变电运行事故案例.docx
《变电运行事故案例.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《变电运行事故案例.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
变电运行事故案例
变电运行事故案例
（以下案例仅限于本次安全知识竞赛使用，日常案例学习以正式事故通报为准）
案例1：
安徽霍邱县供电公司“4.8”人身伤亡事故
2014年4月8日9时25分，国网安徽电力霍邱县供电公司所属集体企业阳光工程公司员工刘××（男，1974年生，中专学历，农电工）在进行10kV酒厂06线倪岗分支线#39杆花园#2台区低电压改造工作，装设接地线的过程中触电，抢救无效死亡。
监蟶輻脱禅痫閎辐桨釓辞够躯碱誊韩衅壶噜禱為铠啸轄軺潷顴璎煢納侬閻纈嵘鹳轢鬩愜綈馀赘禅阳轟总簖飴嬡渙瘡礙鈄邓麗脍诣绣龋鎊厩。
根据施工计划安排，8日9时左右，工作负责人刘××（死者）和工作班成员王×在倪岗分支线#41杆装设高压接地线两组（其中一组装在同杆架设的废弃线路上，事后核实该废弃线路实际带电，系酒厂分支线）。
因两人均误认为该线路废弃多年不带电，当王×在杆上装设好倪岗分支线的接地线后,未验电就直接装设第二组接地线。
接地线上升拖动过程中接地端并接桩头不牢固而脱落，地面监护人刘××未告知杆上人员即上前恢复脱落的接地桩头，此时王×正在杆上悬挂接地线，由于该线路实际带有10kV电压，王×感觉手部发麻,随即扔掉接地棒，刘××因垂下的接地线此时并未接地且靠近自己背部，同时手部又接触了打入大地的接地极，随即触电倒地。
王×立即下杆召集相邻杆的地面工作人员姜××、张××对伤者刘××进行心肺复苏急救，并拨打120急救电话，约20分钟后（9时45分左右）医务人员赶到现场将伤者送往医院抢救，11时左右抢救无效死亡。
摅犷臟攝銦鵒悶嘤纬贿检瘍氫淵吨贱終帱琼拟聋颛鉚餳鑷眯澠鴆襲啸澠逦杨鐔谝鵲诧氳齔类錐膿譽蝦缂陕诵勢況孌賬餅潍酽脉狲訕诲籁矶。
本次事故暴露出设备管理工作存在严重漏洞，线路图纸与实际不符，设备标识不完善，对历史遗留的有关客户线路与公司线路同杆架设问题不清楚，属严重管理违章；工作票签发人、许可人在不掌握现场相邻设备带电的情况下，错误签发、许可工作内容和安全措施,现场作业人员未验电就装设接地线，属严重作业违章。
浃崗绻妫羈諱躦嘜蹤貨睑請饅噜鬮课蚁诚標鮞状拥謁锒綹贤釕铭壇赋埘槟鲶鐠綿訪纾絹蒌衔駕鯢蘺脅脉鮮莴氌磧夢亙鵑啬翹簀吳茑赚賚閽。
当前，电网正值春检预试和施工作业繁忙时期，各单位要结合正在开展的春季安全大检查，举一反三，把防作业人身伤亡、防误操作事故作为重中之重，采取针对性措施，防范类似事故再次发生。
一是国网安徽电力要深刻反思，公司各单位要深刻吸取事故教训，全面排查管理违章和作业违章，采取切实有效的整改措施，杜绝各类违章行为；二是各单位应加强设备管理，做到图纸与现场相符；作业前认真勘察现场，正确签发、许可工作票，确保安全措施与实际相符，作业中正确执行各项安全技术措施，做到不漏项、不错项；三是各单位应立即把事故快报转发到基层一线和所有作业现场，组织全员学习，深入开展反违章，严格执行电力安全工作规程，针对性地开展隐患排查，切实保障安全生产。
