试题乳腺癌护理.docx
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试题乳腺癌护理
乳腺癌护理
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，在我国居全部恶性肿瘤第三位，居女性恶性肿瘤第二位。
我国乳腺癌主要发生在女性，男性甚少见。
乳腺癌的发病率随年龄的增长而上升，40—49岁是乳腺癌的最好发年龄。
我国乳腺癌的发病近年来有上升趋势，据上海市流行病学调查，显示社会经济地位及文化水平高的妇女，乳腺癌的发病率较高。
一、病因
（一）、卵巢功能
乳腺在生理上受卵巢激素调节。
雌性激素是刺激乳腺发育的基本因素，亦是致癌的先决条件之一。
月经初潮标志卵巢功能成熟，有些研究认为、绝经前乳腺癌发病与初潮年龄有关，初潮年龄小于12岁者与大于17岁者相比，前者乳腺癌发生相对危险度增加。
临床所见卵巢功能与乳腺癌发生有因果关系，曾行双侧卵巢切除术的妇女患乳腺癌极少，乳腺癌病人的平均行经年限较未患乳腺癌妇女长。
（二）、发育与哺乳
独身妇女患乳腺癌较已婚妇女为多，婚后从未生育者和生育但从未哺乳或哺乳期过短者，乳腺癌的发病率较高。
哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。
（三）、家族聚集性
乳腺癌的发生似有家族聚集性，家属及亲属中有乳腺癌患者，其发生乳腺癌的危险性较正常人高2—3倍。
乳腺癌的家族聚集性与遗传因素或是与其共同生活环境是否有关尚不清楚，目前认为二者都影响乳腺癌的发生。
（四）、病毒
小鼠乳腺癌与母鼠乳汁因子有关，此乳汁因子已确认为病毒。
在人类乳腺癌组织和乳汁中亦曾查见有类似小鼠乳腺癌病毒的小体。
（五）、乳腺良性疾病
乳腺良性肿瘤病人发生乳腺癌的机会较正常人高。
（六）、放射电离辐射
放射电离辐射和乳腺癌发病有关，其危险性随照射剂量增加而增大。
（七）、饮食与肥胖
乳腺癌的发病率和死亡率与人均消化脂肪量有较强相关。
中、老年妇女体重增加使乳腺癌发病率上升。
二、病理
（一）、大体分类
1、粉刺样型管内癌，可挤出黄色粥样物。
2、髓样癌常呈巨块或结节状，边界较清楚，质较软。
3、乳头状癌常有囊，乳头突出囊腔，质较软。
4、乳头癌性湿疹，乳头与乳晕表皮发生糜烂或有裂隙，或呈鲜红色颗粒状。
（二）组织学分类
1、非浸润性癌又称原位癌：
指癌细胞局限在导管基底膜内的肿瘤，按组织来源可分为小叶原位癌和导管内癌。
2、早期浸润性癌：
指癌组织突破基底膜，开始向间质浸润的阶段，根据其形态不同可分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌两类。
3、浸润性癌癌组织向间质内广泛浸润：
可分为浸润性特殊型癌和浸润性非特殊型癌。
4、浸润性特殊型癌：
可分为乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、乳头派杰氏病、腺样囊性癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌。
5、浸润性非特殊型癌：
可分为浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、硬癌、髓样癌、腺癌。
三、扩散和转移
（一）、直接扩散
乳腺癌大多数起源于乳腺导管上皮，癌细胞沿导管蔓延，或沿筋膜间隙伸展，继而侵及皮肤，皮肤表面出现凹陷或“橘皮样”改变。
（二）、淋巴道转移输出的淋巴管可将癌细胞转移至腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结，也可直接进入纵隔淋巴结。
（三）、血道转移
乳腺癌细胞可直接侵入血管引起远处转移。
最常见的远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。
四、病期和预后
（一）、乳腺癌的TNM标准分期
T
N
M
0期
Tis原位癌
No
Mo
Ⅰ期
T1≤2cm
No
Mo
Ⅱa期
To
T1≤2cm
T2＞2cm但≤5cm
N1
N1腋淋巴结（+）
No
Mo
