特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围.docx

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特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围

一、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）

（一）认定标准：

l．各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；

2．肾小球滤过率（GRF）<60ml/分；

3．肾脏体积缩小或弥漫性损害；

4．贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。

（二）认定有效期限：

一次认定，长期有效。

（三）门诊透析的治疗用药范围：

1．血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；

2．抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；

3．血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；

4．循环系统药物限三种以内；

5．药用炭；

6．动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。

（四）门诊非透析的治疗用药范围：

1．血红蛋白80g≤/L，红细胞压积≤30％时，可使用抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他药品限口服常释剂型；

2．循环系统药物限两种以内；

3．药用炭；

4．尿毒清颗粒；

5．中草药。

（五）糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。

（六）化验检查项目：

肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白。

（七）定额标准：

透析病人暂不定额，非透析治疗统筹基金限额每月480元。

由风湿类疾病引起的肾衰非透析治疗统筹基金限额每月600元。

（八）特别说明：

①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范围。

②急性肾功能衰竭应住院治疗。

③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。

二、恶性肿瘤（化疗、放疗）

（一）认定标准：

肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。

（二）认定有效期限：

自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。

（三）化疗的治疗用药范围：

化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。

1．以下药物可单独使用或联合使用：

（1）抗肿瘤药，除外香菇多糖注射液；

（2）镇痛药；

（3）激素类。

（4）抗肿瘤用药限使用一种；

（5）α-干扰素、白介素一Ⅱ在限制疾病范围内使用；

（6）血液病治疗可使用沙利度胺。

2．在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围），可以使用以下药品：

（1）胃动力药和止吐药；

（2）升白细胞药；

（3）甘露醇，甘草酸二铵，利尿药；

（4）肿瘤辅助用药、香菇多糖注射液限用一种。

（四）放射治疗、用药范围：

1．放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和γ一刀；

2．[重组］人粒细胞集落刺激因子、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，根据血象必要时使用；

3．抗肿瘤药中具有放疗增敏作用的药物；

（五）化验检查项目：

血细胞分析，肝功能，肝脏B超，内窥镜检查，肺部X线检查，病理学检查，肿瘤特异性标志物检查（限一项）。

（六）定额标准：

暂不定额。

（七）特别说明：

中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。

三、结核病（活动期监督化疗）

（一）认定标准：

由市结核病防治部门统一认定。

（二）认定有效期限：

一个治疗周期。

（三）诊疗用药范围：

1．抗结核病类；

2．其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用；

3．肝病辅助治疗药，口服常释剂型限两种；

（四）化验检查项目：

痰细菌学、影像学（X光、B超）、结核菌素试验、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查。

（五）定额标准：

暂不定额。

四、器官移植术后（抗排异治疗）

（一）认定标准：

器官移植住院病史。

（二）认定有效期限：

一次认定，长期有效。

（三）治疗用药范围：

1．免疫抑制药，环磷酰胺；

2．肾上腺皮质激素类药；

3．肾移植病人，循环系统药物限两种；

4．肝移植病人，拉米夫定抗病毒治疗；

5．中成药693号虫草菌发酵制剂（百令胶囊，金水宝胶囊等）；

6．葡醛内酯、联苯双酯。

（四）化验检查项目：

血细胞分析，尿液分析，肝功能＋血浆蛋白，肾功能，环孢素浓度监测，移植肾B超或彩超（半年一次）。

（五）定额标准：

暂不定额。

（六）特别说明：

出现排异情况对肾移植病人来说是非常严重的，所以治疗范围内未列入门诊的冲击治疗，建议住院治疗。

器官移植病人享受特殊疾病门诊，须使用能够开展器官移植项目的医疗机构的医师确定的治疗方案。

器官移植病人若选择定点药店购药，其在医院发生的符合规定的化验检查费用在每年的6月底集中审核报销一次，已进入大额医疗保险赔付的，应和最后一次购药费用一起交保险公司报销（报销时附化验检查报告单）。

