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医学类读书报告

关于非静脉曲张性上消化道出血治疗文献的读书报告

--随机对照试验、meta分析、传统文献综述、pubmed摘要

第二临床医学院

上消化道出血是消化科常见的疾病，急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌是上消化道出血最常见的原因，食管、胃、十二指肠、胆道等方面的疾病均有可能造成出血现象。

呕血和黑便是其特征性的临床表现，如果出血量较大时即有可能造成周围循环衰竭，严重的会出现休克。

本次报告主要就非静脉曲张性上消化道出血展开，非静脉曲张性上消化道出血包括消化道黏膜炎症、溃疡、肿瘤、肝硬化门脉高压性胃病等，是常见的急症，若大量出血，血容量急剧减少可引起急性周围循环衰竭，病死率高达8%～13.7%[1]，近十几年来，由于急诊内镜等检查手段的发展，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断［1］。

目前临床上采用以下方法治疗:

①药物治疗;②三腔气囊管压迫止血;③纤维内镜直视下止血;④手术治疗。

其中药物治疗为主要的治疗方式[2]，临床上以抑制胃酸分泌的药进行治疗较为多见，如质子泵抑制剂和h2受体拮抗剂。

本次报告选取"张茶丽，于红刚的《奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的meta分析》"、"李元学的《质子泵抑制剂治疗上消化道出血的临床效果分析》"随机对照试验、"王拱辰，王萍的《上消化道出血的治疗进展》"综述、以及pubmed上有关上消化道出血的摘要，通过这些文献资料阐明我对上消化道出血治疗的观点。

一．主要内容

1.rct

rct是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到试验组或对照组，分别接受相应的试验措施和对照措施，在一致的条件下或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观的效应指标测量和评价试验结果的试验设计。

本文选取的rct是运用随机数字表法将患者试验组与对照组，对采用口服质子泵抑制剂雷贝拉唑治疗上消化道出血，并与h2受体拮抗剂西咪替丁比较，结果表明，口服雷贝拉唑的治疗效果明显高于西咪替丁，再出血率较低，且无严重不良反应。

在同等治疗条件下，雷贝拉唑治疗上消化道出血的临床效果较西咪替丁显著，可明显抑制再出血的发生，无严重不良反应，值得临床推广应用。

2.meta分析

meta分析师对相同主题的一组同质性符合要求的文学量化分析。

以统一主题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行客观、系统、定量的综合分析。

本文运用meta分析方法系统评价奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的有效性。

合并分析结果［z=6.79，p＜0.00001，or=7.89，95%ci（4.35，14.33）］，表明奥曲肽联合质子泵抑制剂比单用质子泵抑制剂有效。

同时meta分析也具有不能纳入全部的相关研究、不能提取全部相关数据和存在发表偏移等局限性，而本文研究中的局限性:

①纳入的研究均为小样本随机对照研究，无多中心大样本研究。

其中5个研究未提及随机化的方法，同时所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和随访情况和分配隐藏及意向治疗的分析，因此总体方法学质量低下，存在选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚等;②研究以显效、有效及无效等作为指标报道总有效率，但所采用的疗效判断标准并不完全一致，并且在治疗过程中，所用的药物并非同一批号以及剂量和疗程存在一定的差异。

因此各研究存在一定的临床异质性，其可能影响到结果的分析。

③纳入研究均为中文文献，无1篇英文文献，虽然这样更能代表中国人本身的发病特点，更有实际指导意义，但仍存在一定的选择偏倚，同时纳入的研究中缺乏灰色文献，因此存在发表偏倚;④纳入的6个研究中仅有1个研究报道其不良反应，并且其中若存在病例死亡也未报道其死亡

的原因，所以对于其药物的安全性不能正确地做出准确地评价。

⑤文献提及了消化道出血的病因，但统计止血率时未根据病因分类。

[1]因此，设计合理、严密的meta分析文章能对证据进行更客观的评价，对效应指标进行更精确、客观的评价，并能解释不同研究结果之间的异质性。

3.传统文献综述

传统文献综述有作者根据特定目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关医学文献，采用定性分析方法，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，分析和评价论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等，总结成文，可为某一领域或专业提供大量新知识和新信息，以便读者在较短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。