Mo
Mo
Ⅱb期
T2
N1
Mo
T3
No
Mo
Ⅲa期
T1
N2腋下淋巴结转移
Mo
T2
N2
Mo
T3
N1-2
Mo
Ⅲb期
T4侵犯胸壁
任何N
Mo
任何T
N3锁骨上下转移
Mo
Ⅳ期
任何T
任何N
M1有远处转移
（二）、预后
1、组织类型
1）、非浸润性癌预后好。
导管内癌倾向多中心生长，双侧乳腺可同时或先后发生，彻底切除预后良好。
2）、浸润性癌，预后差。
腺癌间质中有大量粘液存在，或髓样癌有大量淋巴细胞浸润者预后较好。
3）、病期I期10年生存率88．2％
II期lO年生存率69．3％
III期10年生存率41．3％
4）、其他因素
（1）、年龄年轻病例肿瘤发展迅速，预后差。
（2）、淋巴结转移淋巴结转移预后差。
五、临床表现
（一）、无痛性肿块
单发占多数，边缘不规则，质较硬韧。
癌瘤仅限于乳腺实质，可活动。
若侵犯胸壁则固定。
以乳腺外上方为好发部位。
（二）、疼痛
约有1／3病人有不同程度的疼痛，可偶发、阵发或持续性。
多为隐痛、钝痛、牵拉痛或刺痛。
（三）、乳房皮肤改变
癌瘤早期或深部位时，表面皮肤正常。
早期表浅可与皮肤粘连，使皮肤出现凹陷，称“酒窝征”。
当淋巴管被堵塞，可出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。
淋巴管内癌细胞继续生长，可发展成为分散的皮肤结节，即“卫星结节”，此为晚期症状。
（四）、乳腺轮廓改变
正常乳腺具有完整的弧形轮廓，此种弧形的任何缺损或异常，常为乳腺癌的表现。
（五）、乳头溢液
乳头溢液性质可为血性、浆血性、浆液性、乳汁样或水样液。
乳腺癌原发于大导管或为管内癌者，多合并乳头溢液。
（六）、乳头和乳晕的异常
当病变侵犯乳头或乳晕下区时，乳腺纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而小，牵拉乳头，可使乳头回缩、凹陷、甚至完全陷入乳晕。
六、诊断
（一）、病史
包括家族史、婚育史、月经情况、哺育史、乳腺疾患史。
（二）、查体
观察两侧乳腺是否位于同一水平及乳头和皮肤改变。
检查肿瘤质地、活动度、边界、腋窝有无肿大淋巴结。
（三）、细胞学及组织学诊断
1、脱落细胞学检查将乳头溢液做涂片进行细胞学检查，早期管内癌阳性率为50%，乳头糜烂者可做刮片细胞学检查。
2、针吸取细胞学检查简单、易行、准确率高。
3、取活检适用于小肿瘤，需做好根治术的准备。
（四）、X线诊断
准确率可达96%以上，其方法有钼靶与干板照像两种。
干板照像对微小钙化点分辨率高，钼靶x线照像适用于软组织及乳腺照像。
（五）、超声显像检查
准确率为800%—85％。
主要用于鉴别肿块是囊肿或实性。
（六）、CT检查
可做乳腺照像补充，而不能做常规检查。
（七）、其它诊断方法
1、液晶热图像检查是利用肿瘤细胞代谢快，因而在肿瘤部位显示热区。
2、近红外线扫描利用肿瘤局部血运增多，附近血管变粗，红外线有较好的图像表示。
3、M砌检查浸润性导管癌表现边界不清。
4、癌胚抗原（CEA）乳腺癌术前检查约20%—30%血中CEA含量升高，而晚期、复发及转移性癌中有50%一70％出现CEA值升高。
七、治疗原则
外科手术为乳腺癌的主要治疗手段。
根据乳腺癌的不同分期及组织类型可采用术前术后放疗、化疗、内分泌治疗、中医中药等综合治疗手段，以提高治愈率，达到根治的目的。
（一）、外科手术方法
1、乳腺癌根治术主要用于浸润性癌，临床II、III期病人，尤其是病灶在中央及内侧者，应用扩大根治术。
手术切除范围包括患侧全部乳腺组织、覆盖肿瘤的表面皮肤、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下脂肪、淋巴组织及腋动、静脉向腋下分支整块切除。
2、乳腺癌改良根治术主要适用于非浸润性癌及I、II期浸润癌，尤其是肿瘤位于乳腺外侧而无淋巴结转移的病例。
此手术保留胸肌，将全乳和腋淋巴组织整块切除。
由于保存了胸肌，较少影响外观，并便于术后整形。
3、全乳切除适用于原位癌及微小癌、年老体弱者或有其它疾病不适于做根治术的浸润癌。
姑息手术可减轻病人痛苦，并可作为综合治疗的一部分。