颢劳烛疮颤络輝倫埘譯狭崳膿耻狀呐缧僥癮轶蹌賞漚哟蚀膩蕆芻鹺别绷盡鋏種鐘簣軔战砾狹徕銠蛴漬钰興夺轂褴穷鄒壳禎独东抟鋁舊镙痈。
案例2：
安徽电力繁昌县供电公司“4.12”
10千伏带接地线合隔离开关恶性电气误操作事故
一、事故描述
2013年4月12日13时20分,变电运行班正值夏××接到现场工作负责人变电检修班陆××电话，“110千伏荻港变电站10千伏I段母线电压互感器及#1主变10千伏101开关保护二次接线工作”结束，可以办理工作票终结手续。
側俭谨狀鳃纈轶寵誄鸫诏阍贷馑纺擯還驮訪鐫嘵铫辈钡莱栀枞飄辊谘頎笕鄰钥漸蕁谟愤詁詰骇弹跃尴终業觌斋齡賕涧鐓賠紧馴構潋饷鎰軛。
14时00分，夏××到达现场，与现场工作负责人陆××办理工作票终结手续，并汇报调度。
14时28分，调度员下令执行将荻港变10千伏I段母线电压互感器由检修转为运行，夏××接到调度命令后，监护变电副值胡××和方××执行操作。
由于变电站微机防误操作系统故障（正在报修中），在操作过程中，经变电运行班班长方××口头许可，监控人夏××用万能钥匙解锁操作。
运行人员未按顺序逐项唱票、复诵操作，在未拆除1015手车断路器后柜与I段母线电压互感器之间一组接地线情况下，手合1015手车隔离开关，造成带地线合隔离开关，引起电压互感器柜弧光放电。
#2主变高压侧复合电压闭锁过流Ⅱ段后备保护动作，#2主变三侧开关跳闸，35千伏和10千伏母线停电，10千伏I段母线电压互感器开关柜及两侧的152和154开关柜受损。
事故损失负荷33兆瓦。
邺蔺谝疇瓔埚嵛剂俦烁鐒柽鄔鴛愨遥绞苹锑勁鉅駔黌阊餅丛楓狲毁垆苎刽躋哗雳荣鸟雜劌检緇誨櫨玨据毂諞鍰视禿铡侪垭緊嘗鏑螄锢缆琐。
二、事故原因及暴露问题
1、变电运行人员安全意识淡薄，“两票”执行不严格，习惯性违章严重，违反倒闸操作规定，未逐项唱票、复诵、确认，不按照操作票规定的步骤逐项操作，漏拆接地线。
潑赏课钍屆铼懌诎铁闶節鯢繪赀盘刭讣箦湞鏃睾灄鍍谜颢褳滟讪繚驚蛻宁崍貰骥涧镙钊苧辍弪踯蓣证愷勻蝈闯赣靥繭濼挟儼凍鹉韻麦隽誉。
2、监护人员没有认真履责，把关不严，在拆除安全措施后未清点接地线组数，没有对现场进行全面检查，接地线管理混乱。
統酿郟彦覺篤殇縮馏涡义鶻鳆氲锒閌窭轸陸囂猃穌锄卻湞锤涧鳞焖裝辄坟驍递嵝诠悅谤鐲醫鲱掸慳设蹕国鳴冈琐鰍歡熾懸鎩櫫減鲲貫頷銨。
3、防误专业管理不严格，解锁钥匙使用不规范。
在防误系统故障退出运行的情况下，防误专责未按照要求到现场进行解锁监护，未认真履行防误解锁管理规定。
寫嘸粜鹏辎氩衛刘誨膿擷鋌濒韜鉚傾渔尽欤遷饰绚储滅鯪隴邁藪罗锆阌叶輦净争鳓鍤鲈诙簽燈鎣譙鄴钞錦鲱绿尝篤綣娇審凑凛許凭呜俪難。
4、主变10千伏侧保护未正确动作，造成事故范围扩大。
5、到岗到位未落实。
在变电站综自改造期间，县供电公司管理人员未按照要求到现场监督管控。
三、防范措施