上消化道出血除了需要全面的和专业的治疗外还需要早期并且适当的评估、分类和复苏来使病人的预后最佳化。

肾上腺素加上内镜治疗已经证明优于单独使用肾上腺素的方法。

确认是否有幽门螺杆菌感染，一旦检测出阳性即可进行治疗。

对于非静脉曲张出血的高危病人，合适的持续的ｐｐｉ治疗对允许黏膜愈合和预防再出血是非常重要的。

门脉高压引起静脉曲张（大多数是食管静脉）出血或者门脉高压胃病出血。

少于三分之一的门脉高压合并静脉曲张的病人将会发展成急性出血。

然而这些病变引起出血占明显的消化道出血的１０％～２０％，达到１５％～４０％的住院死亡率。

如果不治疗，在住院期间５０％的病人会出现再出血。

当病人患有肝硬化合并消化道出血时，应当对病人进行复苏并给予奥曲肽或者其他血管活性药物。

内镜检查可以诊断出血来源，并且而提供内镜下治疗。

当前对静脉曲张出血的可行治疗可对大多数病人（９０％）止血[3]。

传统文献综述通常未尝试找到所有相关文献，未说明纳入或排除相关研究的原因，未考虑研究方法或研究质量的差异和不区别研究的方法学质量。

4.pubmed摘要

pubmed数据库具有以下特点1.信息资源丰富。

2.信息质量高、更新速度快。

3.主题加工规范和数据挖掘技术的应用4.强大的链接功能5.检索方式灵活多样。

掌握pubmed的使用是作为一个医学生必备的技能，它能帮助我们更快速更全面的掌握最新的研究报告，但是由于它主要是英语，我们阅读起来具有一定的困难，语言障碍正是我们需要克服的。

二．感想

1．rct

（1）本文探讨质子泵抑制剂雷贝拉唑治疗上消化道出血的临床效果，运用随机数字表法进行随机分组，对研究对象进行了随机分组，将160例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各80例，观察组：

男45例，女35例；胃溃疡40例，十二指肠溃疡29例，复合性溃疡4例，急性胃黏膜病变7例；其中呕血16例，黑便41例，便血3例，呕血+黑便18例，呕血+便血3例，嗜酒40例，吸烟35例，使用过非甾体抗炎药9例。

对照组：

男46例，女34例；年胃溃疡39例，十二指肠溃疡28例，复合性溃疡4例，急性胃黏膜病变9例；其中呕血14例，黑便42例，便血3例，呕血+黑便19例，呕血+便血3例，嗜酒41例，吸烟38例，使用过非甾体抗炎药7例。

；

（2）本文未明确说明说明是否实施了分配方案，分配方案隐藏是为了防止研究人员在纳入患者是产生选择性偏移；（3）本文对患者有一定的排除标准：

①胃癌、胃手术或迷走神经切断手术史者；②食管-胃底静脉曲张破裂出血者；③治疗期间大出血需手术者；④妊娠、严重肝病患者；⑤高血压、血液病患者。

两组患者的性别、年龄、临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。

这些使得试验组和对照组的基线具有可比性，（4）本文未说明是否进行了盲法，易造成监测偏移。

rct的特点是随机分配和设定对照组，它可以有效防止选择性偏移，试验组和对照组的极限可比性好，有标准化的治疗措施和判效标准，因此研究结果真实可靠，缺点是研究费时

费力，同时由于其严格的纳入标准和排除标准导致研究对象的代表性和外延性存在局限性。

2.meta分析

（1）确定系统评价题目，本文系统评价奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的有效性。

（2）检索文献，系统全面的手机所有相关文献资料是系统评价与传统文献综述的重要区别之一，可减少检索文献的代表性不够而影响公正、全面评估敢于措施疗效和安全性。

本文通过计算机检索cochranelirary、pubmed、万方数据库，检索时间从建库至今，文种限中英文，初检获得文献325篇。

但对灰色文献、专业杂志、已发表文献的参考文献、学术报告、会议论文等的检索收集较少，易造成发表偏移。

（3）筛选文献：

本文初检获得文献325篇，通过阅读题目和摘要，剔除282篇，再阅读全文，通过排除标准（如其无明确诊断标准及在治疗过程中使用了影响实验结果的药物等）剔除37篇，最终纳入6篇文献。