4、全乳切除合并淋巴结清扫适用于III期及淋巴结转移者，术后进行放射治疗及化疗。
此术式将患乳进行单纯切除，并同时进行腋窝淋巴结清扫。
（二）、放射治疗
1、术前放疗可提高手术切除率，预防术后复发或转移，提高生存期。
适用于原发灶较大、肿瘤生长迅速、原发灶有明显水肿、或与胸大肌粘连、腋窝淋巴结转移者。
2、术后放疗选择性应用术后放疗可降低复发率，提高生存质量。
（三）、内分泌治疗
可作为乳腺癌治疗的辅助手段。
1、双侧卵巢去势术根据国内外资料表明，乳腺癌根治术同时进行双侧卵巢去势术，对延长生存期有明显效果。
2、内分泌药物治疗。
绝经期后5年以上及对雌激素受体阳性者可用三苯氧胺（TAM）抑制癌细胞增殖，常用剂量为10mg，2次／日，效果较好。
（四）、化学治疗
可作为外科辅助疗法和晚期乳腺癌的姑息疗法。
辅助化疗所用联合方案甚多，国内推荐以下3种方案，可供参考。
CMF方案
环磷酰胺（CTX）400mg／m。
静注
氨甲喋呤（MTX）20mg／m。
静注
氟脲嘧啶（5。
FU）4∞mg／m。
静注
以上三种药皆可用于第1日，每3周重复，亦可3种药在第l及第8日各用1次，每4周重复。
CAF方案
环磷酰胺（CTX）400mg／m。
静注第1日
阿霉素（ADM）30mg／m。
静冲第1日
氟脲嘧啶（5．FU）200mg／m2静注第1日
以上三种药每3周重复1次，每用2次，休息1月。
CF方案
环磷酰胺（CTX）50mg／m。
口服第1日
氟脲嘧啶（5，FU）500mg／m。
静注第1、3、5日
以上两种药物每3周重复1次，每用2次，休息1月。
八、护理
（一）、入院护理
1、病房护士接到入院通知后，根据病情准备床位及物品。
2、病房主班护士应与处置室护士做好交接工作，并主动、热情接待病人，协助病人办理人科手续后，护送病人到指定床位。
3、责任护士首先应做好自我介绍，并主动为病人及家属做好入院介绍。
（1）介绍主管医师及相关护理人员。
（2）介绍医院的规章制度及病室制度，如：
作息时间、探视制度、陪伴制度、订餐制度（其中包括食堂位置、就餐时间等）。
（3）协助病人及家属熟悉同室病人及病室环境，如各种设施的使用方法、物品摆放要求、污物间、配膳间位置等。
4、主班护士建立病历、诊断卡、床头卡，测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，并记录于体温单内。
5、通知主管医师检查病人，并及时执行医嘱。
6、责任护士应主动了解病人病情、心理状态、家庭情况、生活习惯、并于入院24小时内进行护理查体，完成人院评估、建立护理病历、拟定护理计划、措施及实施，同时依据病人状况相关健康教育。
7、病人入院后每日测量并记录T、P、R4次，连续三天，正常者改为每日两次。
若发生病情变化，应随时监测生命体征，每日询问大便次数并记录，每周测量并记录体重、血压一次。
8、入院后遵医嘱于第二日晨留取血、尿标本进行化验，并向病人说明各项检查的目的。
合理为病人安排各项检查，做到全部陪检。
9、责任护士依据病人心理状况、以及各项检查回报结果及时调整护理计划及措施，对病人进行针对性指导及健康教育。
（二）、乳腺疾病手术前护理
1、护士按整体护理程序对病人进行全面评估，针对病人存在护理问题实施相应护理措施。
2、认真做好病人心理护理，尤其是需要进行乳腺癌根治术病人，帮助病人认识到手术治疗的重要性，积极配合治疗。
3、护士针对病人疾病性质（良、恶性肿瘤）术式、麻醉方法，病人接受能力，有的放矢地做好术前相关知识、健康教育。
（1）乳腺肿瘤的治疗方法、术式及采取相应麻醉方法。
（2）疼痛表达方法及减轻疼痛方法（无损伤止痛知识）。
（3）床上大、小便方法。
（4）术后有效咳嗽、咳痰技巧、方法。
（5）放松技术及缓解心理压力的方法。
（6）术后可能出现的不适反应，如恶心、呕吐、忌胺、腰背部、肩部酸痛等及应对方法。
（7）术后伤口保留负压引流管的相关知识。
（8）术后进行患肢功能锻炼的意义、方法。
4、术前一日进行患肢功能测定及患肢四围测量（虎口、腕上1寸、肘下1寸、肘上4寸处周长测量）。
5、遵医嘱做好术前隹备。
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