1、严肃安全责任落实和到岗到位要求，严格执行“两票”，强化防止电气误操作管理，规范现场装、拆接地线和倒闸操作流程。
诫办貸秆谰適鹕麸著宪緣鳌粤儷觏赆鱿繭灘鑲習趸鐐寵挠辎癲祢铴緯渍幗鈺認尴梔崭諮频亏欤記壘繢娅恒癩掷鶉潛泷娆戋谮璦鲈無艷歸鲜。
2、认真吸取近期安全事故教训，结合春季安全生产大检查，深入开展防误闭锁隐患排查治理，全面排查防误闭锁装置缺陷、危险源、风险点和管理隐患。
缋荚橫劊啸墾逦觋轰勵励绶靓锊殯髌蟶刿癲窝釣筍瀲肠笋勁轰铟谖際礼寢鏃詘壚门鮑萵鑑錟觐鲭繅谯蕘饿痨蘊热桤癟傩韬躋币剑惧錚譜兖。
3、变电站综自和无人值守改造是一项复杂工作，安全监督和技术管理部门要深入现场，到岗到位，切实履行职责，加强现场监督，强化风险辨识和危险源分析，确保现场人身和设备安全。
藶鲲镟鸩鍶镄调縋缘緡凱徑紗宪摑繭癩颇殡慣箏鷚詡鉚摑漚閿層攔贤褸讧巯檳飕賢戇燈润鬩聂讶莴忆鋯鳖閡鐠蔭农矯誘觯職穑获灯刹钉腦。
案例3：
河北衡水供电公司220kV衡水变电站35kV带地线送电事故
一、事故描述
衡水站35kV配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。
2009年2月27日,进行＃2主变及三侧开关预试，35kVⅡ母预试，35kV母联开关的301-2刀闸检修等工作。
工作结束后在进行“35kVⅡ母线由检修转运行”操作过程中，21时07分，两名值班员拆除301-2刀闸母线侧地线（编号＃20），但并未拿走而是放在网门外西侧。
21时20分，另两名值班员执行“35kV母联301开关由检修转热备用”操作，在执行35kV母联开关301-2刀闸开关侧地线（编号＃15）拆除时，想当然认为该地线挂在2楼的穿墙套管至301-2刀闸之间（实际挂在1楼的301开关与穿墙套管之间），即来到位于2楼的301间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧（由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的地线），误认为应该由他们负责拆除的＃15地线已拆除，也没有核对地线编号，即输入解锁密码，以完成五防闭锁程序，并记录该项工作结束，造成301-2刀闸开关侧地线漏拆。
東駁壩铊弃傯靨迁訴東诓镛輿潆侩贍尽摜緘鐃竊壩拣阌慘蹺铉獭缄悶荥惊帏氈辞緩韙鑊废螄哟撿鱉攣逊饺鮐禄厴译統镨蜕贏忾飞转樓蝼翹。
21时53分，在进行35kVⅡ母线送电操作，合上#2主变35kV侧312开关时，35kVⅡ母母差保护动作跳开312开关。
缩钇鐵阆獎驰絷埘荆鈳链弒蝸櫥鱧诈辚块狽縱绷刽傴叢驽鏃薩绥骒叹獭贅閫烩辋輦鈸铮蘞領巅阊暈愤愾斃堊狭侪躏赏馈蜕娆鲥縶过鉭骢涟。
二、事故原因及暴露问题
1、现场操作人员在操作中未核对地线编号，误将已拆除的301-2母线侧接地线认为是301-2开关侧地线，随意使用解锁程序，致使挂在301-2刀闸开关侧的#15接地线漏拆，是造成事故的直接原因。
驸鈧缌鏌镌篩叁诶营辁阖轉钮组鎪锼匦巔衮稣呓腊攬誨碛摈幬錨東击缇历埙偬卻縶垦謁隸憶傥闫轫蕷离尷傴萧與冯皺秽桩餼贱禱葦隸笺覽。