作者未制作相应的文献筛选流程图，入选的6篇文献均为中文文献，有一定的选择偏移，作者的筛选上对是否采取了盲法不限，对试验组与对照组的干预措施和对照措施并未详细阐述，干预措施:

试验组给予醋酸奥曲肽注射液及质子泵抑酸制剂（奥美拉唑或泮托拉唑），给药途径为静脉注射或静脉点滴;对照组单用质子泵抑酸制剂。

具体用药的剂量是否一致等不明。

（4）评价文献质量：

本文①纳入的研究均为小样本随机对照研究，无多中心大样本研究。

其中5个研究未提及随机化的方法，同时所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和随访情况和分配隐藏及意向治疗的分析，因此总体方法学质量低下，存在选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚等;②研究以显效、有效及无效等作为指标报道总有效率，但所采用的疗效判断标准并不完全一致，并且在治疗过程中，所用的药物并非同一批号以及剂量和疗程存在一定的差异。

因此各研究存在一定的临床异质性，其可能影响到结果的分析。

（5）提取数据：

作者制作了数据提取表，保证了重要、有意义的信息和数据不被遗漏，比较清楚。

（6）分析和报告结果，研究比较了奥曲肽联合质子泵抑酸制剂与单用质子泵抑酸制剂治疗非静脉曲张性上消化道出血总有效率，各个研究之间无统计学异质性（p=0.94，i2=0%），故采用固定效应模型进行meta分析。

合并分析结果［z=6.79，p＜0.00001，or=

7.89，95%ci（4.35，14.33）］，表明其两种疗法存在统计学意义，即奥曲肽联合质子泵抑制剂比单用质子泵抑制剂有效，且效果明显。

但其漏斗图宽度较宽，表面其精度较低。

（7）总结解释结果，作者对证据的总体质量，适用性以及局限性方面均作了解释，帮助读者进行正确的算则和应用，为进一步研究指明方向。

3.传统文献综述

本文针对上消化道出血的治疗进展展开论述，涉及多个方面，与meta分析不同，meta分析为集中研究某一具体临床问题的某一方面，因而具有相当的深度。

本文涉及上消化道出血一般急救治疗、补充血容量，纠正酸碱平衡失调、抗酸药物的应用抑制胃酸分泌、止血、内镜检查后的药物疗法、介入治疗和手术治疗等方面，范围较广，但未说明纳入和排除相关研究的原因，有潜在偏移存在，同样也未考虑研究方法或研究质量的差异，因此，传统文献综述有助于广泛了解某一疾病的全貌。

综上所述，通过阅读不同的文献，个人认为，在出血量较大时应立即采取急救措施，积极补充血容量，采取奥曲肽联合质子泵抑制剂静脉注射治疗，采取内镜止血，当内镜止血不成功时可选介入治疗。

在临床上我们因根据病人的实际情况，制定最优方案，使患者满意。

三．总结

全球每年发表数百万篇医学文献，内容包罗万象，质量良莠不齐，要在浩如烟海的文献综述迅速准确获取自己最需要的信息，不仅需要全面的文献检索能力和扎实的阅读功底，更

需要卫生研究人员提供系统、明确、易读易用的证据产品。

1.meta分析：

用统计合并的方法对具有相同研究目的的多个独立研究结果（主要为rct试验结果）进行比较和综合分析的研究方法。

从广义来说，meta分析就是系统评价的一种,用定量综合的方法对资料进行了统计学处理的系统评价就称为meta分析。

目前，国外文献常常将系统评价与meta分析交叉使用。

也是最高级别的循证证据之一。

2随机对照试验：

采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组，接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下同步进行研究和观察，并用客观的指标，对结果进行测量或评价。

