危重患者的病情观察.docx

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危重患者的病情观察

危重患者的病情观察

危重患者的病情观察

我们的工作场所------急诊ICU

重症监护病房（ICU）又称加强医疗病房，是利用先进的医疗设备对急危重症病人和大手术后的病人进行连续的病情观察，并根据病情变化随时进行相应的诊断、治疗及护理，是挽救病人生命的重要场所。

急诊ICU工作人员的组成护士阿姨

护士是监护病房中接触病人时间最长，次数最多的人。

扎实的医学知识和丰富的临床经验有助于我们更加全面、系统的去观察病人的病情变化，从体征到症状，从心理到生理，都要面面俱到，这样才能及时准确的给医生提供第一手的资料，使病人尽早得到最正确的诊断、治疗和护理。

同时有利于整体护理的实施和提高护理质量。

ICU病人的病情特点ICU病人的病情特点病情重病情复杂变化快

护士通过对病人的一般情况、生命体征、意识、尿量等的观察结合病人的病情病种，去提高护理工作的预见性，找准护理工作的方向和明确护理工作的倾向性，从而提高工作效率，保证护理工作质量。

病情观察的八个方面一般情况体温心率呼吸血压血氧饱和度意识生命体征尿液

病人的一般情况发育与体型饮食与营养姿势与步态体位一般情况面容与表情皮肤与粘膜

生命体征的监测生命体征是护理人员最常收集的、也是最基本最重要的资料，具有重要的临床意义。

通常我们是利用心电监护仪获得病人的基本信息，从而去了解和判断病人的一般情况。

报警即求救信号！

对于获得的信息我们要准确、清晰的表示在我们的护理记录单上。

体温的观察?

通常情况下我们是通过测量病人的腋温来掌握病人的体温情况。

正常范围低热中等热高热超高热36℃--37℃37.5℃—37.9℃38℃—38.9℃39℃—40.9℃?

41℃

体温的观察要点?

1、按时监测体温，了解病人的情况。

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2、体温每增高1℃，病人的心率加快10--13次/分，呼吸加快2--4次/分，基础代谢率增加8--13%。

所以通过心电监护，发现病人心率突然加快，呼吸急促，畏寒、发抖，除了按时测量体温外，我们需要及时的给病人加测体温，以了解病人的病情变化。

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3、老年病人、各类炎症患者，急性心肌梗死等病人，我们需要密切测量病人的体温以掌握其病情的发展方向。

脉搏的观察脉搏的正常范围60—100次/分。

通常情况下病人的心率和脉率一致，脉搏短绌的病人，脉率小于心率。

HR:

66次/分

异常脉搏窦性心动过速P-R间期＜0.06秒，分HRHR:

134次/分窦性心动过缓

提早的P波房早室早

二联律三联律

心房扑动心房颤动

心室扑动Ⅲ房室传导阻滞

心率、心律的观察要点?

1、加强对心衰、心肌梗死病人，心率、心电波形的观察。

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2、加强既往或一直存在各种心律失常病人的观察。

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3、心肺复苏术后病人生命体征的观察。

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4、加强对老年病人、心功能不全病人的观察。

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5、了解病人的基础心率、心律，以便及时发现异常情况。

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6、了解静脉及口服药物对病人心率及心律的影响，观察时做到心中有数（如利多卡因、胺碘酮、美托洛尔等）。

呼吸的观察?

正常成人呼吸：

16—20次/分。

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患者胸廓一起一伏为1次。

观察呼吸的节律、性质、声音、形式（胸式或腹式）、深浅、有无特殊气味，两侧呼吸运动是否对称等。

异常呼吸的观察呼吸急促大于24次/分频率异常呼吸过缓小于10次/分

潮式呼吸间歇样呼吸节律异常叹息样呼吸

呼吸困难的类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难

异常的呼吸气味?

糖尿病酮症酸中毒常伴烂苹果味?

尿毒症多伴有氨味?

肝性脑病伴有肝腥味?

有机磷中毒多伴有蒜味?

支气管扩张和肺脓肿常伴有恶臭味

呼吸观察的要点?

1、着重观察病人有无自感胸闷、呼吸费力、不能平卧、烦躁、发绀、鼻翼煽动、张口呼吸、点头呼吸等。

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2、加强对药物中毒患者，特别是大剂量有机磷药物患者呼吸频率和深度的观察，及时发现和处理可能出现的呼吸衰竭。

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3、加强对老年患者、严重肺部感染患者、心力衰竭等患者呼吸的观察，随时发现病情变化。

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4、加强对重症肌无力患者呼吸的观察。

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5、加强对机械通气患者痰液量、血样饱和度等的观察。

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6.加强对意识障碍患者呼吸的观察。

血压的观察?

血压的正常范围正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg。

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体位影响：

立位＞坐位＞卧位?

部位影响：

右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。

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测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。

缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高。

血压观察的要点?

1.应用升压药物（去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等），降压药物（硝酸甘油、硝普钠等）时密切测量病人的血压，掌握血压的变化趋势和波动范围，以便随时增减用药剂量。

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2.急性心肌梗死病人利用硝酸甘油扩张冠状动脉，改善心肌供血时密切注意血压变化，以免低血压的发生。

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3.急性呼吸衰竭病人，心衰病人等，气管插管后密切关注血压的变化，以便及时发现和处理低血压。

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4.休克病人的血压监测。

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5、怀疑夹层的病人要密切监测双上臂的血压。

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6.血液透析病人避免监测存在透析瘘的手臂。

血氧饱和度的观察血氧饱和度（SPO2）是血液中被氧结合的氧合血红蛋白（HbO2）的容量占全部可结合的血红蛋白（Hb）容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。

正常值为95100%。

意识的评估患者能够认识自己及周围环境，并能做出正常的反应。

意识的观察--瞳孔?

1、正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径2～5mm，对光反射灵敏。

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2、双侧瞳孔散大：

瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态等。

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3、双侧瞳孔缩小：

瞳孔直径<2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。

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4、一侧瞳孔散大：

见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。

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5、一侧瞳孔缩小：

见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。

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6、双侧瞳孔大小不等：

提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。

意识的观察--格拉斯哥评分正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。

轻度昏迷：

13分到14分。

中度昏迷：

9分到12分。

重度昏迷：

3分到8分。

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意识障碍的分类意识障碍昏迷浅昏迷中昏迷昏睡深昏迷嗜睡谵妄意识模糊

尿液的观察—尿量?

正常成人24小时尿量1000ml—2000ml,平均1500ml。

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多尿：

24小时尿量超过2500ml。

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少尿：

24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。

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无尿：

24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。

应及早进行透析治疗。

尿液的颜色?

血尿：

尿呈洗肉水色。

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血红蛋白尿：

尿呈浓茶色、酱油色。

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胆红素尿：

尿呈黄褐色。

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乳糜尿：

尿呈乳白色。

尿液的性质?

是否有沉淀物，沉淀物的颜色，量等。

常见的排尿异常?

尿失禁：

外部引流，导尿术。

进行必要的膀胱训练，防止感染。

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尿潴留：

诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿。

病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理工作中最薄弱和欠缺的环节，作为一名监护室护士，我们应该孜孜不倦，继续努力，在工作中积累经验，让经验帮助工作，努力把病情观察这项工作做得到位、精细！