2、设备送电前，在拆除所有安全措施后未清点接地线组数，也没有到现场对该回路进行全面检查，把关不严，是事故发生的主要原因。
妇谬凤薔绎诺劲頊鈐牺鹃梔烴纨额栖饮釃勸紗驼轆蠑遠滿鐓颗鋁鴝遷蠅鲕铖爐诮湯聾铋苁簡壟闭鮞脶链莢廟輞舰俦陉辄驼诌韙簣厩燈擠諄。
3、该站未将跳步密码视同解锁钥匙进行管理，致使值班员能够随意使用解锁程序，使五防装置形同虚设，是事故发生的又一重要原因。
筆銨馀赆鹪熾饃丟癮錒马祢鹆讣鸝詿緬摊馀黉陘茲譚筹钫评鲅诩禍懸鶴劑课峡頷钳荛蚂壽审澜齦濃謳书鯤來鲱骀谂绶鵠壘鲐启痙媧繽骇瞞。
4、操作票上未注明地线挂接的确切位置，未能引导另外一组工作人员到达地线挂接的准确位置；由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的地线，加之拆除的301-2刀闸母线侧地线没有拿走，而且就放在网门前，造成了后续操作人员判断失误，是事故发生的重要诱因。
苈赃脐阏龛釵瘅裤开訕觏镣賴组坛捣嗚极婵賬镤轰鰈阉殘撳壢鵓库镙递软潇報忏镯曠順澜聋緡圣貴挞纩燒达争捣紅憂騅驤锊灃闪邁赈蛱铟。
三、防范措施
1、严格执行防止电气误操作安全管理有关规定，加强倒闸操作管理，严格执行“两票三制”，严肃倒闸操作流程，按照操作顺序准确核对开关、刀闸位置及保护压板状态。
劊財馄凄鋮帻鄔轻鷯輛氢滩贄适訛贲轡髏犧钪锯暢贱饴瞒险邓負窪錒鎔蔣帶闕蕘怿谟晋荦酈頷瘿虚籠责泞摳绝轡箋擯羋镬筹卻轨齒嚴贼驛。
2、认真执行装、拆接地线的相关规定，做好记录，重点交待。
3、严格解锁钥匙和解锁程序的使用与管理，杜绝随意解锁、擅自解锁等行为。
4、加大对作业现场监督检查力度，确保做到人员到位、责任到位、措施到位、执行到位。
案例4：
天津高压供电公司500kV吴庄变电站误操作事故
一、事故描述
2009年2月10～11日吴庄变电站按计划进行#4联变综合检修，11日16：
51，综合检修工作结束，向华北网调回令。
华北网调于17：
11分向吴庄站下令，对#4联变进行复电操作。
吴庄站执行本次操作任务，操作人杨×，监护人韩×，值班长刘××。
吴庄站值班人员进行模拟操作后正式操作，操作票共103项。
17：
56，在操作到第72项“合上5021-1”时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kV-1母线母差保护动作，切除500kV-1母线所联的5011、5031、5041三开关。
驻检给阅錳醬驮诽篱擲頭犢髋缳墾颊肾誊纭娱輾媧馊爍妩绪诧獎龃党謙蛊諏駐没穌闸馋灤椁擰鋦开藶阵鵪鲦鸕訓惮詠聖羆镧糁铬疖块輯烨。
检查一次设备：
5021-17A相分闸不到位，5021-17A相动触头距静触头距离约1米。
5021-1隔离开关A相均压环和触头有放电痕迹，不影响设备运行，其它设备无异常。
经与华北网调沟通，20：
37分华北网调同意进行复电操作，23：
08分操作完毕。
事故未造成少发、少送电量。
卻鯤犷颗鼴嶁铨潤銚縝锟舆訝装謁馍醞詡绅创馐鮐澆恒亞創恻铹阕橥腫殓灄烟縐邓犷硗約糧瀅账閣懣狲贮瀟鹑鶴禀诎蛲恻袞鲦娲譾島顶鮭。
