损失赔偿义务。

保险人必须依照法律规定与合同约定全面履行。

对于损失核定问题，我国《保险法》第23条第1款规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人。

”

关于赔款支付问题，我国《保险法》第23条规定第1款规定，“对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。

保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

”

对于先行赔付的问题，我国《保险法》第25条规定，“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

”

4．不履行损失赔偿义务的法律后果

关于保险人不履行损失赔偿义务的法律后果，我国《保险法》第23条第2款规定，“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

”

（二）说明义务

具体内容，请参见本书第二章第一节。

（三）通知义务

为保护投保人、被保险人或受益人的利益，有必要使保险人对投保人、被保险人或受益人履行一定的通知义务。

这是保险法中的诚实信用原则在合同履行过程中的具体体现。

依我国《保险法》的规定，财险合同中保险人须履行通知义务的事项主要有：

（1）补充证明和资料的通知。

保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

对于投保人、被保险人或者受益人提供的所有资料，保险人要进行核定。

经过核定，如果保险人认为有关的证明和资料不完整，其无权以证明或资料不完整为由拒绝赔偿，而是应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。

（2）赔付核定结果的通知。

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定。

情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

经核定，如果损失属于保险责任范围，保险人须将核定结果通知被保险人或者受益人；如果损失不属于保险责任范围，保险人应当向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书。

投保人、被保险人的义务

按照法律的规定和保险合同的约定，投保人、被保险人的义务主要有给付保险费义务、如实告知义务、维护保险标的安全义务、危险显著增加之通知义务、出险通知义务、有关资料之提供义务及施救义务。

（一）给付保险费的义务

《保险法》第10条规定，“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

”可见，根据《保险法》的规定，投保人负有给付保险费的义务。

保险合同生效后，投保人应当按照合同约定的数额、时间、地点和方式，向保险人交付保险费。

保险费的数额。

在订立保险合同时，当事人会对保险费的给付数额进行约定。

《保险法》第52条规定，“在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。

”第53条规定，“有下列情形之一的，除合同另有约定外，保险人应当降低保险费，并按日计算退还相应的保险费：

（一）据以确定保险费率的有关情况发生变化，保险标的的危险程度明显减少的；

（二）保险标的的保险价值明显减少的。

”

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