竣工验收审核书.doc
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编号:
建设项目安全设施竣工验收审核书
(试行)
项目名称:
建设单位:
年月日
吉林省安全生产监督管理局制
填表说明
一、本表除“签字”外,一律打字填写。
二、项目性质请填写新建、改建、扩建。
三、本表后请附以下材料:
1.建设项目安全验收评价报告专家评审意见;
2.建设项目安全设施竣工验收专家组验收意见;
3.建设项目安全设施竣工验收会议签到表;
4.建设项目安全验收评价报告(备案稿);
5.市(县、区)安全监管部门对建设单位落实专家组整改建议的确认文件。
四、本表一式四份,用A4纸打印。
《建设项目安全验收评价报告》(备案稿)一式两份。
项目名称
项目地址
建设单位
项目性质(新、改、扩建)
审批(核准、备
案)单位
审批(核准、备案)文号
项目投资总额(万元)
安全设施投资(万元)
建设单位
联系人
联系电话
验收评价单位
评价单位资质证书编号
竣工时间
建设项目安全设施试运行情况:
专家组对验收评价报告审查结论及修改建议:
专家组组长:
(签名)
2015年1月22日
专家组长对安全验收评价报告修改的确认意见:
长春市快速轨道交通轻轨三期工程(4号线南段)项目安全验收评价报告专家组审查意见,已由评价单位采纳,并按评审意见对安全验收评价报告进行了补充完善。
专家组组长:
(签名)
2015年1月22日
安全设施竣工验收专家组成员
姓名
单位
职务
职称
签 字
安全生产监督管理部门验收单位意见:
(盖章)
年月日
4