医师执业注册变更注册多机构备案.docx

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医师执业注册变更注册多机构备案

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医师姓名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间:

年月日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1•申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

专业技术职

务任职资格

身份证号

所学系、专业

学历

家庭地址及邮编

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、

考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明的问题

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

注：

个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业级别

申请执业类别

申请执业范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构执业时间

本人意见

申请人签字：

年月日

拟执业机构意见

意见：

负责人：

印章

年月日

与拟执业机构聘用（劳动）

合同附本

卫生计生行政部门意见

执业级别：

意见：

执业类别：

执业范围：

负责人：

执业地点：

印章

年月日

3.医师变更

拟变更注册事项：

申请变更注册理由：

申请人签字：

年月日

原执业级别

原执业类别

原执业范围

原执业机构名称

机构登

记号

单位电话

邮政编码

地址

拟执业级别

拟执业类别

拟执业范围

拟执业机构名称

机构登

记号

单位电话

邮政编码

地址

拟执业机构意见

意见：

负责人：

印章

年月

日

执业级别：

意见：

执业类别：

拟执业所在卫生计生行政部门意见

执业范围：

执业地点：

负责人：

印章

年月

日

4.多机构备案

拟执业机构名称

机构登记号

机构地址

邮政编码

单位电话

有效期开始时间

有效期结束时间

拟执业机构意见

意见：

负责人：

印章

年月日

5.备注

三、但愿有一天你会记起，我曾默默地，毫无希望地爱过你。

我这扇门曾为你打开，只为你一人打开，现在，我要把它关上了。

四、你看我的时候我装做在看别处，你在看别处的时候我在看你。

五、陆上的人喜欢寻根究底，虚度很多的光阴。

冬天担忧夏天的迟来，夏天担心冬天的将至。

所以你们不停到处去追求一个遥不可及，四季如夏的地方，我并不羡慕。

六、没想到的是，一别竟是一辈子了。

七、朋友们都羡慕我，其实羡慕他们的人是我。

爱你，很久了，等你，也很久了，现在，我要离开你了，比很久很久还要久

八、Dosomethingtodaythatyourfutureselfwillthankyoufor.从现在开始，做一些让未来的你感谢现在的自己的事。

九、有个懂你的人，是最大的幸福。

这个人，不一定十全十美，但他能读懂你，能走进你的心灵深处，能看懂你心里的一切。

最懂你的人，总是会一直的在你身边，默默守护你，不让你

受一点点的委屈。

真正爱你的人不会说许多爱你的话，却会做许多爱你的事。

十、很久很久，没有对方的消息，也不再想起这个人，也是不想再想起。

十一、我不怕我会忘记他，他在我心底开出了花。

十二、我还在原地等你，你却已经忘记曾来过这里。

十三、那都是很好很好的，我却偏偏不喜欢。

十四、向来缘浅，奈何情深？

十五、习惯难受，习惯思念，习惯等你，可是却一直没有习惯看不到你

十六、爱一个人最好的方式，是经营好自己，给对方一个优质的爱人。

不是拼命对一个人好，那人就会拼命爱你。

俗世的感情难免有现实的一面：

你有价值，你的付出才有人重视。

苏苓

十七、雨水落下来是因为天空无法承受它的重量，眼泪掉下来是因为心再也无法承受那样的伤痛。

十八、所谓长大，就是把原本看重的东西看轻一点，原本看轻的东西看重一点。

生活中只有一种英雄主义，那就是在认清生活真相之后，依然热爱生活。

生活就像是跟老天对弈，对你而

言，你走棋，那叫选择；老天走棋，那叫挑战。

十九、我只想问你，若我回头，你还在不在？

二十、有些事是有很多机会去做的，却一天一天推迟，想做的时候却发现没机会了。

二十一、在下一个路口，思念某一种温度。

二十二、Itdoesn'tmatterhowslowyouare,aslongasyou'redeterminedtogetthere,you'llgetthere.不管你有多慢，都不要紧，只要你有决心，你最终都会到达想去的

地方。

二十三、当我们拥有一只鞋子的时候，我们才会明白失去的另一只鞋子的滋味，失去的东西总是最好的。

二十四、如果因为害怕分离而不敢在一起，那你吃饭的时候为什么不直接去吃屎。

二十五、花时间去解释不如花时间去证明

二十六、睫毛下的伤城路过了谁的风景谁的心。

二十七、拥有的并不一定爱着。

二十八、于是。

各有各的生活，各自爱着别的人。

曾经相爱，现在已互不相干。

二十九、看着别人的故事，流着自己的眼泪。

三十、你唯一会认认真真读完一个人的日志和心情，想尽一切办法去了解的只有两个人。

一个是你喜欢的人，另一个是你喜欢的人喜欢的人。

三十一、失去一段感情，你感觉心痛，当你心痛过后，那时你才会发现，你失去的只是你心中的依赖，当你学会孤独的坚强，一切又会再次美好起来。

去珍惜那个读懂你的人，要好好去疼爱她。

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