辐射安全许可证申请表.docx

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辐射安全许可证申请表

附件2-2

受理编号：

受理日期：

年月日

辐射安全许可证

申请表

申请文号：

申请单位（盖章）

申请日期

中华人民共和国环境保护部制

填表说明

一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围

（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况

单位名称

注册地址

邮编

经度

纬度

联系方式

通讯地址

邮编

联系人

电话

单位性质

行业分类

法定代表人

姓名

电话

证件类型

号码

涉源

部门

序号

名称

地址

负责人

种类和范围

所附材料：

（请在所提供材料前的□内打“√”）

□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；

□2.经审批的环境影响评价文件；

□3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；

□4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：

所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

法定代表人声明：

本申请表所提供的全部资料均为真实信息。

本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。

法定代表人签字：

日期：

活动种类和范围

（一）放射源

序号

核素

类别

总活度（贝可）/

活度（贝克）×枚数

活动种类

活动种类和范围

（二）非密封放射性物质

序号

工作场所名称

场所

等级

核素

日等效最大操作量（贝可）

年最大用量（贝可）

活动种类

活动种类和范围

（三）射线装置

序号

装置名称

类别

装置数量

活动种类

台帐明细登记

（一）放射源

序号

核素

出厂

日期

出厂活度（贝可）

标号

编码

类

别

用途

场所

来源/去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

台帐明细登记

（二）非密封放射性物质

序号

核素

总活度（贝可）

频次

用途

来源/去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

台帐明细登记

（三）射线装置

序号

装置名称

规格型号

类别

额定电压

（V，kV，MV）

额定电流（mA，A）

额定功率（W，kW）

用途

场所

来源/去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表

序号

仪器名称

型号

购置日期

仪器状态

数量

备注

辐射防护用品

名称

数量

名称

数量

铅衣

铅帽

铅手套

铅眼镜

铅围裙

铅围脖

铅屏风

个人剂量计

其他

辐射安全与环境保护管理机构

及专/兼职管理人员表

机构名称

联系人

姓名

电话

手机

传真

Email

序号

管理人员

姓名

性别

专业

职务或职称

工作部门

专/兼职

辐射工作人员登记表

序

号

姓名

性别

出生

日期

证件

类型

号码

工作岗位

毕业学校

学历

专业

辐射安全与

防护培训时间

培训

证号

新办辐射安全许可证

1.申请资料目录：

（全套两份）

⑴在“全国核技术利用辐射安全申报系统”中提出申请；

⑵辐射安全许可事项正式申请文件；

⑶《辐射安全许可证申请表》；

⑷企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证复印件，或相应的其它有效证书。

⑸单位辐射安全与环境保护管理机构或专职人员资料；

⑹辐射相关管理制度及辐射事故应急措施；

⑺辐射工作人员的培训合格证书、辐射个人剂量计监测报告、辐射工作人员职业病体检档案；

⑻环境影响登记表备案回执单据。

2.申请资料说明：

⑴在“全国核技术利用辐射安全申报系统”中提出申请

要求：

注册并登录“全国核技术利用辐射安全申报系统”（网址：

），提出业务申请。

⑵辐射安全许可事项正式申请文件（参见附件2-1）

要求：

申请的文件必须是红头文件，正文表达清晰、准确，并加盖单位公章的原件。

⑶《辐射安全许可证申请表》（参见附件2-2）

要求：

按照填表说明填写，首页必须加盖本单位公章，辐射工作单位基本情况一表的最下方应由法定代表人签名，其内容要与申报系统中填写的内容一致。

⑷企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证复印件，或相应的其它有效证书

要求：

提交的复印件清晰，且应在有效期内，年度检验记录齐全有效，申请项目应在经营范围内，并加盖单位公章。

⑸单位辐射安全与环境保护管理机构或专职人员资料

要求：

提供本单位印发的设置该机构正式文件的复印件或者提供专（兼）职负责辐射安全与环境保护管理工作人员的证明（提供材料要符合《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环保总局第31号令）中第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条等相关条件）。

⑹辐射相关管理制度及辐射事故应急措施

要求：

辐射相关管理制度包括：

①辐射工作设备操作规程；②辐射设备维护、维修制度；③辐射防护和安全保卫制度；④执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度；⑤人员培训制度；⑥辐射人员岗位职责；⑦辐射工作场所监测制度；⑧辐射事故应急预案；★⑨质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位提供）。

⑺辐射工作人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核合格证

要求：

提供合格证的复印件，合格证必须由有资质的培训机构颁发，内容真实有效，复印清晰。