主要用于临床治疗或预防性研究，用于探讨某一新药或治疗措施与传统、有效的治疗或安慰剂比较，是否提高或有效。

单个大样本的rct结果是临床治疗问题的二级证据（老五级），也是系统评价和meta分析的最主要分析的证据来源。

3一般综述：

是一种定性描述的研究方法，根据作者对某领域基础理论的认识和相关学科的了解，回顾分析该领域某段时期的研究文献，评价研究结果的价值和意义，发现存在的问题，为将来的研究方向提出建议，使读者能在短时间内了解该领域研究的历史、现状和发展趋势。

根据自己的需要选择适当的研究证据，明确阅读目的，熟悉文献的基本结构，选择性的阅读文献，去粗取精，达到高效阅读医学文献的目的，在根据文献的真实性、重要性和适用性等方面评估文献资料，切不可盲目套用文献的结论。

四．参考文献

[1]张茶丽,于红刚.奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的meta分析[j].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21（6）:

528-532

[2]李岩．上消化道出血的药物治疗［j］．中国实用内科学杂志，2008，28（3）:

167-168．

[3]王拱辰,王萍.上消化道出血的治疗进展[j].中国冶金工业医学杂志,2013,30

（2）:

143-146

一、

2012apr;107（4）:

507-20;quiz521.doi:

10.1038/ajg.2011.474.epub2012jan31.

protonpumpinhibitorsvs.histamine2receptorantagonistsforstress-relatedmucosalbleedingprophylaxisincriticallyillpatients:

ameta-analysis.1,,,.

abstract

objectives:

h2-receptorantagonists（h2ra）havebeenshowntoreducestress-relatedmucosalbleeding（srmb）,yetrandomizedcontrolledtrialsassessingprotonpumpinhibitors（ppis）haveyieldedconflictingresults.theobjectiveofthisstudywastoevaluatetheefficacyofppisvs.h2rasintheprophylaxisofsrmbincriticallyilladultswithriskfactorsforbleeding.

methods:

conclusions:

2013mar;48（3）:

285-94.doi:

10.3109/00365521.2012.758764.epub2013jan8.篇二：

读书笔记--《行为医学》

读书笔记--《行为医学》

《行为医学》是研究和发展关于行为科学中与健康和疾病有关的知识和技术,并把这些知识和技术应用于疾病的诊断、防治和康复的一门多学科领域。

行为医学作为一门与多个学科相关的交叉性学科，覆盖面宽，应用范围广，目前，行为医学的研究已涉及基础医学、临床医学、预防医学、社会学、人类学、流行病学、营养学、心理学、疾病防治、医学教育、中西医结合、医学哲学以及健康教育等领域。