五、精神病

（一）认定标准：

有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。

（二）认定有效期限：

由认定专家根据病情决定。

（三）治疗用药范围：

治疗精神障碍药。

（四）统筹基金限额：

200元／每月。

（五）特别说明：

在治疗精神障碍药中（奥氮平、劳拉西泮、氯美扎酮、咪达唑仑、羟嗪、吗氯贝胺、曲唑酮、噻奈普汀、舍曲林，此九种药品需医疗保险指定专家同意后方可使用。

六、糖尿病并发症（仅指并发：

眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变）

（一）认定标准：

1．糖尿病病史

2．糖尿病肾病―尿液分析、尿微量白蛋白（晨尿）、肾功能检查，显示肾功能中毒以上损害。

3．糖尿病眼病―糖尿病视网膜病变二期及以上，有造影禁忌者由指定专家作眼底检查；

4．糖尿病神经病变―-肌电图显示感觉和运动神经传导中度及以上异常；

5．糖尿病皮肤病变：

仅指糖尿病足，足部（踝关节周围及以下部位）溃疡、坏疽和（或）深层组织破坏。

（二）认定有效期限：

三年。

（三）治疗用药范围：

1．胰岛素为主要治疗项目，使用胰岛素的费用应占总费用的70%以上。

在使用主要治疗的前提下，可以使用以下辅助治疗项目；

2．口服降糖药，消渴丸；

3．循环系统药物限两种；

4．维生素B1、甲钴铵；

5．糖尿病皮肤病变局部换药，抗微生物药物限一种。

（四）化验检查项目：

血糖、尿液分析。

（五）统筹基金限额：

320元／每月。

（六）特别说明：

糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况，其它如高血压、动脉硬化、脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。

七、Ⅱ度以上心衰

（一）认定标准：

1．有长期基础心脏疾病病史；

2．左心衰竭：

有左室和（或）左房增大的影像学表现:

彩超示LVEF<40%，左室内径＞750，X线示心胸比＞0.5，肺部淤血、肺水肿或胸腔积液,呼吸困难，咳嗽，咳痰，咳血等症状;③心界扩大，心脏杂音，肺底罗音等体征；

3．右心衰竭：

有右室和（或）右房增大的影像学表现；X线示肺动脉段凸出，纳差，腹胀，尿少，肝区疼痛等症状，心界扩大，心脏杂音，颈静脉充盈及搏动，肝颈静脉返流征阳性，肝脏肿大，下垂性凹陷性水肿，胸水、腹水，紫绀等体征；

4．全心衰兼有上述二者的主要特征。

（二）认定有效期限：

三年。

（三）治疗用药范围：

1．强心药；

2．利尿药；

3．循环系统药物限两种以内；

4．平喘药限一种；

5．祛瘀剂类限一种。

（四）化验检查项目：

心电图、X线胸片（每三个月一次）、电解质（含Mg++）。

（五）统筹基金限额：

240元／每月。

（六）特别说明：

急性心衰需住院治疗，不在此范围内；慢性心衰合并严重感染或其他严重并发症，应及时住院治疗，以免延误病情；心脏的原发性疾病，无论症状轻重，凡达不到规定的心衰标准者，均不能纳人此范围；支架或搭桥术后原认定的Ⅱo以上心衰停止享受，如需同时享受，原Ⅱo以上心衰需重新认定。

八、再生障碍性贫血

（一）认定标准：

包括再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍性贫血，骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，骨髓纤维化症）。

除必要的病史和症状体征外，骨髓象和外周血象均有明确的诊断标准，其认定标准按照新版教科书判定。

（二）认定有效期限：

三年。

（三）治疗用药范围：

1．抗贫血药；

2．皮质激素及性激素类药；

3．中草药；

4．骨髓增生性疾病限使用细胞毒药物（西药抗肿瘤药物中10.1章节，主要使用羟基脲）。

（四）统筹基金限额：

再障480元／每月，骨髓增生性疾病240元／每月。

（五）化验检查项目：

血细胞分析、骨髓穿刺及化验、肝功能、肾功能。

（六）特别说明：

骨髓增生性疾病本不属于再生障碍性贫血范围，但由于临床表现类似，介于良恶性之间，且治疗主要使用肿瘤化疗药物，因此纳入本特殊疾病管理。

骨髓异常增生综合征，多发性骨髓瘤，各型白血病，属于恶性肿瘤，不纳入再生障碍性贫血特殊门诊治疗范畴。

九、风湿类疾病（仅指：

系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、系统性硬化症和多发性肌炎）

（一）认定标准：

1．相关病史及症状体征:

提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历；

2．相关免疫检查，血细胞分析，尿液分析，肝功能，C反应蛋白，血沉，X线检查（双骶骼关节，腰椎，胸片），必要时CT检查等；

3．由医疗保险专家按照现行国际或国内诊断标准确定检查项目及认定。

（二）认定有效期限：

系统性红斑狼疮和强直性脊椎炎，一次认定，有效期五年；系统性硬化症和多发性肌炎，一次认定，有效期三年。

（三）治疗用药范围：

1．皮质激素及性激素类药；

2．免疫抑制药；

3．解热镇痛及非甾体抗炎药；

4．其它药物：

沙利度胺，环磷酰胺，甲氨喋吟，青霉胺，氯喹，羟氯喹，柳氮磺吡啶；

5．扶正祛湿药，限一种；

6．中草药。

（四）化验检查项目：

血细胞分析、尿液分析、C反应蛋白、血沉、抗链“O”、X线检查（仅限骶髂关节、腰椎、胸片），必要时相关免疫检查。

（五）统筹基金限额：

480元／每月。

（六）特别说明：

风湿类疾病的范围很广，能纳入此项特殊疾病门诊的仅指系统性红斑狼疮、强直性脊椎炎、系统性硬化症、多发性肌炎四种，其他如风湿或类风湿性关节炎、白塞氏病、大动脉炎、骨性关节炎等，不在此范围内。

十、眼底病（激光治疗）

（一）认定标准：

眼造影，有造影禁忌者由指定专家作眼底检查。

（二）认定有效期:

一个治疗周期。

（三）治疗用药范围：

激光光凝治疗。

（四）定额标准：

暂无定额。

十一、心脏换瓣术后及支架置入术后（抗凝治疗）

（一）认定标准：

相应的住院治疗病史（住院病历、出院证、医疗费报销结算单）。

（二）认定有效期限：

心脏换瓣术后，长期；支架置入术后的抗凝治疗，从出院之日起1年。

（三）治疗用药范围：

1．心脏换瓣术后限用华法林；

2．支架置入术后使用以下药品：

（1）抗血小板药限两种；

（2）调血脂药限一种；

（3）循环系统药物限两种以内。

（四）化验检查项目：

凝血四项、心电图。

（五）统筹基金限额：

心脏换瓣术后80元／每月，支架置入术后400元／每月。

（六）特别说明：

支架置入术后抗凝治疗的期限为一年，不存在复审的问题，超过期限即不再享受特殊门诊待遇。

十二、肝硬化（失代偿期合并腹水）

（一）认定标准：

1．长期肝炎、肝硬化病史或住院经历；

2．B超显示肝硬化存在，腹水存在；

3．肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等；

4．门静脉高压，食道、腹壁静脉曲张，低蛋白血症等体征。

（二）认定有效期限：

三年。

（三）治疗用药范围：

1．肝病辅助治疗药中的口服常释剂型；

2．利尿；

3．清肝解毒剂，清肝胆湿热剂；

4．鳖甲煎丸，大黄蜇虫丸,复方鳖甲软肝片；

5．拉米夫定，抗病毒治疗仅限以下两种情况：

①认定肝硬化失代偿前已经使用，仍需按继续用药的病例；②转氨酶正常值2倍及HBV-DNA>104；

6．中草药。

（四）化验检查项目：

肝功能（包括白蛋白）、B超、血细胞分析、电解质、甲胎蛋白。

（五）统筹基金限额：

400元／每月，拉米夫定抗病毒治疗每月另加400元。

（六）特别说明：

①腹腔穿刺抽水、腹水滤过回输、腹腔感染及其他严重并发症，应住院治疗。

②拉米夫定抗病毒治疗费用仅限于使用拉米夫定，不使用拉米夫定，定额减去400元。

十三、白内障（门诊超声乳化加晶体植入治疗）

（一）认定标准：

指定医疗机构专科检查。

（二）认定有效期限：

一次性认定，当月治疗。

（三）治疗用药范围：

专科范围。

（四）化验检查项目：

专科范围。

（五）统筹基金限额：

1580元（单眼）。

十四、需激素替代治疗的相关疾病

（一）认定标准：

垂体瘤―影像学检查，激素水平测定；甲状腺功能减退―T3,T4,TsH及相对应的病史资料。

（二）认定有效期限：

一次认定，有效期三年。

（三）治疗用药范围：

1．垂体瘤使用溴隐亭；

2．甲状腺功能减退使用甲状腺激素类药。

（四）化验检查项目：