关于三级综合医院评审标准实施细则汇报材料.docx

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关于三级综合医院评审标准实施细则汇报材料

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1．1．1．1

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

【Ｃ】

1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。

1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1．1．2．1

主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｃ】

1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。

4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

1．1．3．1

临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【Ｃ】

1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。

2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。

（提供前一年手术和住院的前十大病种）

1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

1．1．4．1

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【Ｃ】

医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。

二、医院内部管理机制科学规范

1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1．2．1．1

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【Ｃ】

1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

1．2．2．1

按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设

【Ｃ】

1．具备临床住院医师培训基地的资质。

2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：

师资、经费、培训空间等支持细则。

3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。

4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1．2．3．1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

【Ｃ】

1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。

1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

1．2．4．1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

【Ｃ】

1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1．2．5．1

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

【Ｃ】

1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

1．2．6控制公立医院特需服务规模。

1．2．6．1

控制公立医院特需服务规模。

【Ｃ】

1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1．3．1．1

将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）

【Ｃ】

1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

1．3．2．1

承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【Ｃ】

1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。

2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。

3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。

4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1．3．3．1

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

【Ｃ】

1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。

5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

1．3．4．1

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

【Ｃ】

1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

1．3．5．1

开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

【Ｃ】

1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。

2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

1．3．6．1

在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

【Ｃ】

在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

1．3．7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

1．3．7．1

根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠

【Ｃ】

1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

四、应急管理

1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

1．4．1．1

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【Ｃ】

1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5．有完备的应急响应机制。

1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

1．4．2．1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

（★）

【Ｃ】

1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

1．4．3．1

开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

（★）

【Ｃ】

组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

1．4．3．2

编制各类应急预案。

（★）

【Ｃ】

1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1．4．4．1

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

【Ｃ】

1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

1．4．4．2

医院有停电事件的应急对策。

【Ｃ】

1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。

3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。

4．员工都应知晓停电时的对策程序。

1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。

1．4．5．1

制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

【Ｃ】

1．有应急物资和设备的储备计划。

2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

五、临床医学教育

1．5．1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。

1．5．1．1

教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。

【Ｃ】

医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。

1．5．2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

1．5．2．1

承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

【Ｃ】

1．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。

2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。

3．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。

4．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。

5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。

1．5．3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

1．5．3．1

承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。

【Ｃ】

1．有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。

2．有专职人员负责培训工作。

1．5．4开展继续医学教育工作情况。

1．5．4．1

开展继续医学教育工作。

【Ｃ】

1．有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

2．有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

1．5．5．1

指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术

【Ｃ】

1．有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

2．有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。

3．有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。

六、科研及其成果推广

1．6．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

1．6．1．1

有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

【Ｃ】

1．有科研工作管理制度。

2．有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。

3．有科研经费支持及相应的科研条件与设施。

4．有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。

1．6．2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

1．6．2．1

承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。

【Ｃ】

1．有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。

2．有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。

3．有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。

4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

1．6．3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

1．6．3．1

医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

【Ｃ】

1．有将研究成果转化实践应用的激励政策。

2．十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。

1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

1．6．4．1

依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

【Ｃ】

1．有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。

2．能按照药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

3．对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。

（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。

（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。

（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。

（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。

4．临床试验药品管理规范。

（1）临床试验用药品不得销售。

（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。

（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。