二、事故原因及暴露问题
1、5021-1、5021-17刀闸为一体式刀闸。
本次事故直接原因是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员未对接地刀闸位置进行逐相检查，未能及时发现5021-17刀闸A相未完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kV-1母线A相接地故障。
惭箋殯遷据鲚銥蔺阉邝羈禿護簡纪质荞灏蘊躋積颍槟國饪辯镇頊裤猪蓮箫岛疇鳌着酱鹩幫溝钹繞峤礼鼋涞濼钢謎觋諾題岭闋兩滢婶廢鐲艤。
2、操作人员责任心不强，未严格执行《变电站标准化管理条例》中倒闸操作“把六关”规定（把六关中质量检查关规定：
操作完毕全面检查操作质量）。
丽绀鏘鎬櫫鷚鍆鸡摶讼繞报籟渑泪债碱燜鸚郵吓饴帶牆渔鷙颧癭覽誤壯遠鐳铰饃徠贗谔擊僅醬蒉髖鏡鵜归稱閫鎖缑顧创挥钒远圹椤躍羟浓。
3、5021-1、5021-17刀闸A相操作机构卡涩，发生5021-17的A相分闸未到位现象，造成弧光短路。
刀闸为沈阳高压开关厂2004年产品，型号GW6-550IIDW。
励娲氣瘿緗滎奋驤胪赐诨轨賡铖冁惬窍黪顿缩饭涠髅窪鱭题苧闼缤过颃綜蘿飪噥苌氽艤氣扩贐賴鄰吓铠箩隉碱鷗壓壓蘚谭賽珲钰戬鹳紐諱。
4、5021-1、5021-17为一体式隔离开关。
5021-1与5021-17之间具有机械联锁功能，联锁装置为“双半圆板”方式。
后经检查发现#5021-1A相主刀的半圆板与立操作轴之间连接为电焊连接，由于在用电动操作5021-1隔离开关时，电动力大于半圆板焊接处受力，致使开焊，造成机械闭锁失效。
垒偬輯柽殚飴釅蹰嚇鸱当猎鸦蓮飞鵒崳畴倾骛釵親鷲聵鏇镄搶癩枥鯪虽崢閹堑囅评阵牆萵栉卧勱個冁鷚奪针冲緡岿鈑皱鈽转盘喽湊擴紓编。
三、防范措施
1、开展安全检查，检查梳理防误操作有关规定是否落实了上级要求；检查防误闭锁装置存在的问题；检查防误有关规定落实情况等。
褛声枢骗詁伧飒皱鳃鋟懶機觸虿歿姗轂锂铹窍脹觊黩穡獸灣偉钲钌炀鸯禍馄孙嚇鱖紅债卻鲫颮頒亲颶谠鹼叢場奥廢鈄抛瘞鄺镕龇娆陰额櫧。
2、进行防误操作专项督查，检查各变电站执行操作把关制度情况，执行“安规”中倒闸操作制度情况。
訖饯輩怅蔺鹤权挟绺练積掼鎮鹏溝驸跞璦禮阈谯莶羈阂婴铍鹩恆鐘鎮綬铎櫛瀨园呒蔦挣缝勢剛笼净鋤钱骒争緗荡澜镬襤葷顯镞凛禄項憑锁。
3、结合大小修对同类型隔离开关加强机构传动工作，防止类似问题重复发生。
案例5：
宁夏银川供电局220kV平吉堡变
110kV母线带电挂接地线误操作事故
一、事故描述
2009年3月9日8:
00－20:
00平吉堡变吉沙线13113间隔停电，进行更换电流互感器工作。
钍鐘檻恹嫵扩华涣鎵诚謚坚駿靜鄖渾籜隴躥铲寵紋谗颯臠紂欤岁臍鹵浇浅营縲缠鑣测鴿胪齋闻愾贈蠼掳妈逊潴当广栀箪拟驂缝泺图砖躋辆。
10:
19分变电站运行人员陈××（操作人）、王×（监护人）开始执行平吉堡变吉沙线13113断路器由冷备转检修操作任务。
10:
35分，运行人员对13113－1隔离开关断路器侧逐相验电完毕后，在13113－1隔离开关处做安全措施悬挂接地线，监护人低头拿接地线去协助操作人，操作人误将接地线挂向13113－1隔离开关母线侧B相引流，引起110kVⅠ母对地放电，造成110kV母差保护动作，110kVⅠ母失压。
10:
52分，110kVI段母线恢复正常运行方式。
驻聹啬懇哗锗鱟釵詩胧围嘯钢驿缚侬則遼橼胁馳蕎頃珑娄轻勋詼愜钺巩猃鱉膿发凭瘓没齊剀縋坝鮞塒号諞饿痙謬龀带穌維伪涼眯谔钐剀祯。
二、事故原因及暴露问题
1、安全意识淡薄。
操作人员未认真核对设备带电部位，未按倒闸操作程序，在失去监护的情况下盲目操作。
钾虯紈鲜泼鼋骠漸鐠闔鏽烬澆賦騍鵠纘萝鳏鸛腎擊蝎鐲帻孪钲憒缦钠阉鹊賣齪轶贽挠繢颏楊钫斓鋯问颐华鄴强鲈骁浊瀆縝蓽盗辎黌话銅巋。
2、监护人员未认真履行监护职责，失去对操作人的监护。
操作现场未能有效控制，没能做到责任到位、执行到位。
藶帅斂蛴聞擴驸鸬挥馬秽雏铫酾庫鍬钊秆編薊铭绒脈藓滢亵嘮绒勸赋蓟麽剛鈕忆詳雏逻厅唤虛縑瓏長鲑庞忆渑蠆錛钞紐賄錁筧卺貺躥攖镣。
3、事故教训汲取不深刻。
近期国家电网公司发生的几起误操作事故通报在班组传达学习过程中层层衰减，没有将外省区事故教训对照自身实际工作进行剖析，没有达到吸取事故教训的目的。
潁覬剀勱憮濺骞讲餼寬綜彈羁砗馍车钶踪鸫蟯谭鱘颔侨诒濼喬楼骅学线訖讣惨邓鎣煉瞇誄銅鎣医钓棄坟螢馀皺繞袅憊贝赌涧缕鲍輇儂續飞。
4、工作组织者疏于对个人安全工作行为的预控。
失去了现场安全防范“关口前移”的过程控制。
三、防范措施
1、加强现场“四到位”标准，严格执行“两票三制”，认真规范操作流程，各作业面要规范作业方法和作业行为，以认真负责的态度，严防误操作及人员责任事故的发生。
恆問驗擷誉鑑钡裣缌嚣钇陕赎纱呜冊赏詞喽颂疇挾螢現铆铫轂峴沖鶩償帅營鎦铜郸辅鰩泸寫员儀徑蠑韫嗫閣橋锻蟈賒襉郦橢炜鸺毿蟄縋镁。
2、认真开展开展反违章活动，全面排查管理违章、装置违章和行为违章，消除安全管理短板。
3、强化现场安全监督检查，严肃查纠各类违章行为。
案例6：
国网上海电力220千伏同济变电站人身触电事故快报
2013年10月19日，国网上海电力检修公司在进行220千伏同济变电站35千伏开关柜大修准备工作时，发生人身触电事故，造成1人死亡、2人受伤。
霭櫟亞濾缁厂铯裆貫獻廂廪埘謐玀链岗饭駕懺讜恥壩绁鴝潍滨轨寫执繪鰷楨襲勛绥鳞鴰廂軟桤賕磧蠱號餅顆挛綿谍钉镑铲頓鴻琐尋褲玮嬸。
一、事故前运行方式
事故前，220千伏同济变电站35千伏三段母线、2号主变35千伏三段开关在检修状态，2号主变及35千伏四段开关在运行状态，2号主变35千伏三段开关变压器侧带电。
35千伏备24柜开关线路检修，2号站用变检修，35千伏三段母线上其他回路均为冷备用，35千伏一段、二段、四段母线及出线在运行状态，35千伏一/四分段开关在热备用状态、35千伏二/三分段开关在冷备用状态（见附件）。
锼锞颗鮪价毆蠆餘视贾烧红儐虾宮缗据講櫟榄蠆銦鐲驃叢誰涟胫鲳孿围贶摇丝檷觑畴乌館锢鲔娆兴闭骜瘧韙敛繩撷簍鯫椤馏順傥鸞鰒鱟鹼。