行为医学发展迅速，但其基本的学科体系与研究内容包括以下五个方面：

一是健康行为。

如充足休息和睡眠，适度运动等。

包括这些行为的特征、产生、发展、巩固。

二是异常行为。

包括饮食、吸烟、酗酒、致胖等不良习惯行为；包括这些行为的特征、产生、发展、巩固、转变的原因和机制。

三是行为评价和诊断。

研究发展一套测量评价各种行为的方法和技术，包括心理测验、智力测验、人格测验、神经心理测验、行为评定量表等。

四是行为干预与治疗。

包括认知行为治疗、行为矫治法、行为塑造法、经典分析疗法、松心理咨询等。

五是行为医学知识和技术的具体应用。

在应用研究方面，产生了行为流行病学、预防行为医学、临床行为医学、女性行为医学、等以应用研究为主要内容的分支学科。

在基础研究方面涉及到行为生理学、行为药理学、行为解剖学、行为病理学、行为毒理学、，并逐步形成相对独立的分支学科。

研究表明，人类46.7%的疾病均与自身生活习惯、行为方式等密切相关。

在我国，占前三位死因顺位的心血管疾病、脑血管疾病和肿瘤的病因中，人类的生活方式和行为因素已超过生物因素、环境因素而成为第一位与死亡有关的重要因素。

随着社会的进步和发展、医学模式的转变及人们对健康的追，行为医学将越来越被重视。

因此，学习、研究行为医学具有非常重要的意义。

篇三：

《营养免疫学》读书报告

《营养免疫学》读书报告

人体与生俱来就拥有一个世界上最好的医生--免疫系统。

当免疫系统正常运作的时候，它应该扮演一个强大的防线，能有效抵抗大多数的疾病。

均衡的营养和适当地保养身体，对免疫系统非常有帮助，不管我们身体状况如何，我们的身体需要不断地补给营养，当我们健康时，均衡地营养可预防我们生病，同样的，当我们生病时，充分的滋养可协助我们从疾病中复原过来。

本书分为四个篇章，从营养学的角度解析了人体与免疫的关系，这四个篇章分别为--第一篇：

最好的医生-自己体内的免疫系统；第二篇：

让人体自然对抗病菌侵袭-营养免疫学；第三篇：

如何吃才有益；第四篇：

身体系统的红绿灯。

一、自己体内的免疫系统

免疫系统强弱是可以影响身体健康的，衰弱的免疫系统使疾病感染有机可乘，这些疾病的祸首是一些微生物体，当我们身体健康状况良好时，它们无法兴风作浪，但是一旦我们防卫系统"垮台"，就是免疫系统没有发挥正常功能时，严重的感染就会发生。

然而过度活跃的免疫系统也会产生问题，它可能导致过敏或自体免疫疾病的发生。

当免疫系统分不清敌我而攻击自己的细胞或组织的时候，自体免疫反应症就会发生。

最健康的免疫系统是平衡的免疫系统，健康的人身上，都有一个设计巧妙，均衡运作的免疫系统。

它能恰如其分地去抵抗病菌感染，治疗伤口，杀死癌症细胞。

良好的免疫系统不会过度反应也不会反应不及，当它的功能运作良好时，数量适当、形式健全的白血球和免疫体就会共同合作而对付入侵者，并且将它一举歼灭。

所以说恰当的免疫反应是可以让我们拥有健康的。

那么免疫系统是如何运作的呢？

人体的免疫系统主要共有三道防线，是具有执行其功能所需之独特组织。

人体防御疾病与感染的第一道防线，是皮肤及排汗系统的粘液组织，它们在很多有害成分进入人体之前，便能充分将其捕获，汗液和抗菌物质会捉住细菌，而眼泪和粘膜液会分泌出酵素以分解侵入者的细胞壁；免疫系统的第二道防线在体内，在这里，免疫系统的成员将持续其"寻找与摧毁"的任务；免疫系统的第三道防线包括若干器官，如淋巴结及脾，它们具有淋巴液及血液，是一个可循环的通行系统，在这个通行系统当中，免疫系统工程的成员，

将可赶在血液及淋巴内的有害成分增殖之前，进行最后的狙杀。

淋巴结是外围淋巴器官，骨髓和胸腺也是人体主要的淋巴器官。

另外，长久以来，人们觉得盲肠和扁桃体没有明显的功能而选择割除它们，但是，最近的研究显示，盲肠和扁桃体内有大量的淋巴结，这些结构能够协助免疫系统运作。

我们经常见到的疾病，例如癌症，就与免疫系统有关。

经研究显示，大约20%的癌症与病毒有关，而其中的80%是子宫颈癌和肝癌。

癌症是基因错误引起的疾病，一些病毒透过使宿主细胞的染色体组发生变异以引发癌症，这些变异使宿主细胞的繁殖不受控制，首先是单个细胞产生异常变化而转达变成癌细胞，接着这个癌细胞成倍增加，不久肿瘤开始变大，并且压迫周围组织，这个肿瘤并扩散至全身，值得庆幸的是，人体自身具有发现并修补或抵御及改变突变细胞的能力。

