医疗保险相关常识定稿.docx

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医疗保险相关常识定稿

北京市基本医疗保险相关知识解读

一、北京市基本医疗保险待遇分类

（一）城镇职工基本医疗保险

包括：

在职、退休两部分人群。

（二）城镇居民基本医疗保险

包括：

城镇老年人、学生儿童、城镇无业居民三部分人群。

（三）新型农村合作医疗：

目前参照医疗保险管理，就医费用全额结算。

（由卫生局负责经办管理）

二、我中心涉及常用五种住院费别

（一）按北京基本医疗保险管理人员：

人员类别

住院预

收押金

人员类别

住院预

收押金

城镇职工

30%

参照医保管理的

公费医疗

5%

一老一小

50%

享受医疗照顾人员

5%

城镇无业

50%

享受离休待遇人员

5%

建设征地农转居超转人员

50%

领卡证明

100%

注：

上述人员在我院发生的住院费用需通过医保系统结算，实行实时报销。

患者只承担自已应该负担的费用，报销的费用先由我院垫付，再由医保办定期向医保中心申请，医保中心审核无疑问，再支付给我院。

领卡证明（100%）为正式社保卡还未下发过渡阶段，凭此卡证明该患者享受医保待遇，通过医保系统结算，区别是全额负担。

（二）工伤保险:

住院费用需全额现金结算。

（三）公费医疗：

住院费用需全额现金结算。

（四）新型农村合作医疗：

住院费用全额现金结算

（五）医保全额：

住院费用需全额现金结算。

一般用于受伤原因不明确的、肇事逃逸（无对方，交通队出示证明），社保卡黑名单等情况。

住院时全额交费，所产生的住院费用由患者自已到医保中心手工报销。

注：

医疗保险、工伤、公费医疗待遇人员需签医保自费协议书。

医保患者出院三个工作日后到收费处结帐。

三、以下几种情况不予享受医疗保险待遇

1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

2、在非定点零售药店购药的；

3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故（如见义勇为，被抢劫而受伤也包括在内）造成伤害的；

4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。

四、精神病患者因自杀，自残医保住院的要求

精神病患者因自杀，自残收住院治疗时，必须提供由精神病专科医院或综合医院精神病科出具的证明诊断证明书，证明其患有精神疾病可享受医保待遇。

五、医保患者住院起付线及门诊起付线

（一）住院：

1、职工基本医疗保险：

在一个医疗保险年度内起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。

年度内累计支付的最高数额为30万元。

2、居民基本医疗保险：

在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元，起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付70%。

（1）起付标准：

学生儿童：

每次住院起付标准为650元；

城镇老年人、城镇无业居民：

住院起付标准为1300元。

（二）门诊

1、职工基本医疗保险：

在一个医疗保险年度内在职人员起付标准1800元、退休起付标准1300元。

年度内累计支付的最高数额为2万元，起付标准以上部分医保支付70%。

2、居民基本医疗保险：

在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额2000元，起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。

其 起付标准：

（1）学生儿童：

每年门诊起付标准为650元；

（2）城镇老年人、城镇无业居民：

每年门诊起付标准为1300元。

六、参保患者无需选择，可直接就医的医疗机构

（一）A类定点医疗机构（19家）

1、首都医科大学附属北京同仁医院

2、首都医科大学宣武医院

3、首都医科大学附属北京友谊医院

4、首都医科大学附属北京中医医院

5、首都医科大学附属北京朝阳医院

6、首都医科大学附属北京天坛医院

7、北京大学第一医院

8、中国医学科学院北京协和医院

9、北京大学人民医院

10、北京大学第三医院

11、北京积水潭医院

12、中国中医研究院广安门医院

13、中日友好医院

14、北京大学首钢医院

15、北京市健宫医院

16、北京市房山区良乡医院

17、北京市大兴区人民医院

18、北京市石景山医院。

19、北京世纪坛医院

（二）全市定点的中医医院、专科医院（如：

急诊抢救、传染病、精神病、妇产、口腔）。

七、开具北京市医疗保险转诊单注意事项

我中心为急诊抢救医保专科，患者病情稳定后仍需继续住院治疗，需正确填写北京市医疗保险转诊单。

1、转诊类别：

中途转院。

2、转入医院名称：

患者本人所选的医保定点、19家开放医院及专科医院，（若非患者定点医院，24小时内在下一家医院办好住院手续，本次转诊有效）

3、转诊期限：

一天期限。

医师开具“北京市医疗保险转诊单”一式两份，到医保办公室审核盖章（节假日用科室盖章备份单）。

八、医保患者就医应特别注意的部分规定

（一）药品

1、“有自付”的药品需个人负担10%，90%费用按规定纳入报销范围。

2、“无自付”药品，符合限适要求及在说明书范围内用药的直接纳入报销范围。

3、“全自费”药品，需个人完全负担，不纳入报销范围。

4、我中心有适应症要求的医保药品：

另见附表一。

（二）诊疗项目报销比例：

项目

个人

负担

纳入医保报销比例

CT、MRI、超声、高压氧单开舱或单项检查冶疗≥200元

8%

92%

单项检查冶疗＜200元（超声检查除外）

0

100%

单项费用≥500元的贵重医用材料

（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料）

30%

70%

单项费用＜500元的贵重医用材料

（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料）

0

100%

（三）以下诊疗项目需个人自费：

人工硬脑膜,疝补片,防褥疮气垫床，镇痛泵,钉皮机,白细胞滤器，高压氧（平车加收）,取暖费、救护车费、陪住费，病历费、皮肤缝合器、诺和笔、诺和针、尿袋、痰液收集器,简易喷雾器,一次性使用无菌口腔护理包,引流袋,一次性换药包,一次性备皮包,尿垫,中单,电极片，脱敏胶布等等。