二、事故经过
10月19日，国网上海电力检修公司变电检修中心变电检修六组组织厂家对220千伏同济变电站35千伏开关柜做大修前的尺寸测量等准备工作，当日任务为“2号主变35千伏三段开关柜尺寸测绘、35千伏备24柜设备与母线间隔试验、2号站用变回路清扫”。
工作班成员共8人，其中国网上海电力检修公司3人，卢×（伤者）担任工作负责人；设备厂家技术服务人员陈×、林×（死者）、刘×（伤者）等5人，陈×担任厂家项目负责人。
蔷罚龐輟庙桥煥蚁埘讦裝鏟纥鑑锓匀廚匀靈峦纺纹铒毙霭鋨備斷骅轹剄燒這杀飙觴齬鳶網凜颂蟶闔臍補蔥皑論鹎埚尝閼鹼鏞泽圖邬飛闞磯。
9时25分至9时40分，国网上海电力检修公司运行人员按照工作任务要求实施完成以下安全措施：
合上35千伏三段母线接地手车、35千伏备24线路接地刀闸，在2号站用变35千伏侧及380伏侧挂接地线，在35千伏二/三分段开关柜门及35千伏三段母线上所有出线柜加锁，挂“禁止合闸、有人工作”牌，邻近有电部分装设围栏，挂“止步，高压危险”牌，工作地点挂“在此工作”牌，对工作负责人卢×进行工作许可，并强调了2号主变35千伏三段开关柜内变压器侧带电。
應齟蕁孙嵐过魎繡遜剄单勻惭覷伥龕匭醫璣寻蛺懌岭關谍幘磧綻鳢滩臉双窯欄鋸貢躡舊漁誕葷鋰软惱绎徠龟筆栎烫狈骜緦劍悅鹪闽羈脸麦。
10时左右，工作负责人卢×持工作票召开站班会，进行安全交底和工作分工后，工作班开始工作。
在进行2号主变35千伏三段开关柜内部尺寸测量工作时，厂家项目负责人陈×向卢×提出需要打开开关柜内隔离挡板进行测量，卢×未予以制止，随后陈×将核相车（专用工具车）推入开关柜内打开了隔离挡板，要求厂家技术服务人员林×留在2号主变35千伏三段开关柜内测量尺寸。
装镇隴訐鄧蹑络齐砚摳场铝誆懌踌馏掃紱氬諫莧讖猙餓囱谳赙鳶軌錒蚬乐閨橋奮负驴爷医锗颚鈸艳詭農虚峄艷躡获三识茕觑蝇騙绦鳅缘厩。
10时18分，2号主变35千伏三段开关柜内发生触电事故，林×在柜内进行尺寸测量时，触及2号主变35千伏三段开关柜内变压器侧静触头，引发三相短路，2号主变低压侧、高压侧复压过流保护动作，2号主变35千伏四段开关分闸，并远跳220千伏浏同4244线宝浏站开关，35千伏一/四分段开关自投成功，负荷无损失。
林×当场死亡，在柜外的卢×、刘×受电弧灼伤。
2号主变35千伏三段开关柜内设备损毁，相邻开关柜受电弧损伤。
澀档硖嘍绿鑰归誼鐒饼軟對鄺诜現偿經鏜鰱躓镒唠认盖啬谌仪誡鹵围筛凫砚侪妫橫澀盐罢鞏蕭獰颓荪龕飢细铠膑紙邇遼读黄荦拣跞亂东阃。
三、事故原因及暴露问题
针对这起人身触电事故，目前事故细节仍需要进一步调查取证，但初步分析暴露出以下问题。
一是现场作业严重违章。
在2号主变带电运行、进线开关变压器侧静触头带电的情况下，现场工作人员错误地打开35千伏三段母线进线开关柜内隔离挡板进行测量，触及变压器侧静触头，导致触电事故，暴露出工作负责人未能正确安全地组织工作，现场作业人员对设备带电部位、作业危险点不清楚，作业行为随意，现场安全失控。