然而，尽管人体自身具有一定的抵御功能，但一旦人体免疫功能下降，就可能导致无法有效的抵抗并战胜这些癌变细胞。

在对抗疾病过程中，最有力的武器莫过于人类的免疫系统。

当免疫系统发挥适当的机能时，身体便具有一切必须的弹药来抵抗疾病、战胜环境中污染物及毒素的不断攻击。

免疫系统极为复杂，它甚至能记住特定的入侵者并采取必要的步骤预防这些掠夺者进一步的侵犯行动，人类的免疫系统是一种防御机构，缺少了它，我们便完全无法生存。

二、营养免疫学

健康的免疫系统是无可取代的，功能正常的人体，具有防御疾病、克服疾病，甚至克服环境污染物及毒素持续侵袭的所有武器。

为避免与疾病接触的最理想方法，便是注意免疫系统的健康，而在日常中提供免疫系统适当的营养，便是我们应该要认真去做的。

营养在抵抗感染上，扮演极重要的角色，缺乏任何一种营养，对免疫系统都有不利的影响。

由于免疫的强度及功能绝大部分取决于饮食，因此，一旦营养失调，影响最深、最巨的也是免疫系统。

而免疫系统一旦受损，人体也容易感染，特别值得留意的是，此种损害通常难以弥补。

饮食中蛋白质不适当时，会抑制体内蛋白质的合成，使抗体浓度减低。

蛋白质-热量缺乏症是未开发国家的儿童常见的营养问题之一。

当今社会，除了环境污染、压力之外，缺乏营养保健知识也是疾病增加的主因。

现代人在饮食中摄取过多的脂肪，误认为营养的意思就是要摄取很多肉类或乳制品，吸收超乎身体所需的卡路里，而对日常的身体锻炼及对蔬菜、水果及绿色食品的摄取都过少。

不幸的，现代的人当试图治疗不良饮食习惯所造成的疾病时，常仅止于治标而非治本。

很多药丸可以帮我们减肥、治疗溃疡，使我们振奋，或使我们平静，但当我们吞下药丸时，通常只是处理了症状，而非治疗病根。

与免疫系统不同，药物仅针对一个特殊的目标进行工作，例如刺激或压制免疫系统。

不过，在完成这些任务的同时，药物会产生副作用。

有时这些副作用比需要用药物治疗的那些情况更具高度危险。

健康的营养是以草木植物、天然而没有副作用的为食物，食用的时候必须要多种类，并且要吃完整食物而非单一提炼的营养素，富含植物营养素、抗养化剂、多糖体，因为这样才是正确对人体有用的营养。

简单来说就是我们应当养成五种正确的营养观念：

①植物性质的营养--天然的本草植物对人体的益处在于，完整性的植物营养能够滋养人们的免疫系统，确保免疫系统正常动作，进而有益于人体顺畅地将沉积于体内的有害物质排出。

相反的，大量的动物性营养会削弱人体的免疫系统，从而也会影响人体排出毒素的过程。

②天然无副作用食品--预防疾病的发生最具有效果的方法，便是摄取能强化人体免疫力的天然食物，而最适合的食品便是本草植物，因为它不像人造维生素及饮食补充品，它以健康而天然之形式提供我们营养。

草本植物是现今地球上最多样、最完整的营养来源，从草本植物中不但能获取人体每日的营养素，还可以吸收其他食物没有的"植物营养素"，其具有增强人体免疫系统的功能。

③复方且种类多--科学家们指出，人体每天食用十种以上的植物，能有效地强化人体的免疫能力，对人体健康非常有益。

不同种类的本草植物中含有的植物营养素、抗氧化剂和多醣体也各不相同。

而不同种类的植物营养素、抗氧化剂和多醣体对人体的健康也具有不同的功能。

正是这些含有丰富的植物营养素、抗氧化剂和多糖体的天然植物，能够真正促进人体免疫系统的健康。

因此营养免疫学强调人们应摄取不同种类的本草植物来促进健康。

④完整食物非单一提炼营养素--在人体新陈代谢的过程中，天然的完整性植物含有的维生素能够提高免疫功能，对人体健康十分有益。

基本维生素必须由饮食中取得，而取得这些基本维生素最安全最有效的方式，便是由