（若有调整，再与更新）

我院目前检验需自费的项目：

血流变。

（四）检查项目中应注意的医保规定：

1、CT检查：

头颈检查，包括颈椎以上的所有部位，不可在同一天内检查两个以上部位（包括两个）。

全身检查，包括四肢、躯干、不可在同一天内检查两个以上部位（包括两个）。

2、彩色多普勒各系统超声检查：

多个系统的检查不可在同一天内同时进行（物价收费规定多个系统同时检查时，最高限价135元）。

分为6个系统：

1、腹部常规：

肝、胆、胰、脾、双肾2、泌尿系：

双肾、输尿管、膀胱、前列腺、精囊3、妇产科：

子宫、附件、膀胱及周围组织、胎儿及宫腔4、浅表组织器官：

①双眼及附属器②双涎及颈部淋巴结③甲状腺及颈部淋巴结④乳腺及引流区淋巴结⑤四肢软组织⑥阴囊、双侧睾丸、附睾5、腹膜后及腹腔淋巴结6、胃肠道。

彩色多普勒超声血管检查：

多个系统的检查不可在同一天内同时进行（物价收费规定多个系统同时检查时，最高限价280元）。

分为7个系统：

1、颅内血管2、眼球后血管3、颈部血管4、腹部大血管5、肝脏血管6、肾脏血管7、四肢血管。

（五）“自费协议书”书写要求

需要签自费协议书的药品和检查，病程要记录分析应用该药或检查的目的。

床旁复查的必要性，合情合理（检查中发现三级护理的患者行床旁检查。

同一时间复查CT，超声，超声医嘱是床旁均不妥）。

九、医保参保人员门诊就医及出院带药规定

门诊急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量。

患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。

出院带药原则上不超过7天量，行动不便的可开2周量。

（中途转院的医保病人不应有出院带药）

十、我中心常用“人工器官”医保报销最高费用标准

1.人工髋关节每套8100元

2.人工膝关节每套9000元

3.人工股骨头（半髋关节）每套5940元

安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费金额纳入基本医疗保险的支付范围。

十一、高压氧治疗

1、一般治疗：

治疗时间在早8：

00-晚17：

0040元/人次可全部纳入

报销范围（平车加收20元由个人自付）。

2、单开舱治疗：

单开舱治疗（400元）需要个人先行自付8%后再计入医

保报销范围。

在早8：

00之前或晚17：

00之后，存在特殊感染（绿脓、金葡）、气管切开合并特殊感染的单开舱治疗才可纳入报销范围。

3、不予报销的规定：

（1）门诊、急诊工作时间早8：

00-晚17：

00之间的单开舱医保不予报销。

（2）陪舱加收、平车加收、轮椅加收为自费（符合单开舱要求不能再录入加收项目）。

十二、单病种治疗医保付费

单病种是指不伴有其它合并症的单一疾病（保守治疗不属于单病种）。

单病种付费按规定病种费用支付额后付制的结算方式，不按实际发生医疗费用支付。

单病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员支付额两部分。

（祥见下表）

病 种

总支付额

基金支付

*个人支付

急性阑尾炎（慢性阑尾炎参照）

2500

1900

600

急性阑尾炎伴有穿孔破裂

3125

2375

750

腹股沟疝

股疝

4193（单侧）

2883

1310

5234（双侧）     

3370

1864

胆囊结石

8276

6621

1655

拇外翻

3346（单足软组织）

2543

803

4374双足软组织（单足骨手术指骨与软组织联合手术）

3324

1050

5784（双足软组织）

4396

1388

5282单足软组织手术单足（指另一足）骨手术

4014

1268

★股骨颈骨折

关节置换

24245

20608

3637

股骨颈骨折实施关节置换手术治疗病种支付额中包含人工关节（股骨头或髋关节）费用8100元，如参保人员自愿选择高于该费用标准的，超出部分由参保人员另行自付。

单病种结算中所发生的救护车使用费、病历费、取暖费、空调费、陪住床位费、一次性自控疼痛注射装置（镇痛泵）;参保人员主动要求入住干部病房或优质优价病房,超出医疗保险基金支付标准的床位费;参保人员要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的诊疗费用医保不予报销。

十三、自费项目协议书：

（另见附表二）

填写要求：

1、自费项目协议书一般项目要填写完整。

2、项目：

如是申请药品应填写药名、剂量、给药方法、频率，使用疗程。

3、申请使用原因：

不能出现“查体、了解病情”等字样。

注明该项检查或用药需部分自费，全自费。

4、部分自付和全自费的申请项目不可申请在同一项目栏内。

5、医师签字及家属签字同意、日期书写完整。

十四、激光治疗的注意事项：

激光是一种辅助性治疗，根据我中心所收治医保患者的具体情况归纳说明如下：

（一）治疗适应范围：

1、骨折行手术治疗后；（骨折行保守治疗不属于该范围）

2、软组织扭挫伤；

3、神经性疼痛；

4、皮肤破溃，如褥疮，开放伤口；

5、胸、腹部、肢体有引流管口存在。

（二）治疗要求：

符合上述范围可安排照射每天1-2次，每次10分钟或每天1次照射20分钟。

7-10天为一疗程，原则上不得超过两个疗程，同时病程中要明确记录患者所照射的部位、目的，疗程，疗效。

（三）治疗禁忌症：

临床禁忌：

眼睛、甲状腺、恶性肿瘤，癌症，孕妇腹部及腰骶部。

医疗保险办公室

2012年7月19日