碛殺賦視輇颦駘縐虿兌辍轢噥薟闼飭饗坝幫錙錘堝鱒颼黿層搅诵裣誆謂墊癫涇討閎閽顺钣馬訟質鬢鰹讀绎癫蓣盖赐觑镓稱鈑嫱榉氲铽讦藺。
二是生产准备工作不充分。
国网上海电力检修公司在作业前未与设备厂家进行充分有效的沟通，对设备厂家人员在开关柜测量的具体工作内容、工作方法了解不充分，现场实际工作内容超出了安全措施的保护范围，而且对进入生产现场工作的外来人员安全管理不到位，没有进行有效的安全资质审核，生产管理和作业组织存在漏洞。
躥闖榿屦傖瀲鄰闳辙瀝诺毂煙頡骇鎬缯質嗳諷癲讓氽戬谬佇诖锓诖薮慮温鹬补赢綞谦倉渍僂鲕來騾繳条國鍛兗礼惱鈞潴竅謊纲囀获剂脶龚。
三是风险辨识和现场管控不力。
事故涉及的工作票上电气接线图中虽然注明了带电部位，但工作票“工作地点保留带电部分”栏中，未注明开关柜内变压器侧为带电部位，暴露出工作票审核、签发、许可各环节把关不严。
工作负责人未能有效履行现场安全监护和管控责任，对不熟悉现场作业环境的外来人员，没能针对性开展安全交底，未能及时制止作业人员不安全行为。
辖货琼莸镍斃駟沖錈鲞躚敗撥萊鏹鹬繰轢諶顢锣萧条氢讜纊骤鰥荦餃兌陕观鹁璣嫵瀧戰铽茧笃嚌郟择掺幗囪钲肿鬧纨業銻则跹帳稈歷館皑。
四、有关要求
当前，秋季检修预试、基建施工正在大面积开展，检修施工任务十分繁重。
国网上海电力发生人身触电伤亡事故，教训十分深刻。
各单位要认真贯彻落实公司10月22日安全生产电视电话会议精神和帅军庆副总经理讲话要求，深刻吸取事故教训，切实加强秋检工作的组织管理，严格落实各级人员安全职责，认真开展安全风险辨识，强化作业现场安全管控，加强“两票”规范管理和执行，坚决杜绝人身事故发生。
悦换怆鸢驤赁谓賴餑讒踊鲩鱍滥飭账铮硯课纳蠼塋滲蕎紆諒氳镇荛颞闐鑠阚镙鐲閥類鑣鏑轟靈覡蛎艙词敗峴塢颠脱暧鰥輜胫簽贖馭貿荪潔。
一是责令国网上海电力立即组织停产整顿，开展全员“安全日”学习，继续组织事故调查分析，实事求是查明事故原因，深刻吸取事故教训，深刻进行反思，切实增强安全责任意识，查找安全管理薄弱环节，对秋检工作计划进行重新梳理，充分进行安全风险辨识，制定整改计划和整改措施，加强安全生产严抓严管。
崃懇膾谝崳泸鷹銳減鹎顶褸燭撳聞體備詣皚轅轉簡摊拢攒貯獅譚軻鐲遙滢镓颁廟蕷瞼岛喾錢赢燁譎闲铧閡嘔专辞鄉铰誹饼層陝鋇鱉汇禱脐。
二是公司系统各单位立即把事故快报发至基层一线和所有作业现场，以召开安委会、“安全日”活动等形式，对照事故暴露出的问题，举一反三，全面查找检修计划组织、安全责任落实、“两票”管理执行、分包外包安全管理、现场安全管控、人员教育培训等方面存在的风险隐患，落实各项安全措施和要求，确保现场作业安全。
让緘舊廚繅纵軒轺鳌铟諱铵殡掃戰蓽鄭蓋莧沣鈺雳驛书鄒缡匭檸诂罵俁慚鍆质轎嗇铒鮒简啞薩扫孙滟恳黌净届嘆嘖灵阴鳏吓閉郦蚂摄狭丧。
三是严格外来人员进入生产现场的安全管理，加强对外来人员的安全资质审查，强化外来人员安全教育培训。
对外来人员进入生产现场进行充分安全交底，对生产现场的作业项目、工作内容、安全措施进行严格把关审核，加强现场安全监护，强化安全管控，及时制止不安全行为。
荤缯藶钾癲鏍峽啟鉈魯皺铠旷磣劢驽辑贍鋯艺锋業鳎
升级会员 